医院违约协议书

医院违约协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]法定代表人：[姓名]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名/家属姓名]身份证号码：[具体号码]地址：[患者地址/家属地址]联系方式：[联系电话]鉴于甲方为乙方提供医疗服务，双方经友好协商，就医疗服务相关事宜达成如下协议：一、服务内容及要求1.医疗服务项目甲方为乙方提供[具体医疗服务项目，如疾病诊断、治疗方案制定、手术实施、住院护理等详细内容]。2.服务标准甲方应按照国家医疗卫生行业相关规范和标准，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。具体标准包括但不限于医疗技术操作规范、护理服务规范、医疗质量控制标准等，确保乙方在接受治疗过程中的安全和权益。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利根据乙方的病情和身体状况，合理制定并调整治疗方案。按照国家规定收取医疗费用。在紧急情况下，为保障乙方生命健康安全，采取必要的医疗措施。2.义务配备专业的医疗团队，包括医生、护士等，确保医疗服务的质量和水平。向乙方如实告知病情、治疗方案、医疗风险等相关信息，保障乙方知情权。妥善保管乙方的病历资料、医疗记录等信息，不得泄露乙方隐私。按照约定的治疗方案和服务标准，为乙方提供及时、有效的医疗服务。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自身病情、治疗方案、医疗风险等信息。对甲方的医疗服务质量进行监督，提出合理意见和建议。在接受医疗服务过程中，享有安全保障权。2.义务如实向甲方告知自身病史、过敏史等相关信息，配合甲方进行诊断和治疗。按照甲方要求支付医疗费用。遵守医院规章制度，配合医院的管理和安排。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用明细乙方本次医疗服务的总费用为人民币[具体金额]元，明细如下：检查费：[X]元，包括[各项检查项目及费用]治疗费：[X]元，涵盖[具体治疗项目及费用]药费：[X]元，包含[药品名称及费用]护理费：[X]元，依据[护理级别及费用标准]其他费用：[X]元，如[详细说明其他费用项目]2.支付方式乙方应在[具体支付时间节点]前，通过以下方式向甲方支付医疗费用：银行转账：乙方将款项汇至甲方指定银行账户[开户行名称、账号]。现金支付：乙方可前往甲方财务部门以现金形式支付。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照约定的服务标准为乙方提供医疗服务，导致乙方受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、残疾赔偿金（若造成残疾）、死亡赔偿金（若导致死亡）以及精神损害抚慰金等。具体赔偿金额根据乙方实际损失及相关法律法规确定。2.如甲方泄露乙方隐私，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应立即采取措施消除影响，并向乙方支付违约金人民币[具体金额]元。同时，甲方应赔偿乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于名誉损失、精神损害等。3.若甲方未按照约定的治疗方案进行治疗，擅自更改治疗措施，导致乙方病情加重或出现其他不良后果，甲方应承担全部赔偿责任，赔偿金额按照前款规定执行。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额[X%]的标准向甲方支付违约金。逾期超过[具体天数]日的，甲方有权暂停医疗服务，并要求乙方支付已产生的全部医疗费用及违约金。2.乙方若故意隐瞒自身病史、过敏史等重要信息，影响甲方的诊断和治疗，导致医疗事故或不良后果的，乙方应承担全部责任。甲方有权要求乙方支付已产生的医疗费用，并赔偿甲方因此遭受的损失，包括但不限于医疗纠纷处理费用、名誉损失等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方医疗服务结束且双方