胰头癌血管侵犯的诊断和治疗2026

胰头癌血管侵犯的诊断和治疗2026胰头是胰腺癌的高发部位，但其解剖位置深在、时多数患者已处于晚期阶段。数据显示，约53%的患者已发生远处转移，25%的患者因肿瘤侵犯门静脉-肠系膜上静脉等重要血管，传统上被列为手术禁忌证，仅15%~20%的患者具备根治性切除的机会。但值得关注的犯并不精准，部分影像学提示肿瘤邻近血管笔者所在复旦大学附属华山医院胰腺外科中心至今已完成超500台联合手术是目前治愈胰腺癌的唯一有效方法。根据关系，美国国家综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南将胰腺癌分为可切除、交界可切除、局部进展期和合并远处转移4类，其中交界可切除和局部进展期代表主要血管(包括肠系膜上静脉、门静脉、肠系膜上动脉、肝动脉和腹因此肿瘤与血管的关系评估对确定最初的治疗方CT)是目前检查胰头癌是否血管侵犯的首选检查手段，主要肿瘤-血管的环向接触程度、接触长度以及血管管径变化等。血管受累程度通过肿瘤组织与血管的解剖学关系界定，依据和侵犯3种类型(图1)。接触指肿瘤与血管的接触范围<180°,通常不被视为血管侵犯；包绕定义为肿瘤与血管接触范围超过180°,该征象诊改变，常伴发腔内血栓形成等。Ahmed等发现使用圆周界面≥180°且轮廓畸形≥3级伴或不伴肿瘤接触长度>2cm的标准来预测血管侵犯具有较高的诊断性能。此外，一些特殊的形态学改变也暗示着动脉血管侵犯，胰头癌以侵犯门静脉及肠系膜上静脉最为多见，头癌浸润肠系膜上动脉或腹腔干时，通常被视为不可切除。CT对血管侵犯的评估存在一定的局限：一方面CT难以评估胰腺癌的血管微浸润，这通常是患者术后复发的主要原因；另一方面新辅助治疗后CT难以判断组磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)通常作为CT的补充，其中磁共振血管造影和MRI直方图在血管侵犯及侵犯程度的评估中具有组学的可切除性预测模型，该模型显示出与临床多学科团队相当的性能。近年来超声评估胰头癌血管受累的价值正在被体现。郝思介等对132例CT怀疑胰腺癌血管侵犯的患者行超声内镜(endoscopicultrasound,EUS)检查发现，在评估静脉侵犯方面，EUS效能优于CT,而评估肠系膜上动脉的侵犯能力则稍弱于CT。Yamada等将CT、EUS和超声内镜联合弹性成像(endoscopicultrasoundelastography,EUS-EG)对血管侵犯诊断与组织病理学诊断进行比较，结果显示EUS高血管侵犯的诊断性能，尤其适用于CT无法清楚评估血管侵犯的情况。此外，一项前瞻性多中心研究评估了化疗后血管受累的价值。结果发现，与CT相比，术中后多达1/3的局部进展期患者的可切除性状态。未来需要胰头癌术中超声评估血管受累的临床价值的前瞻性研究，以进一其无法反映肿瘤异质性、活性、侵袭性等生标准正逐渐由形态学转向生物学。2017年欧洲癌症研究和治疗组织专家小组指出，胰腺癌可切除性标准不应仅基于血管受累，因为手术技术(血管切除的可行性)和肿瘤学结果[预测R1切除和(或)隐匿性转移的风险]之间可能存在差异。MDAnderson系统在解剖基础上，引入了生物学指标(血清CA19-9水平>500U/ml)和患者状况指标[美国东部肿瘤协作组(EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG)评分≥2]定义交界可切除，已Anatomo-ClinicalDatabaseBACAP)联盟最近发布的BACAP评分通过综合解剖学因素(血管血栓形进一步完善了对胰腺癌可切除性的预测。从生物学估肿瘤属性即“是否应该切除”,进而为患者提供个性化的治疗方案，避二、胰头癌血管侵犯的外科治疗1.静脉侵犯的处理：胰头癌累及大血管曾被视为手术禁区，自1951年首次报道了联合门静脉-肠系膜上静脉切除的胰十二指肠切除术 (pancreaticoduodenectomy,PD)后，联合静脉切除的胰头癌根治术近年来在不断改善和应用。国际胰腺外科研究组(InternationalStudyGrouponPancreatic脉-门静脉轴受累并可重建的情况下可进行手术切除，并将静脉切除术分为4种类型：1型为可直接缝合的部分静脉切除术(静脉成形术);2型为2.动脉侵犯的处理：动脉切除术作为可能实现根治性切除的重要手段，由血管重建方式和移植物选择以及围术期和术后抗凝管理等尚未达成共识。