肱骨内上髁炎封闭治疗个案护理

肱骨内上髁炎封闭治疗个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张XX，女性，52岁，家庭主妇，因“左肘部疼痛伴活动受限2个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者2个月前无明显诱因出现左肘部内侧疼痛，初期仅在拧毛巾、提重物时明显，休息后可缓解，自行外用“麝香壮骨膏”无效。1周前因家中大扫除频繁劳作后，疼痛加剧，屈肘、握拳时刺痛明显，夜间偶有痛醒，日常切菜、洗碗等家务难以完成，遂来院就诊，门诊以“左肱骨内上髁炎”收入院。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史。（二）入院评估症状评估：患者入院时左肘部内侧持续性隐痛，活动时呈刺痛感，夜间平卧时轻度缓解，翻身受压则加重。采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，得分为6分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。患者左肘部活动受限，屈肘时不敢用力，前臂旋转疼痛明显，无法完成拧瓶盖、拧毛巾动作，穿衣、梳头需家人协助。体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²（正常范围）。专科检查：左肱骨内上髁处压痛（+），局部轻微肿胀，皮温正常；屈腕试验（+）：患者坐位前臂置于桌面，手掌朝下，医生一手按压左肱骨内上髁，另一手被动屈曲腕关节，患者肘部疼痛加剧；肘关节活动度：主动屈肘130°（正常135°-150°），主动伸肘-5°（正常0°），被动屈肘140°，被动伸肘0°；前臂旋前70°（正常80°-90°），旋后65°（正常80°-90°）；握力：左侧25kg，右侧32kg（成年女性正常25-35kg，左侧处于下限）。辅助检查：（1）左肘关节X线正侧位片（202X年X月X日）：左肱骨内上髁形态正常，无骨质增生、骨折或脱位，肘关节间隙正常，关节面光滑，无骨质异常。（2）左肘部超声检查（202X年X月X日）：左肱骨内上髁附着处肌腱回声不均匀，见0.8cm×0.3cm局部低回声区，肌腱厚度0.3cm（正常0.2-0.25cm），局部血流信号轻度增多，无积液或囊肿，提示肌腱炎症改变。（3）血常规（202X年X月X日）：白细胞计数5.8×10⁹/L（4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（50%-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（100-300×10⁹/L），均正常。（4）凝血四项（202X年X月X日）：凝血酶原时间（PT）12.5s（11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（25-38s），凝血酶时间（TT）16s（12-18s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（2-4g/L），凝血功能正常。（5）空腹血糖（202X年X月X日）：5.3mmol/L（3.9-6.1mmol/L），无高血糖影响。（三）治疗方案选择结合患者病情，保守治疗效果不佳，决定采用封闭治疗。药物选用2%利多卡因注射液2ml（局部麻醉）+复方倍他米松注射液1ml（抗炎）混合液，于左肱骨内上髁压痛最明显处注射，术后按压、无菌敷料覆盖，指导康复锻炼及疼痛管理。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与左肱骨内上髁处肌腱炎症反应、封闭治疗后局部组织刺激有关患者入院VAS评分6分，活动时疼痛加剧，夜间痛醒，影响睡眠及活动。疼痛源于肌腱反复牵拉致慢性炎症急性加重，及封闭注射药物对局部组织的刺激。（二）躯体活动障碍：与左肘部疼痛、肌腱损伤导致肘关节屈伸及前臂旋转功能受限有关患者左肘关节主动屈肘130°、伸肘-5°，前臂旋前70°、旋后65°，左侧握力25kg，低于正常，无法独立完成日常动作，依赖他人协助，因疼痛不敢活动及肌腱损伤影响功能。（三）知识缺乏：与对肱骨内上髁炎的病因、封闭治疗相关知识及术后康复锻炼方法不了解有关患者对疾病名称陌生，不知疼痛原因，担忧封闭治疗安全性及效果，询问“打针后会不会留后遗症”，无法描述术后注意事项及康复方法。（四）有感染的风险：与封闭治疗时皮肤穿刺操作、局部皮肤完整性受损有关封闭治疗需皮肤穿刺，破坏皮肤屏障，若消毒不彻底、护理不当易致感染，表现为穿刺点红、肿、热、痛及渗液。患者为家庭主妇，皮肤暴露于外界环境多，感染风险增加。（五）焦虑：与担心封闭治疗效果、疼痛持续影响日常生活及预后有关患者疼痛持续2个月且加重1周，活动受限，担心治疗后疼痛不缓解，影响生活自理，入院时情绪紧张、频繁问病情，SAS（焦虑自评量表）评分55分（轻度焦虑，正常<50分）。