医院签的协议书

医院签的协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]法定代表人：[院长姓名]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名/家属姓名]身份证号码：[具体号码]地址：[患者住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因[具体病情]需要在甲方医院接受治疗，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）医疗服务内容1.甲方将为乙方提供针对[具体病情]的诊断、治疗方案制定及实施服务。包括但不限于进行详细的身体检查，运用专业医疗设备进行检测，如[列举相关检测设备名称]，以准确判断病情；根据诊断结果，由甲方专业医疗团队为乙方制定个性化的治疗方案，涵盖药物治疗、手术治疗（如有）、物理治疗（如有）等具体治疗手段。2.手术治疗（如有）：甲方将按照医学规范和操作流程，由具备相应资质和经验的医生为乙方实施手术。手术名称为[具体手术名称]，手术目的是[阐述手术预期达到的治疗效果]。手术过程中，甲方将尽最大努力保障乙方的生命安全和手术效果，严格遵守无菌操作原则，采取必要的防范措施预防手术风险及并发症的发生。3.药物治疗：根据乙方病情，甲方将为乙方提供合理、有效的药物治疗。所使用药物均为经过国家药品监督管理部门批准的正规药品，药物名称包括[列举主要药物名称]，用药剂量、用药频率及用药疗程将根据乙方具体病情和身体状况由专业医生确定，并严格按照药品说明书及临床用药指南进行使用。物理治疗（如有）：若乙方病情需要进行物理治疗，甲方将采用[列举具体物理治疗方法，如针灸、推拿、理疗仪器治疗等]，由专业的物理治疗师按照规范操作流程为乙方实施治疗，以促进乙方身体恢复，缓解症状，增强身体机能。物理治疗的疗程为[具体疗程时长]，治疗期间将密切观察乙方身体反应，及时调整治疗方案。（二）医疗服务期限自本协议生效之日起，至乙方完成全部治疗疗程且病情稳定，经甲方评估确认达到出院标准或治疗终结之日止。预计治疗期限为[预计时长，可根据病情大致估算]，但实际治疗期限可能因乙方病情变化、治疗效果、配合程度等因素而有所不同。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方病情及身体状况，合理安排检查、治疗项目，并按照国家及地方相关医疗收费标准收取医疗费用。在医疗服务过程中，有权要求乙方及家属配合提供必要的信息和资料，如实告知乙方的病情、病史、过敏史等相关情况，以便准确诊断和治疗。对于乙方不配合治疗、违反医院规章制度或故意隐瞒重要信息导致治疗延误或出现不良后果的，甲方有权采取相应的措施，如拒绝继续提供部分非必要的医疗服务（但应保障乙方基本医疗需求），并要求乙方承担由此产生的责任。2.义务按照本协议约定及国家医疗卫生行业规范和标准，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。配备专业的医疗团队，包括医生、护士、医技人员等，确保医疗服务的专业性和连续性。在实施医疗服务前，向乙方或其家属充分说明病情、治疗方案、治疗风险、预后情况等信息，并取得乙方或其家属的书面同意。对于重大手术、特殊治疗等可能存在较高风险的医疗行为，应详细告知乙方或其家属风险内容、应对措施及替代治疗方案等，由乙方或其家属签署知情同意书。严格遵守医疗质量管理制度，对医疗服务过程进行全程监控和管理，确保医疗质量和安全。定期对乙方的治疗情况进行评估和总结，并根据病情变化及时调整治疗方案。妥善保管乙方的病历资料、检查报告、治疗记录等医疗档案，按照国家有关规定保存一定期限，以备查询和复诊使用。未经乙方书面同意，不得擅自泄露乙方的隐私信息。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、治疗风险、医疗费用等相关信息，有权要求甲方对不清楚的内容进行解释和说明。在接受医疗服务过程中，有权对甲方的医疗行为进行监督，如发现医生、护士存在违规操作或服务态度问题，有权向甲方提出意见和建议。对甲方提供的医疗服务不满意或认为甲方的医疗行为造成自身损害的，有权依法维护自己的权益，要求甲方承担相应责任。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方进行各项检查、治疗，按照医嘱按时服药、接受治疗和康复训练等。按照本协议约定及甲方要求，及时支付医疗费用。如因乙方原因逾期未支付医疗费用，应承担相应的违约责任，并按照甲方规定的方式和时间补缴费用。遵守甲方医院的规章制度，爱护医院的医疗设备和设施，不得故意损坏或干扰医院正常的医疗秩序。在住院期间，应听从医院安排及医护人员的指导，不得擅自离院，如需外出，应提前向甲方办理请假手续，并确保自身安全。