NIHSS量表评估方法及应用指导

NIHSS量表评估方法及应用指导引言：卒中评估的“金标准”工具急性缺血性卒中是全球致残率最高的疾病之一，神经功能缺损程度的精准评估是诊疗决策的核心依据。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）作为标准化评估工具，凭借其客观性、可重复性及临床关联性，成为卒中急诊溶栓、血管内治疗筛选及预后判断的关键标尺。掌握NIHSS的评估方法与应用逻辑，对神经科、急诊科及康复科医护人员而言，是提升卒中管理质量的核心技能。量表核心构成：15项维度的神经功能映射NIHSS涵盖意识水平、眼球运动、视野、面瘫、肢体运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、单侧空间忽视10大功能域，共15个评估项目（部分项目含双侧评估），总分范围0~42分，分数越高提示神经功能缺损越严重。各项目评分权重与临床意义如下：意识相关（项目1a~1c）：评估觉醒状态、定向力及指令遵从性，反映大脑皮层及网状激活系统功能，评分0~3分（意识水平）+0~2分（提问/指令）。眼球运动（项目2）：观察凝视方向与运动范围，定位脑干或大脑半球病变，评分0~2分。视野（项目3）：筛查同向偏盲等视觉通路损伤，评分0~2分。面瘫（项目4）：区分中枢性（脑梗死）与周围性（面神经炎）面瘫，评分0~2分。肢体运动（项目5~6）：双侧上肢、下肢的肌力与运动控制，评分0~4分/侧（共8分），是反映运动功能的核心维度。共济失调（项目7）：评估小脑或本体感觉通路，仅针对无力肢体的对侧（肌力≥4级时），评分0~2分。感觉（项目8）：痛觉或触觉的双侧对比，评分0~2分。语言（项目9）：表达、理解、复述的综合评估，评分0~3分。构音障碍（项目10）：发音器官运动功能，评分0~2分。单侧空间忽视（项目11）：认知层面的空间感知障碍，评分0~2分。评估方法详解：从操作细节到临床判断1.意识水平（项目1a~1c）1a：意识状态：观察患者是否自发睁眼、对语音/疼痛刺激的反应，区分清醒、嗜睡（唤醒后维持清醒）、昏睡（需强刺激唤醒）、昏迷（无反应）。1b：提问：问“您叫什么名字？今天几号？”，判断定向力（需准确回答，模糊或错误记1分，无法回答记2分）。1c：指令：让患者“闭眼、抬手（过肩）”，观察是否遵从（部分完成记1分，无法完成记2分）。*注意*：昏迷患者需用压眶、针刺等疼痛刺激，观察肢体回缩（提示觉醒），避免误判为“无反应”。2.凝视（项目2）让患者随视标（手指或笔）做水平、垂直运动，观察眼球位置：0分：双眼运动对称，无凝视麻痹；1分：单侧眼球运动受限（如向一侧偏斜，追随视标时滞后）；2分：双眼固定偏向一侧（完全凝视麻痹）。*鉴别*：卒中相关凝视多为水平性，与大脑半球（如右侧半球病变致左眼凝视）或脑干（如脑桥病变致双眼向病灶侧凝视）病变相关，需排除眼肌麻痹（如外伤、重症肌无力）。3.视野（项目3）用手指在患者眼前“左上、右上、左下、右下”四个象限晃动，或让患者数手指，判断是否有视野缺损：0分：双侧视野正常；1分：单侧或象限盲（如右侧同向偏盲，患者无法看到左侧来的手指）；2分：全盲或双侧偏盲。*技巧*：失语或认知障碍患者，观察其视线追随或躲避反应（如刺激患侧视野时无眨眼）；单眼失明者需注明，仅评估对侧视野。4.面瘫（项目4）让患者“露齿、闭眼、抬眉”，对比双侧运动：0分：双侧对称；1分：轻度不对称（如闭眼时患侧裂隙稍大）；2分：明显不对称（如露齿时患侧口角无运动，闭眼完全不能）。*临床意义*：中枢性面瘫（脑梗死）多表现为眼裂以下肌肉受累（闭眼正常，口角下垂），周围性面瘫（面神经炎）则全脸受累，需结合其他体征（如肢体瘫痪）定位责任病灶。5.上肢运动（项目5a~5b）让患者平举上肢（90°或45°，根据肌力调整），维持10秒：0分：无下落；1分：轻微下落（未低于水平位）；2分：明显下落（低于水平位，未完全坠落）；3分：仅能抗重力（抬起后立即下落）；4分：无主动运动（需疼痛刺激观察反应）。*注意*：两侧对比，排除关节畸形；昏迷患者用捏肩、掐臂刺激，观察肢体屈曲/伸展（如上肢屈曲为“去皮层强直”，伸展为“去脑强直”，需记录反应类型）。6.下肢运动（项目6a~6b）让患者抬腿（30°），维持5秒：0分：无下落；1分：轻微下落；2分：明显下落（未触及床面）；3分：仅能抗重力（抬起后立即下落）；4分：无主动运动（疼痛刺激观察反应）。*技巧*：偏瘫患者常伴下肢伸肌痉挛（如划圈步态），评估时关注主动运动幅度，而非痉挛导致的被动运动。7.