冠心病合并骨髓增生异常综合征个案护理

冠心病合并骨髓增生异常综合征个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，已婚，退休教师，因“反复胸痛3年，加重伴头晕、乏力1周”于2025年3月10日收入我院心血管内科。患者既往有“骨髓增生异常综合征（MDS-RAEB-1型）”病史2年，曾于2023年在外院行骨髓穿刺活检确诊，长期口服“沙利度胺片50mgqn”治疗，定期复查血常规提示中度贫血、血小板减少。否认高血压、糖尿病病史，有吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；少量饮酒史，无药物过敏史。家族中无类似疾病史。（二）现病史患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、气短，每次持续3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。2024年10月上述症状加重，发作频率增加至每周2-3次，遂至当地医院就诊，行冠状动脉造影提示“左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄80%，回旋支中段狭窄70%，右冠状动脉远段狭窄60%”，诊断为“冠心病不稳定型心绞痛”，予“阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷片75mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn、单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd”等药物治疗后症状稍缓解。1周前患者无明显诱因再次出现胸痛，程度较前加重，VAS评分达7分，持续时间延长至10-15分钟，休息后缓解不明显，伴头晕、乏力，活动后加重，偶有黑矇，无晕厥、咯血、呕血，为求进一步诊治来我院。门诊以“冠心病急性冠脉综合征？骨髓增生异常综合征”收入院。自发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，近1周体重减轻约2kg。（三）体格检查T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，SpO₂95%（自然空气下）。身高172cm，体重60kg，BMI20.2kg/m²。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神萎靡，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，睑结膜苍白，口唇无发绀，牙龈无出血。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢末梢温暖，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比35%，单核细胞百分比7%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白78g/L，红细胞压积23.5%，平均红细胞体积83.9fl，平均红细胞血红蛋白含量27.9pg，平均红细胞血红蛋白浓度332g/L，血小板计数45×10⁹/L。2.血生化（2025-03-10门诊）：总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸320μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.1mmol/L，肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.08ng/mL（参考值<0.04ng/mL）。3.凝血功能（2025-03-10住院）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。4.心电图（2025-03-10门诊）：窦性心律，心率85次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV。5.心脏超声（2025-03-11住院）：左心室舒张末期内径50mm，收缩末期内径35mm，左心室射血分数55%，室间隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔未见积液。6.骨髓穿刺活检（2025-03-12住院，外院2023年旧片会诊）：骨髓增生活跃，粒系占45%，红系占35%，粒红比1.29:1；粒系增生伴轻度核左移，部分细胞可见胞浆颗粒减少；红系增生，以中晚幼红为主，可见双核、多核红细胞，成熟红细胞大小不均；巨核系增生，可见单圆核、多圆核巨核细胞，血小板生成减少；骨髓小粒造血组织丰富，未见明显异常细胞浸润。结合临床及免疫分型，符合MDS-RAEB-1型诊断。7.冠状动脉CTA（2025-03-13住院）：左冠状动脉主干未见明显狭窄；前降支近段见混合斑块，管腔狭窄约85%，中段见钙化斑块，管腔狭窄约50%；回旋支中段见软斑块，管腔狭窄约75%；右冠状动脉远段见钙化斑块，管腔狭窄约65%。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸痛与冠状动脉狭窄导致心肌缺血缺氧有关依据：患者反复出现胸骨后压榨性疼痛，加重1周，VAS评分7分，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，冠状动脉CTA示前降支近段狭窄85%、回旋支中段狭窄75%、右冠状动脉远段狭窄65%。（二）活动无耐力与贫血、心肌缺血导致组织供氧不足有关依据：患者血红蛋白78g/L，存在中度贫血，伴头晕、乏力，活动后加重，偶有黑矇，精神萎靡，日常生活活动能力下降。（三）有出血的风险与骨髓增生异常综合征导致血小板减少有关依据：患者骨髓增生异常综合征病史2年，血小板计数45×10⁹/L，低于正常范围，存在血小板减少，有出血潜在风险。（四）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、慢性消耗有关依据：患者近1周食欲减退，体重减轻约2kg，BMI20.2kg/m²，接近营养不良标准，血红蛋白水平偏低。