尊重甲方的医疗团队，积极配合治疗，不得对医护人员进行辱骂、威胁等不当行为。如因乙方及其家属的原因导致医疗纠纷或影响治疗效果的，乙方应承担相应的责任。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细1.乙方本次治疗预计总费用为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。该费用包括挂号费、检查费、治疗费、药费、手术费（如有）、护理费、住院费等各项医疗服务费用。具体费用明细如下：挂号费：人民币[X]元检查费：[列举各项检查费用及金额，如血常规[X]元、CT检查[X]元等]治疗费：[详细列出各项治疗费用，如物理治疗每次[X]元，共[X]次，小计[X]元等]药费：[分别列出每种药物的费用及金额，如[药物名称1][X]元、[药物名称2][X]元等]手术费（如有）：人民币[X]元（如涉及手术，详细说明手术费用构成，包括手术耗材费、麻醉费等）护理费：人民币[X]元（根据护理级别及护理时长计算）住院费：人民币[X]元（按住院天数及收费标准计算，每天[X]元）2.随着治疗过程的推进，如因病情变化需要增加新的检查项目、调整治疗方案或使用新的药物等导致医疗费用增加的，甲方应及时告知乙方或其家属，并经乙方或其家属书面同意后实施。增加后的费用按照实际发生金额结算。（二）支付方式1.乙方应在签署本协议之日起[X]个工作日内，向甲方支付预付款人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。预付款用于支付乙方治疗初期的部分费用，如检查费、部分药费等。2.剩余医疗费用在治疗期间根据实际发生金额，由乙方或其家属按照甲方要求的方式及时支付。甲方应定期向乙方或其家属提供医疗费用明细清单，以便乙方核对和确认。3.若乙方选择通过医保报销部分医疗费用，乙方应积极配合甲方办理医保报销手续，按照医保部门的要求提供相关资料。医保报销后乙方应承担的自费部分费用，按照本协议约定及时支付给甲方。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定及国家医疗卫生行业规范和标准为乙方提供医疗服务，导致乙方人身损害或病情延误的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方因此遭受的医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）、精神损害抚慰金等全部损失。2.甲方违反保密义务，擅自泄露乙方隐私信息的，应向乙方支付违约金人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。如因甲方泄露隐私信息给乙方造成其他损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿金额根据实际损失情况确定。3.若甲方未妥善保管乙方的医疗档案，导致档案遗失或损坏，影响乙方复诊及后续治疗的，甲方应采取补救措施，如协助乙方重新建立医疗档案或提供必要的资料支持。如因档案问题给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.乙方未如实告知病情、病史、过敏史等相关信息，导致甲方误诊或治疗失误，乙方应承担全部责任。乙方应承担由此给甲方造成的损失，包括但不限于甲方为纠正误诊或失误而额外支出的检查费、治疗费、误工费等费用。同时，乙方应自行承担因误诊或治疗失误导致的自身病情加重或其他不良后果的责任。2.乙方未按照本协议约定及甲方要求及时支付医疗费用逾期超过[X]日的，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停对乙方的部分非必要医疗服务（但应保障乙方基本医疗需求）直至乙方支付全部费用及违约金。乙方除支付费用及违约金外，还应承担因欠费导致的一切后果，如影响治疗进程、医院采取进一步措施等责任。3.乙方违反甲方医院规章制度，擅自离院或故意损坏医院设备设施的，乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括设备设施的修复费用、因乙方离院导致的医疗资源浪费及可能产生的其他间接损失等。同时，甲方有权根据情节轻重对乙方采取相应的处理措施，如拒绝继续提供部分医疗服务等。4.乙方及其家属对医护人员进行辱骂、威胁等不当行为，影响医院正常医疗秩序的，乙方应向甲方及相关医护人员赔礼道歉。如因乙方行为给甲方或医护人员造成损失的，乙方应承担赔偿责任。甲方有权根据情节严重程度，决定是否继续为乙方提供医疗服务，由此产生的后果由乙方自行承担。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好