共济失调（项目7）仅评估肌力≥4级的肢体（若单侧瘫，评估对侧；双侧瘫，评估双侧）：让患者做“指鼻（睁眼→闭眼）、跟膝胫”动作，观察震颤、辨距不良；0分：无共济失调；1分：单侧异常；2分：双侧异常（或无法完成动作）。*排除*：若肌力≤3级，共济失调可能由无力导致（假性共济失调），此项目记0分。8.感觉（项目8）用大头针轻刺（或棉签轻触）面部、上肢、下肢，对比双侧痛觉：0分：双侧正常；1分：单侧减退（患者诉疼痛较轻或无躲避）；2分：单侧消失（无任何反应）。*替代方法*：昏迷患者通过疼痛刺激后的肢体回缩判断（如针刺下肢，患侧无回缩记2分），但需与原始反射（如脊髓休克期的无反应）区分。9.语言（项目9）评估表达（命名“钢笔、手表”）、理解（指令“闭眼、抬手”）、复述（“狗在天上飞”）：0分：正常；1分：轻微障碍（如命名错误但能描述功能）；2分：严重障碍（仅能说单词或无意义音节）；3分：完全失语（无语言输出或仅刻板发音）。*应对*：失语患者用非语言指令（如“闭眼”）判断理解，命名可用实物（避免图片的文化差异）。10.构音障碍（项目10）让患者读“无柳和绿”或简单句子，观察发音清晰度：0分：正常；1分：轻微含糊（如“无”读成“五”）；2分：严重含糊（无法听懂）。*鉴别*：构音障碍（发音器官运动障碍，语言内容正常）与失语（语言中枢病变，内容异常）需区分，如患者能理解指令但发音不清，为构音障碍。11.单侧空间忽视（项目11）检查双侧同时刺激的反应：拍双侧肩膀，问“哪侧被拍了？”；或数双侧手指，观察是否忽略一侧；0分：无忽视；1分：单侧忽视（如仅回答“右侧”，忽略左侧）；2分：严重忽视（穿衣、扣纽扣时忽略患侧，或仅关注一侧空间）。*鉴别*：与同向偏盲（视觉障碍，患者会主动转头寻找患侧刺激）不同，忽视患者无视线转移，属于认知障碍。临床应用场景：从急诊决策到预后管理1.急诊溶栓/取栓筛选静脉溶栓（rt-PA）：发病4.5小时内，NIHSS评分≤25分（结合年龄、血糖等）提示可能受益；评分过低（如≤3分）出血风险相对升高，需权衡。机械取栓：大血管闭塞患者（如颈内动脉、大脑中动脉M1段），NIHSS评分≥6分（尤其是10~20分）提示血管内治疗获益显著，快速评估可缩短Door-to-Needle时间（理想≤60分钟）。2.住院病情监测治疗后24小时、72小时、1周重复评估，观察神经功能动态变化：溶栓后评分下降≥4分，提示再灌注成功；评分持续升高，需警惕恶性大脑中动脉梗死、出血转化或进展性卒中，及时调整治疗（如去骨瓣减压）。3.预后判断结合年龄、基础疾病及影像学，NIHSS评分可预测远期功能（如改良Rankin量表[mRS]）：评分≤4分：90%患者mRS≤2（生活自理）；评分≥15分：80%患者mRS≥4（重度残疾或死亡）。高分患者（≥21分）需早期干预并发症（如肺炎、深静脉血栓），优化康复方案。应用注意事项：精准评估的“避坑指南”1.评估时机与动态观察发病后尽早评估（急诊室、入院时），但需注意卒中进展：如大血管闭塞患者，24小时内评分可能从10分骤升至20分（脑水肿加重）。溶栓/取栓后24小时内重复评估，观察再灌注损伤或出血转化。2.评估者资质与一致性需接受NIHSS标准化培训（如参加官方认证课程），通过一致性检验（Kappa值≥0.8），多人评估时需校准（如用同一案例交叉评分）。避免“经验性评分”，严格遵循操作流程（如上肢平举必须维持10秒，下落即扣分）。3.患者因素的应对意识障碍：用疼痛刺激观察反应，记录“压眶后左侧肢体屈曲，右侧无反应”，避免笼统记为“昏迷”。失语/认知障碍：用非语言指令（如“闭眼”）评估理解，用实物命名（如钢笔）替代图片，减少文化偏差。儿童/不配合患者：耐心引导，重复检查（如“和我一起做，闭眼→睁眼”），必要时请家属协助安抚。4.环境与器械准备安静、光线充足的环境，避免家属干扰；准备大头针、视标（手指或笔）、记录表。昏迷患者需备压舌板（检查吞咽反射）、棉签（感觉评估），确保刺激强度一致（如针刺深度、力度）。常见问题与解决策略1.评分差异：“部分完成”如何界定？以上肢平举为例：患者维持8秒后下落，记1分（轻微下落）；若仅维持3秒，记2分（明显下落）。需通过案例讨论明确标准，如“10秒内下落但未低于水平位”为1分，“低于水平位”为2分。2.难以评估的项目：气管插管患者的构音障碍？气管插管患者无法发声，构音障碍项目记0分，但需在备注中说明“气管插管，无法评估发音”，避免误判为“正常”。3.动态评估的遗漏：进展性卒中如何识别？单次评估可能遗漏病情变化，需在24小时内重复评估，尤其是溶栓/取栓后。若患者诉“肢体更麻了”或家属发现“嘴歪更明显”，立即复查NIHSS，结合头颅CT排除出血。总结：规范评估，赋能卒中全程管理NIHS