（五）焦虑与疾病预后不确定、担心治疗效果有关依据：患者为老年患者，同时患有两种慢性疾病，对疾病认知不足，担心病情进展及治疗效果，表现为精神状态差、睡眠欠佳。（六）知识缺乏：缺乏冠心病及骨髓增生异常综合征的疾病知识、治疗及自我护理知识依据：患者既往未系统学习过相关疾病知识，入院时对用药目的、饮食要求、活动注意事项等表述不清楚。三、护理计划与目标（一）短期目标（住院1-3天）1.患者胸痛症状缓解，VAS评分降至3分以下，心肌缺血得到改善。2.患者头晕、乏力症状减轻，活动耐力有所提高，能完成床旁轻微活动（如坐起、站立5-10分钟）。3.无出血倾向发生，皮肤黏膜无新发出血点、瘀斑，牙龈无出血。4.患者食欲略有改善，能摄入少量易消化食物，体重无进一步下降。5.患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。6.患者初步了解两种疾病的基本知识及常用药物的作用。（二）中期目标（住院4-7天）1.患者胸痛症状基本消失，心电图ST-T段异常改善，肌钙蛋白I恢复正常。2.患者活动耐力明显提高，能独立完成室内步行50-100米，无明显头晕、乏力。3.血小板计数稳定在40×10⁹/L以上，持续无出血表现。4.患者食欲恢复正常，每日进食量达到机体需要量，体重稳定。5.患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善。6.患者掌握疾病的治疗原则、饮食及活动注意事项。（三）长期目标（出院前及出院后1个月）1.患者胸痛症状无复发，冠状动脉病变稳定，无急性冠脉事件发生。2.患者活动耐力恢复至发病前水平，能完成日常活动及适当锻炼。3.患者出院后无出血并发症发生，定期监测血常规，血小板计数维持在安全范围。4.患者营养状况良好，血红蛋白水平较入院时有所提高，体重增加。5.患者情绪稳定，能积极面对疾病，配合长期治疗。6.患者及家属熟练掌握自我护理知识及应急处理措施，定期复诊。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理1.疼痛监测：密切观察患者胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况，每小时评估VAS评分并记录。监测心电图变化，每4小时复查1次心电图，必要时随时复查，观察ST-T段有无动态演变，及时发现心肌缺血加重或心肌梗死的迹象。监测心肌酶谱及肌钙蛋白I水平，入院后2小时、6小时、12小时、24小时各复查1次，直至指标恢复正常。2.休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。协助患者采取舒适体位，如半卧位或平卧位，避免左侧卧位，以减轻心脏负担。保持病室安静、整洁，避免噪音刺激，限制探视人员，保证患者充足休息。3.药物护理：遵医嘱给予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，每5分钟1次，连续3次后若疼痛未缓解，遵医嘱静脉泵入硝酸甘油注射液，初始剂量5μg/min，根据患者疼痛情况及血压调整剂量，每次增加5μg/min，最大剂量不超过20μg/min。用药期间密切监测血压，避免血压过低（收缩压<90mmHg）。同时给予阿司匹林肠溶片100mg嚼服（首次负荷剂量），之后改为100mgqd口服；氯吡格雷片300mg负荷剂量口服，之后改为75mgqd口服；阿托伐他汀钙片40mgqn口服。观察药物不良反应，如阿司匹林可能引起胃肠道不适、出血等，氯吡格雷可能引起皮疹、血小板减少等，及时发现并报告医生处理。4.氧疗：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持SpO₂在95%以上，改善心肌缺氧状况。定期监测血氧饱和度，根据结果调整氧流量。（二）活动无耐力的护理1.活动能力评估：入院后每日评估患者的活动耐力，采用6分钟步行试验进行评估，记录患者6分钟内步行的距离及活动后的症状（如头晕、乏力、胸痛、气短等）。根据评估结果制定个性化的活动计划，遵循循序渐进的原则。2.活动计划实施：急性期（住院1-3天）：协助患者进行床上活动，如翻身、四肢屈伸运动，每次10-15分钟，每日3-4次。半坐卧位休息，逐渐过渡到坐起、床边站立，每次5-10分钟，每日2-3次。中期（住院4-7天）：患者可在室内缓慢步行，初始每次20-30米，每日2-3次，逐渐增加至每次50-100米，每日3-4次。活动过程中密切观察患者的生命体征及症状变化，若出现心率>100次/分、呼吸>24次/分、胸痛、头晕、乏力加重等情况，立即停止活动，协助患者休息。3.贫血纠正：遵医嘱给予促红细胞生成素注射液3000U皮下注射，每周3次，同时补充铁剂（琥珀酸亚铁片0.2gtid口服）及维生素B12片500μgtid口服。定期复查血常规，观察血红蛋白水平变化，评估贫血纠正效果。当血红蛋白<60g/L时，遵医嘱输注浓缩红细胞悬液，每次2U，输注过程中密切观察有无输血反应，如发热、皮疹、溶血等。4.生活护理：协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、排便等，避免患者过度劳累。将常用物品（如水杯、呼叫器）放在患者伸手可及的地方，方便患者取用。（三）出血风险的护理1.出血监测：密切观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等，观察呕吐物、粪便颜色，判断有无消化道出血；观察尿液颜色，判断有无泌尿道出血；观察患者意识状态、瞳孔变化，判断有无颅内出血。每日监测血常规，重点关注血小板计数变化，当血小板计数<20×10⁹/L时，告知患者绝对卧床休息，避免剧烈活动。2.预防出血措施：保持患者皮肤清洁，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损出血。指导患者使用软毛牙刷刷牙，避免用力刷牙，防止牙龈出血；避免食用坚硬、粗糙的食物，如坚果、油炸食品等，防止口腔黏膜及消化道黏膜损伤。各项护理操作动作轻柔，如静脉穿刺时选择粗直血管，避免反复穿刺，拔针后按压穿刺点5-10分钟，直至出血停止。避免使用抗凝药物及抗血小板药物的联合使用，如确需使用，严格遵医嘱，并密切监测凝血功能及出血情况。3.