流产临床诊疗指南与注意事项

流产临床诊疗指南与注意事项流产是妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止的妊娠状态，其中自然流产发生率约占全部妊娠的10%~15%，且多数为早期流产。规范的临床诊疗与细致的全程管理，对改善患者预后、减少并发症及指导后续妊娠具有关键意义。本文结合临床实践与循证医学证据，梳理流产诊疗的核心要点与关键注意事项。一、流产的临床诊断要点准确诊断是制定合理诊疗方案的前提，需结合病史、体格检查及辅助检查综合判断。1.病史采集重点关注：停经时间、阴道流血特点（量、颜色、有无血块或组织物排出）、腹痛性质（隐痛、胀痛、绞痛或撕裂样痛）；既往孕产史（尤其是不良妊娠史）、手术史（如宫腔操作史、子宫肌瘤剔除史）；伴随症状（如发热、肛门坠胀感）及高危因素（甲状腺疾病、糖尿病、自身免疫性疾病或接触致畸/毒性物质史）。2.体格检查生命体征：评估血压、心率、体温，警惕失血性休克（如阴道流血多、心率快、血压低）或感染（如发热、下腹痛伴压痛）。妇科检查：消毒后轻柔操作，观察宫颈口是否扩张、有无妊娠组织物堵塞；子宫大小与停经周数是否相符；双侧附件有无压痛、包块（需与异位妊娠鉴别）。*注意：妊娠早期阴道流血患者，若怀疑异位妊娠，应避免过度刺激宫颈/子宫，防止输卵管妊娠破裂。*3.辅助检查超声检查：首选经阴道超声（早孕期更清晰），明确妊娠部位（宫内/宫外）、孕囊大小、胎芽/胎心情况、宫腔内有无积血或残留组织。若超声提示“宫腔内无回声区”但未见卵黄囊/胎芽，需结合血HCG动态变化判断妊娠结局。血清学检查：HCG：正常妊娠早期HCG每48小时倍增，若倍增不良或下降，提示胚胎发育异常或异位妊娠；孕酮：孕酮水平低（如<5ng/ml）常提示胚胎发育不良，但单独孕酮值不能作为流产的诊断依据，需结合超声与HCG；血常规、凝血功能：评估贫血程度及凝血状态，尤其是稽留流产患者，需警惕DIC（弥散性血管内凝血）风险；甲状腺功能、血糖：筛查内分泌相关病因（如甲减、糖尿病）。二、不同类型流产的诊疗指南自然流产根据发展阶段与病理特征分为不同类型，诊疗策略需个体化。1.先兆流产（threatenedabortion）临床表现：停经后少量阴道流血，伴轻微下腹痛或腰背痛，宫颈口未开，子宫大小与停经周数相符。处理原则：一般处理：卧床休息，避免性生活及剧烈活动；心理疏导，减轻焦虑。药物治疗：孕激素：对有黄体功能不全证据（如孕酮低、既往流产史）者，可予口服地屈孕酮（10~20mg/d）或肌注黄体酮（20~40mg/d），至症状消失、超声见胎心后逐渐减量；甲状腺素：合并临床甲减（TSH>10mIU/L）者，补充左甲状腺素（L-T4），目标TSH<2.5mIU/L（早孕期）；不推荐常规使用宫缩抑制剂（如硫酸镁、利托君），仅在腹痛明显、宫缩频繁时短期使用。随访监测：每1~2周复查超声及HCG，观察胚胎发育情况。若出血增多、腹痛加重或超声提示胚胎停育，需及时调整方案。2.难免流产（inevitableabortion）临床表现：阴道流血量增多，腹痛加剧，宫颈口已扩张（可见羊膜囊或妊娠组织物），子宫大小与停经周数相符或略小。处理原则：尽快终止妊娠，避免大出血或感染。手术治疗：孕10周内可行负压吸引术，孕10~14周行钳刮术（术前需用药物软化宫颈，如米索前列醇）；药物治疗：对孕周小、出血少且无感染征象者，可尝试米非司酮（50mgbid×3d）+米索前列醇（600μg顿服）促进妊娠物排出，服药后密切观察出血及组织物排出情况，必要时清宫。临床表现：部分妊娠物排出宫腔，部分残留，阴道流血持续不止，甚至休克，宫颈口扩张，可见残留组织堵塞。处理原则：紧急处理：出血多者立即清宫，同时补液、输血纠正休克；择期处理：出血少、病情稳定者，可先予抗生素预防感染（如头孢类+甲硝唑），24~48小时后清宫；或尝试药物（米非司酮+米索前列醇）促进残留组织排出，服药后复查超声，残留未排出则清宫。临床表现：妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛消失，宫颈口关闭，子宫大小接近正常。处理原则：超声确认宫腔内无残留、无感染征象者，无需特殊处理，予益母草等促宫缩药物，观察阴道流血情况；若出血时间长（>7天）或伴腹痛、发热，需复查超声，排除残留或感染。5.稽留流产（missedabortion）临床表现：胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔未自然排出，早孕反应消失，子宫不再增大反而缩小，胎心消失。