医院解除协议书

医院解除协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]法定代表人：[姓名]乙方：[患者姓名/家属姓名]身份证号码：[具体号码]地址：[患者或家属地址]联系方式：[联系电话]鉴于甲乙双方就[具体医疗服务事项]存在相关法律关系，现经双方友好协商，一致同意解除双方之间的相关协议，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，特签订本医院解除协议书（以下简称“本协议”），以明确双方权利义务，确保协议解除事宜合法、公正、有序进行。一、协议解除事由甲乙双方经协商一致，同意解除基于[具体医疗服务事项]所产生的相关协议关系。该具体医疗服务事项为：[详细描述医疗服务的具体内容，包括诊断、治疗过程、使用的药物或医疗器械等，例如患者因[疾病名称]于[入院日期]入住甲方医院，接受了[手术名称]手术，术后使用了[药物名称]进行治疗等]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定履行相关义务。对于乙方在医疗服务过程中所提供的信息，在法律允许的范围内，有权进行必要的留存和使用，以用于医疗质量评估、科研教学等合理目的，但应确保信息安全和保密。2.义务向乙方提供详细的医疗费用结算清单，明确各项费用的明细及计算依据，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、床位费等，确保费用计算准确无误。在协议解除后，按照国家相关规定和医疗行业规范，妥善处理与乙方医疗服务相关的病历资料、检查报告、影像资料等，为乙方提供必要的病历复印、封存等服务，并确保资料的完整性和真实性。对乙方在医疗服务过程中提出的合理疑问和诉求，及时给予解答和处理，积极配合乙方完成与医疗服务解除相关的各项手续。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定履行相关义务。对甲方提供的医疗费用结算清单进行核对，如有异议，有权要求甲方作出解释和说明，并提供相关费用的明细清单和计算依据。在协议解除后，有权要求甲方按照国家相关规定和医疗行业规范，提供病历复印、封存等服务。2.义务按照本协议约定，及时支付应向甲方支付的各项费用，包括但不限于尚未结清的医疗费用、违约金（如有）等。如实向甲方提供与医疗服务相关的个人信息、病情状况、既往病史等资料，确保信息的真实性和完整性，以便甲方准确了解医疗服务情况。在协议解除过程中，积极配合甲方完成各项手续，包括但不限于签署相关文件、提供必要的证明材料等。三、医疗费用结算及支付（一）费用结算1.经双方核对确认，截至本协议签订之日，乙方在甲方医院接受医疗服务所产生的总费用为人民币[X]元，其中已支付人民币[X]元，尚欠人民币[X]元。具体费用明细如下：挂号费：人民币[X]元检查费：人民币[X]元（具体检查项目及金额：[详细列出各项检查项目及对应的费用金额]）治疗费：人民币[X]元（具体治疗项目及金额：[详细列出各项治疗项目及对应的费用金额]）药费：人民币[X]元（具体药品名称及金额：[详细列出各项药品名称及对应的费用金额]）床位费：人民币[X]元（住院天数：[X]天，每天床位费标准：[X]元）其他费用：人民币[X]元（如有其他费用，详细说明费用项目及金额）2.上述费用结算以甲方提供的合法有效的收费凭证及相关医疗记录为依据。（二）费用支付1.乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将尚欠的医疗费用人民币[X]元支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]账户名称：[医院账户名称]银行账号：[具体账号]2.如乙方未能按照上述约定按时足额支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，并承担因此给甲方造成的一切损失，包括但不限于利息损失、诉讼费用、律师费用等。四、病历资料及相关事项处理（一）病历资料提供1.甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，按照国家相关规定和医疗行业规范，为乙方提供病历复印服务。乙方如需复印病历，应填写病历复印申请表，并提供有效身份证件。甲方应在收到申请表及身份证件后的[X]个工作日内完成病历复印，并加盖医院病历复印专用章后交予乙方。2.根据乙方需求，甲方可为乙方封存病历资料。封存病历资料时，双方应共同在场，对病历资料进行核对、密封，并在封口处加盖双方印章。封存病历资料一式两份，甲乙双方各执一份。（二）医疗纠纷及潜在风险处理1.对于在本协议签订之前已经发生或可能发生的医疗纠纷及潜在风险，双方同意按照以下方式处理：如因本协议签订之前甲方提供的医疗服务引发乙方提出医疗纠纷或潜在争议，乙方应在知晓或应当知晓相关情况之日起[X]个工作日内书面通知甲方。甲方应在收到通知后的[X]个工作日内，与乙方共同对相关医疗服务情况进行调查、核实，并根据调查结果协商解决方案。若双方就医疗纠纷或潜在争议无法协商一致，任何一方均有权依法通过合法途径解决，包括但不限于向卫生行政部门申请调解处理、向人民法院提起诉讼等。在纠纷解决过程中，双方应积极配合，提供必要的证据材料和信息。2.因医疗纠纷或潜在争议引发的一切法律责任和经济赔偿责任，如经司法机关或相关部门认定甲方存在过错的，甲方应按照法律规定承担相应的赔偿责任；如经认定甲方不存在过错的，乙方应自行承担相应的法律责任和经济损失，甲方不承担任何赔偿责任。但无论何种情况，双方均应积极采取措施避免损失的扩大。五、保密条款1.双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者个人信息等予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用对方的保密信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。如一方违反保密条款，应向对方支付违约金人民币[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，如未按时提供病历复印服务、未妥善处理医疗费用结算等，每逾期一日，应按照本协议涉及金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方返还已支付的费用（如有），同时承担因此给乙方造成的一切损失，包括但不限于交通费用、误工费用、精神损害赔偿等（如符合法律规定）。2.若乙方未按照本协议约定履行义务，如未按时支付医疗费用、未如实提供相关信息等，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付全部医疗费用及违约金，同时乙方应承担因此给甲方造成的一切损失，包括但不限于追款费用、诉讼费用、律师费用等。3.如一方违反保密条款，除按照保密条款约定承担违约责任外，还应承担因此给对方造成的全部损失，包括但不限于直接经济损失、间接经济损失、商业信誉损失等。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。八