出血应急处理：若患者出现少量皮肤黏膜出血，可局部压迫止血；若出现鼻出血，协助患者取坐位，头部略前倾，用手指按压鼻翼两侧5-10分钟，同时冷敷鼻部；若出现消化道出血（如呕血、黑便）或泌尿道出血（如肉眼血尿），立即通知医生，遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸注射液）、输血等治疗；若出现颅内出血迹象（如剧烈头痛、呕吐、意识障碍等），立即将患者平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，遵医嘱进行抢救。（四）营养失调的护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者的营养状况进行评估，包括饮食摄入情况、体重变化、胃肠道症状、身体活动能力等。监测患者的血常规、血生化指标（如白蛋白、前白蛋白），了解患者的营养状况。2.饮食指导：根据患者的病情及营养需求，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。每日热量摄入约25-30kcal/kg，蛋白质摄入约1.2-1.5g/kg。少食多餐，避免暴饮暴食，减轻胃肠道负担。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。对于食欲减退的患者，可给予开胃食物（如山楂、陈皮），或遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mgqd口服，促进食欲。3.营养支持：若患者经口进食不能满足营养需求，遵医嘱给予肠内营养支持，如通过鼻饲管输注肠内营养制剂（如瑞素、能全力），初始剂量500mL/d，逐渐增加至1000-1500mL/d，输注过程中注意观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不良反应。若肠内营养支持仍不能满足需求，遵医嘱给予肠外营养支持，通过静脉输注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等营养物质。4.体重监测：每日监测患者体重，记录体重变化情况，评估营养支持效果。每周测量2次腹围，了解患者的营养状况变化。（五）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者的焦虑程度进行评估，了解患者的心理状态。与患者进行沟通交流，倾听患者的内心感受，了解患者焦虑的原因。2.心理支持：向患者及家属详细介绍疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者对疾病有正确的认识，减轻患者的恐惧心理。鼓励患者表达自己的情绪，给予患者情感上的支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。邀请同病种康复较好的患者与患者交流经验，增强患者的治疗信心。3.环境营造：为患者创造舒适、安静、整洁的住院环境，保持病室温度、湿度适宜，光线柔和。鼓励家属多陪伴患者，给予患者家庭支持，让患者感受到温暖。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等，缓解患者的焦虑情绪。每日指导患者进行2-3次，每次10-15分钟。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体教学等方式，向患者及家属讲解冠心病及骨髓增生异常综合征的疾病知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后等。每周组织1次健康宣教讲座，邀请医生及护士进行授课，解答患者及家属的疑问。2.用药知识指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。告知患者阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物可能引起出血，如出现出血迹象应及时就医；硝酸甘油应避光保存，舌下含服时若出现头痛、头晕等不适，应及时告知医生。3.饮食知识指导：向患者及家属讲解饮食与疾病的关系，指导患者合理饮食，如低盐、低脂、低糖饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，避免食用辛辣、刺激性食物等。告知患者骨髓增生异常综合征患者应避免食用过硬、粗糙的食物，防止出血。4.活动知识指导：向患者及家属讲解活动与疾病的关系，指导患者根据自身情况制定活动计划，遵循循序渐进的原则，避免过度劳累。告知患者活动过程中如出现胸痛、头晕、乏力等症状，应立即停止活动，休息片刻，若症状不缓解，及时就医。5.自我监测与复诊指导：指导患者及家属学会自我监测生命体征（如体温、脉搏、血压、呼吸）、胸痛症状、出血迹象等，定期复查血常规、血生化、心电图、心脏超声等检查。告知患者出院后应遵医嘱定期复诊，一般每周复诊1次，病情稳定后可每2-4周复诊1次，如有不适及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划制定：针对患者同时患有冠心病和骨髓增生异常综合征的特点，制定了个性化的护理计划，将两种疾病的护理重点有机结合，既关注心肌缺血的改善，又重视出血风险的预防，确保了护理的全面性和针对性。2.多学科协作：在护理过程中，积极与医生、营养师、药师等多学科团队成员沟通协作，共同制定患者的治疗和护理方案。如与营养师共同制定饮食计划，与药师共同关注药物不良反应，提高了护理质量和治疗效果。3.细致的病情观察：密切监测患者的病情变化，包括胸痛症状、生命体征、血常规、凝血功能、心肌酶谱等指标，及时发现病情变化并报告医生处理，避免了严重并发症的发生。如患者在住院第3天出现血小板计数降至30×10⁹/L，及时通知医生，遵医嘱输注血小板悬液，防止了出血并发症的发生。4.全面的健康宣教：采用多种方式对患者及家属进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、用药知识、饮食知识、活动知识及自我监测与复诊指导等，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力，为患者出院后的长期治疗和护理奠定了基础。（二）护理不足1.疼痛管理的精准性有待提高：虽然患者胸痛症状得到缓解，但在硝酸