三、护理计划与目标（一）护理总目标缓解患者左肘部疼痛，改善关节及前臂活动功能，提高疾病与治疗认知，预防感染等并发症，缓解焦虑，促进康复，恢复日常活动，降低复发风险。（二）具体护理计划与目标针对“急性疼痛”（1）目标：①治疗后48小时内VAS评分降至3分以下；②1周内活动时无明显疼痛，夜间睡眠不受影响；③掌握自我疼痛管理方法。（2）计划：①术前评估疼痛并记录VAS评分；②术后每6小时评估至评分<3分；③术后24小时内局部冷敷（15-20分钟/次，间隔2-3小时）；④避免诱发疼痛动作，调整姿势；⑤必要时遵医嘱用非甾体抗炎药，观察疗效与不良反应。针对“躯体活动障碍”（1）目标：①1周内左肘关节主动屈肘140°、伸肘0°，前臂旋前80°、旋后75°；②2周内左侧握力>30kg；③2周内能独立完成日常活动。（2）计划：①分阶段制定康复计划，从被动到主动活动；②术后1-3天指导手指屈伸、腕关节轻度被动活动（10-15分钟/次，3次/天）；③术后4-7天增加肘关节被动与主动屈伸训练（15分钟/次，3次/天）；④术后2周指导前臂旋前旋后及握力训练（15-20分钟/次，3次/天）；⑤每次锻炼后评估，调整计划。针对“知识缺乏”（1）目标：①入院24小时内复述疾病常见病因；②治疗前了解治疗目的、过程及注意事项；③出院前正确演示康复动作，复述预防措施。（2）计划：①口头讲解+图文手册普及疾病知识；②治疗前告知步骤与可能不适；③“讲解-示范-回示教”指导康复动作；④发放康复计划表；⑤解答患者疑问。针对“有感染的风险”（1）目标：①治疗后72小时内穿刺点无红、肿、热、痛及渗液；②1周内无发热及感染征象；③掌握穿刺点护理方法。（2）计划：①术前清洁皮肤，治疗前碘伏消毒3遍（范围≥10cm）；②术中协助无菌操作，术后按压5分钟并覆盖敷料；③告知术后24小时内穿刺点不沾水；④每天观察穿刺点，测体温4次；⑤出现异常及时报告处理。针对“焦虑”（1）目标：①治疗前24小时内SAS评分<50分；②主动沟通，配合护理；③出院前对预后有信心。（2）计划：①倾听顾虑并给予支持；②分享康复案例；③治疗中陪伴并分散注意力；④术后及时告知良好反应；⑤鼓励与家人沟通获支持。四、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院当天-治疗前1天）疼痛管理：入院当天VAS评分6分，指导患者取舒适体位（左肘垫软枕，屈肘90°），避免受压，热敷左肘部（40-45℃，20分钟/次，3次/天）。当晚VAS评分降至5分，睡眠改善。知识普及：用图文手册讲解疾病病因（反复屈腕、前臂旋前致肌腱炎症）、封闭治疗（药物直接抗炎止痛，注射时有轻微胀痛）。患者能正确复述病因与治疗目的。心理护理：倾听患者“担心治疗效果、影响家务”的顾虑，分享同类患者康复案例，介绍医生经验。当晚SAS评分降至48分，患者焦虑缓解。术前准备：协助完成术前检查，告知结果正常，指导术前皮肤清洁，提醒治疗当天注意事项。（二）封闭治疗当天护理（治疗前-后）治疗前：陪同患者到治疗室，协助取坐位（左肘屈90°置于台，掌心朝上），讲解流程，准备并核对药物。治疗中：消毒时握住患者手给予支持，注射时患者诉“胀”，立即安抚。密切观察面色，无异常。注射后按压5分钟，覆盖敷料，告知注意事项。治疗后：陪同返回病房，评估VAS评分3分，指导冷敷。2小时后观察穿刺点无异常，患者无不适。（三）治疗后康复期护理（治疗后1天-出院前）疼痛与感染监测：治疗后1-3天，VAS评分逐渐降至0分，穿刺点敷料干燥，无红肿，体温正常。治疗后3天拆除敷料，穿刺点结痂。康复锻炼指导：（1）术后1-3天：指导手指屈伸（握拳-伸指）及护士协助腕关节被动活动，患者动作正确，无不适。（2）术后4-7天：增加肘关节主动屈伸训练，患者屈肘恢复至140°，伸肘0°；前臂旋前80°，旋后75°。（3）术后8-14天：指导握力训练（握力球从5kg增至10kg），左侧握力恢复至31kg；前臂全范围旋前旋后，动作顺利。饮食与生活指导：指导进食高蛋白（鸡蛋、牛奶）、富含维生素（菠菜、苹果）食物，避免辛辣刺激。调整家务方式，避免过度用力。出院前：患者住院14天，恢复良好，给予出院指导（继续康复锻炼、预防复发、复查时间、用药指导），患者能复述相关内容，满意护理服务。（四）出院后随访护理（出院后1周、2周、1个月）1周随访：患者无疼痛，能做简单家务，握力球练至12kg，给予肯定。2周随访：能正常做饭、拧毛巾，左侧握力32kg，告知逐渐增加活动量。1个月随访：完全恢复正常，提醒注意姿势，预防复发。五、护理反思与改进（一）护理亮点与成效个性化疼痛管理：全程干预使VAS评分从6分降至0分，提高舒适度与配合度。分阶段康复锻炼：患者2周内关节功能与握力恢复正常，回归日常。全程心理护理：SAS评分降至正常，患者积极配合。严格感染预防：无感染征象，保障治疗安全。（二）护理不足与原因分析康复指导缺可视化工具：患者初期动作错误，因仅口头讲解示范，无图文或视频辅助，文化程度不高者理解难。出院随访方式单一：电话随访无法直观评