处理原则：预处理：完善凝血功能（血小板、纤维蛋白原、D-二聚体），若凝血异常（如纤维蛋白原<1.5g/L），予肝素、新鲜冰冻血浆等纠正后再行手术；终止妊娠方式：孕≤12周：负压吸引术（术前予米索前列醇软化宫颈，减少子宫损伤）；孕12~28周：米非司酮+米索前列醇引产，或羊膜腔内注射依沙吖啶；术后监测：密切观察出血及凝血功能，预防DIC。6.复发性流产（recurrentspontaneousabortion,RSA）定义：连续发生≥2次自然流产（部分指南定义为≥3次）。处理原则：病因筛查：染色体检查：夫妇双方外周血染色体核型分析，排除染色体平衡易位、倒位等；内分泌检查：甲状腺功能、性激素（LH/FSH、E2、P、T）、血糖/胰岛素；免疫检查：抗磷脂抗体（aPL）、抗核抗体（ANA）、封闭抗体、NK细胞活性；解剖检查：子宫输卵管造影（HSG）、宫腔镜、三维超声，排除子宫畸形、宫腔粘连、黏膜下肌瘤；血栓前状态：同型半胱氨酸、蛋白C/S、抗凝血酶Ⅲ；针对性治疗：染色体异常：遗传咨询，必要时行PGT（胚胎植入前遗传学检测）；内分泌异常：甲减予L-T4，糖尿病予胰岛素控制血糖，多囊卵巢综合征（PCOS）予二甲双胍+促排卵；免疫因素：抗磷脂综合征予低分子肝素+阿司匹林，同种免疫异常予淋巴细胞主动免疫或静脉用免疫球蛋白；解剖异常：宫腔镜下粘连分离、肌瘤剔除或子宫矫形术；孕期管理：确诊妊娠后尽早干预，如低分子肝素、阿司匹林、孕激素等，密切监测HCG、超声及免疫指标。三、诊疗与管理中的核心注意事项流产诊疗需兼顾“精准处理”与“安全防护”，以下注意事项贯穿全程。1.鉴别诊断的关键细节异位妊娠：与先兆流产临床表现相似，但超声提示“宫腔内未见孕囊，附件区见包块”，HCG倍增不良（48小时增长<66%），需高度警惕。对可疑患者，动态监测超声+HCG，必要时行腹腔镜探查；葡萄胎：停经后阴道流血，伴严重妊娠反应，子宫大于停经周数，超声见“落雪征”或“蜂窝征”，HCG异常升高，需及时清宫并送病理；宫颈病变：如宫颈息肉、宫颈癌，可表现为接触性出血，妇科检查可见宫颈赘生物或溃疡，需行宫颈细胞学（TCT）+HPV检测。2.手术操作的安全规范术前评估：严格掌握手术指征，排除禁忌证（如急性生殖道感染、严重心肺疾病）；对稽留流产、瘢痕子宫患者，充分评估子宫损伤风险；术中操作：负压吸引术时，负压不宜过高（一般<600mmHg），避免反复吸刮宫腔导致子宫内膜损伤或宫腔粘连；钳刮术需充分软化宫颈（如米索前列醇阴道给药3~4小时后手术），防止宫颈裂伤；术后观察：术后留观1~2小时，观察阴道流血、腹痛及生命体征，确认无活动性出血、子宫收缩良好后方可离院。3.药物流产的规范应用适应证与禁忌证：适用于孕≤49天、超声确诊宫内孕、自愿选择药物流产且无米非司酮/米索前列醇禁忌者（如青光眼、哮喘、肝肾功能不全）；用药监测：米索前列醇需在医院服用，观察6小时，记录妊娠物排出时间、出血量；若6小时未排出，可追加米索前列醇（400μg舌下含服），仍未排出则转手术；并发症处理：出血多（>月经量2倍）或妊娠物残留，及时清宫；发热、腹痛伴阴道分泌物异味，考虑感染，予抗生素并引流。4.围术期感染的预防术前：排除生殖道急性炎症，必要时予抗生素预处理（如细菌性阴道炎予甲硝唑）；术中：严格无菌操作，避免宫腔与阴道交叉污染；术后：预防性使用抗生素（如头孢呋辛+甲硝唑，疗程3~5天），禁止盆浴、性生活2周，保持外阴清洁。5.患者健康教育与心理支持术后康复：建议休息2周，避免重体力劳动；加强营养，多摄入蛋白质、铁剂（如瘦肉、动物肝脏）预防贫血；观察阴道流血（一般7~10天干净，超过14天需复诊）；避孕指导：术后卵巢功能恢复快，建议避孕3~6个月（尤其是清宫术患者，让子宫内膜充分修复），避孕方法首选避孕套，或口服短效避孕药（排除禁忌后），不推荐紧急避孕药；心理疏导：流产后患者常出现焦虑、自责等情绪，尤其是复发性流产者，需耐心解释病因与后续干预方案，必要时转介心理科。四、预防与后续妊娠指导减少流产复发风险，需从“孕前干预”与“孕期管理”双管齐下。1.孕前预防措施高危因素管控：戒烟戒酒，避免接触放射线、有毒化学物质；积极治疗基础疾病（如甲状腺疾病、糖尿病、自身免疫病）；孕前检查：建议备孕夫妇行孕前优生检查，包括血常规、凝血功能、甲状腺功能、TORCH（优生四项）、精液分析（男方）等；遗传咨询：有复发性流产史或家族遗传病史者，孕前完善染色体检查，评估遗传风险。2.再次妊娠的管理孕前准备：病因明确者（如抗磷脂综合征、甲减），孕前3个月开始针对性治疗（如低分子肝素、L-T4），使指标达标后再妊娠；早孕期监测：确诊妊娠后尽早就诊，每周监测HCG、孕酮，每2周复查超声，观察胚胎发育；出现阴道流血、腹痛等症状时，及时予孕激素、止血等支持治疗；多学科协作：复发性流产患者可联合产科、