【耳鼻喉9版】咽科学 第九章 咽肿瘤

作者:刘世喜单位:四川大学华西医院第九章

咽肿瘤第一节

良性肿瘤咽部第二节

恶性肿瘤重点难点熟悉了解掌握鼻咽癌临床表现、诊断、治疗鼻咽纤维血管瘤的临床表现及诊断咽部其他肿瘤的主要临床表现良性肿瘤第一节耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）一、鼻咽血管纤维瘤常发生于10~25岁青年男性，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”病因不明

鼻咽血管纤维瘤（angiofibromaofnasopharynx）为鼻咽部最常见的良性肿瘤，此瘤由致密结缔组织、大量弹性纤维和血管组成耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）病理肿瘤起源于枕骨底部、蝶骨体及翼突内侧的骨膜。瘤体由胶原纤维及多核成纤维细胞组成网状基质，其间分布大量管壁薄且无收缩能力的血管，这种血管受损后极易出血。肿瘤常向邻近组织扩张生长，通过裂孔侵入鼻腔、鼻窦、眼眶、翼腭窝及颅内。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）临床表现

出血：多为阵发性鼻腔或口腔出血。鼻塞：肿瘤堵塞后鼻孔并侵入鼻腔时。其他：听力下降，视力下降，外鼻畸形，头痛及颅神经症状等。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）检查

前鼻镜：一侧或双侧有炎性改变，收缩下鼻甲后，鼻腔可见粉红色肿物。纤维鼻咽镜或鼻内窥镜检查：鼻咽部圆形或分叶状粉红色瘤体。触诊可触及肿块基底部，活动度小，中等硬度。

影像学：CT、MRI、DSA明确瘤体与周围组织的解剖关系以及血供。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）诊断

据其临床表现，年龄以及性别诊断不难。需要与后鼻孔出血性息肉、鼻咽部脊索瘤及鼻咽部恶性肿瘤鉴别。活检应谨慎。最终诊断有赖于术后病理切片。鼻咽纤维血管瘤MRI耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）治

疗手术治疗：目前主要采用鼻内窥镜下肿瘤切除，若瘤体范围较宽，还可采用硬腭进路或颊侧切开等手术方式。术前可行DSA及血管栓塞以减少术中出血。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）口咽部：常见的如乳头状瘤、纤维瘤、潴留囊肿、多形性腺瘤及血管瘤等。喉咽部：良性肿瘤少见，偶可见血管瘤、脂肪瘤、纤维瘤等。二、其他良性肿瘤耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）临床表现

早期症状可不明显临床症状通常和瘤体生长部位有关，异物感为最主要的表现，还可有吞咽、呼吸以及发声困难等耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）临床表现

咽部乳头状瘤咽部血管瘤耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）检

查

体格检查多能直接在局部发现病变纤维喉镜可帮助发现解剖位置较隐匿的病变CT和MRI有助于了解病变范围耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）治

疗

瘤体较小者可采用激光、电凝、冷冻等治疗方式，较大者可经口手术。若瘤体累及范围广，还可采用颈侧切开等进路。恶性肿瘤第二节耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma，NPC）是我国高发恶性肿瘤之一，男性发病率约为女性的2~3倍，40~50岁为高发年龄段。一、鼻咽癌耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）病因遗传因素病毒感染：EB病毒感染和本病有一定相关性环境因素：环境中的微量元素，如镍，亚硝胺类化合物等耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）病理

多发于咽隐窝及顶后壁。病灶可呈结节型、溃疡型及黏膜下浸润型。病理分型可为鳞状细胞癌、腺癌、泡状核细胞癌和未分化癌等。绝大多数为低分化鳞状细胞癌。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）临床表现