切除预后不良，Mollberg等针对2011年前数据的荟萃分析纳入2609例患者，其中366例接受动脉切除术，2243例未行动脉切除术，结果显1年生存率(OR=0.49,P=0.002)和3年生存率(OR=0.39,P=0.02)均显著降低，RO切除率亦明显下降(OR=0.4对2011—2020年数据的汇总分析进一步证实了这一结论，动脉切除术组术后死亡率显著高于非动脉切除术组(5.3%比1.1%,P<0.001),中位生存期缩短近50%(21.9个月比45.7个月，P=0.008)。值得注意的是，在纳入579例动脉切除术患者的亚组分析中，两组并发症发生率(48%比39%,P=0.1)及死亡率(3.2%比1.5%,P=0.27)差异无统计学意义，提示在部分研究中动脉切除的安全性有所提周围的动脉可改善患者预后，因此不推荐常规使用。最新的REDISCOVER指南同样强调胰腺外科医师需要虑到动脉切除仍与较高的死亡风险显著相关，推广动脉切除。然而，部分大容量胰腺专科中提示疾病无进展、肿瘤标志物反应良好(如血清CA19-9恢复正常)且了118例行动脉切除术患者，术后并发症发生率为41.5%,死亡率仅5.1%,中位生存期13.7个月，表明该术式可在经验丰富的医疗中心安全实施。率为51%,死亡率降至2%,且RO切除率比直接切除的患者显著提升。胰头癌肝动脉侵犯可以选择血管切除与重建手术动脉可以直接吻合，如需要血管重建，常用自体动脉(如脾动脉、肠系膜下动脉、胃网膜右动脉)、自体静脉(如大隐静脉或肾静脉)、冻存血管或还可利用脾动脉转位手术单次动脉吻合恢复肝脏分患者因长期肿瘤侵犯堵塞肝动脉血管、导致肝脏供血的侧支循环代偿，腹腔干血管浸润通常发生在胰体尾部肿瘤，但腔干。一方面，需要判断是否存在正中弓状韧代偿；而胰十二指肠切除术中需要将这两条代偿肠系膜上动脉受累是导致部分局部进展期胰头癌患者不可切除的主要原少使用。而动脉鞘剥除可以在切除肿瘤的同时保留动脉，减少手术风险。Cai等的回顾性队列研究表明，与标准手术相比，行动脉鞘剥除术的局部进展期患者并发症发生率(40%比37%,P>0.05)和90d死亡率(8%Habib等建议在新辅助治疗后行影像学评估，如果CT表现为晕征(动脉外形正常无缩窄),可以行动脉鞘剥除术，如果表现为线样征(动脉外形有不规则缩窄),则无手术指征。动脉鞘剥除的关键在于在动脉外膜和外肿瘤已侵入动脉中膜平滑肌，此时应考虑动脉切作技术会显著增加术中和术后血管并发症的剖平面的同时要仔细地处理肿瘤侵犯动脉的分当胰头癌伴有门静脉梗阻和良好的侧支循环时，使用Kocher手法切除可系膜入路这一方式。该入路省略了Kocher手法，允许从非癌浸润侧进行解剖，并初步确定无癌切缘和可切除性。它使得结合Kocher手法具有更高的RO切除率(100%比87%,P=0.044)和更长的生存时间(P=0.008)。Hackert等于2010年提出钩突优先入路，甚至较动脉优先入路更为常见。对于胰头部肿瘤的治疗，相较常规入路，采用钩突优先入路有助于直接从肠系膜上动脉和肠系膜上静脉进行根治性切除，并可能提高完全切除率(96.2%比78.3%,P=0.021)。三、其他治疗方法1.术前新辅助或诱导治疗：目前新辅助治疗主要适用于具有高危因素的可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌和局部进展期患者，其目标在于降低肿瘤分期、减少微转移、提最新一项对1192例患者进行的大型回顾性研究表明，与前期直接门静脉肠系膜静脉切除术相比，新辅助治疗后实施手术的RO切除率(57%比47%,P=0.004)和5年生存率(29%比18%,P<0.001)有所提高，对分析显示，新辅助治疗后联合大动脉切除可以通过实现RO切除来延长交然而，新辅助治疗后实施手术仍面临一系列缩小肿瘤体积并减少血管侵犯，但治疗后难以纤维化改变。Ahmed等提出了一种肿瘤-血管界面标准在预测交界可切除患者新辅助治疗后血管侵犯方面表现出良好的诊断性能，帮助预测RO切除。但考虑到新辅助治疗后肿瘤周围组织的复助治疗完成后无疾病进展的患者应接受手术探的唯一决定因素。手术方法包括动脉周围活检取样和立即冷冻病理检查，解剖分离难度，特别是门静脉粘连侵犯和胰腺钩2.放疗：由于胰腺癌的放射抵抗性较高，且相邻的空腔器官量放射，因此，不能给予胰腺癌患者根治性的癌患者而言，放疗是一种局部的姑息治疗，其疗推荐根治术后常规行辅助放疗。对于交界可切在新辅助治疗中，放化疗可作为单独化疗的替代-007研究中，尽管放化疗显示出RO切除率的改善，但均未能显著提高中位总生存率。在Ⅱ期AllianceA021501研究中，相较8周期的mFOLFIRINOX化疗，7周期的mFOLFIRINOX化疗后加新辅助放疗导致较低的总生存率。提示在新辅助化疗的基础疗基础上增加放疗的负面影响。因此，关于放疗电穿孔(irreversibleelect