鼻部症状：早期出现回吸痰中带血或涕中带血，若瘤体较大，可引起鼻塞。耳部症状：因瘤体堵塞咽鼓管，可引起患侧分泌性中耳炎，表现为耳鸣、耳闷及听力下降等。颈部淋巴结肿大：以此为首发症状者占约60%，以颈深部上群常见，始为单侧，继之双侧。脑神经症状：瘤体通过破裂孔和颈内动脉管，引起第Ⅴ、Ⅵ对脑神经损害，继而累及第Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ对脑神经而出现偏头痛，面部麻木，复视，上睑下垂、视力下降等症状。直接侵犯咽旁间隙或因转移淋巴结压迫引起第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经受损而出现软腭瘫痪、进食呛咳、声嘶、伸舌偏斜等症状。

远处转移：晚期可转移至骨、肺、肝。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）检查间接鼻咽镜检查：鼻咽部可见黏膜粗糙不平，隆起，但早期常不典型。颈部触诊：可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结。内镜检查：较间接喉镜更直观，有利于发现病变。EB病毒血清检查：辅助指标。影像学检查：CT和MRI有利于了解肿瘤侵犯范围及周围组织破坏程度。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）诊断结合病史，尽早进行间接鼻咽镜或鼻内镜检查对黏膜可疑病变，行鼻咽部活检必要时可行EB病毒检测及影像学检查注意：首次活检阴性或黏膜外观正常并不能排除NPC耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）治疗因NPC绝大部分为低分化鳞癌，首选放疗。若放疗后仍有残灶或局部复发，可考虑手术切除残灶。肿瘤治疗为综合治疗，还可适当配合化疗、光辐射、中医中药及免疫治疗。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）扁桃体恶性肿瘤是口咽部常见的恶性肿瘤，病因尚不清楚。二、扁桃体恶性肿瘤耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）病

理扁桃体癌发生率较高（鳞状细胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌）肉瘤（淋巴肉瘤、网织细胞肉瘤、横纹肌肉瘤等）次之其他恶性肿瘤（恶性淋巴瘤、恶性血管内皮瘤、恶性黑色素瘤）较少见耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）临床表现早期为咽部不适、异物感，一侧咽痛，吞咽时明显。晚期咽痛加剧，引起同侧发射性耳痛，吞咽困难，讲话含糊不清，呼吸困难等。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）检

查查体可见一侧扁桃体明显肿大，表面溃烂，不光滑或呈结节状隆起，触之较硬，易出血，扁桃体与周围组织粘连。同侧下颌下可触及肿大淋巴结，质硬，不活动，无压痛。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）诊

断

成人若出现单侧扁桃体明显肿大，表面溃烂，质地较硬，不活动，伴有同侧下颌下淋巴结肿大需考虑肿瘤可能。若遇一侧扁桃体肿大、充血，表面光滑者，易误诊为急性扁桃体炎，需警惕，必要时活检送病理确诊。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）治

疗

根据病变范围及病理类型采用不同的治疗措施对放疗敏感的部分肉瘤、恶性淋巴瘤及未分化癌，可采用放疗，配合化疗及免疫治疗早期扁桃体癌可行扁桃体切除术，伴颈部淋巴结转移者，同时行颈淋巴结清扫术，术后辅以放疗及化疗耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）原发于喉咽（下咽）的恶性肿瘤相对少见，但近年呈上升趋势。根据发生部位，分为梨状窝癌、环状软骨后区癌（环后癌）及喉咽后壁癌，梨状窝癌较为多见。环后癌多见于女性，而梨状窝癌及喉咽后壁癌多见于男性，病因不明。三、喉咽恶性肿瘤耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）病

理95%为鳞状细胞癌，且大多数分化较差，极易发生颈部淋巴结转移。肉瘤、腺癌少见。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）临床表现

早期可为喉咽部异物感，吞咽哽噎感。随着瘤体增大，表面溃烂，可引起吞咽疼痛，并出现同侧放射性耳痛，伴进行性吞咽困难，流涎及痰中带血。当肿瘤累及喉腔，则出现声嘶、呼吸困难等。耳鼻咽喉头颈外科学（第9