输血反应的识别与处理

输血反应的识别与处理第一章什么是输血反应?输血反应是指在输血过程中或输血后,受血者出现无法用原有疾病解释的新症状和体征。这些反应可能轻微,也可能危及生命,是临床输血工作中必须高度警惕的医疗风险。据统计,输血反应的发生率约为1%~10%,虽然大多数反应程度较轻,但严重者可导致患者死亡。因此,早期识别与及时正确处理是保障患者安全的关键所在。每一位参与输血工作的医护人员都应掌握输血反应的识别技能,建立完善的应急处理流程,最大限度降低输血风险,确保临床用血安全。关键数据发生率:1%~10%风险:严重者可致死输血反应的分类免疫性反应发热反应过敏反应急性溶血反应迟发性溶血反应移植物抗宿主病输血后紫癜非免疫性反应循环超负荷细菌污染引起的反应输血相关急性肺损伤(TRALI)大量输血并发症空气栓塞电解质紊乱输血反应:生命的警报第二章发热反应(FebrileNon-HemolyticTransfusionReaction)流行病学特点发热反应是最常见的输血反应之一,发生率为2%~10%。反复输血患者、多次妊娠妇女以及既往有输血反应史者风险较高。这是由于体内已产生针对白细胞或血小板抗原的抗体。临床表现体温升高≥1℃常伴寒战、头痛恶心、呕吐肌肉酸痛、乏力血压通常正常发生时间多发生于输血开始后1-2小时内,有时可在输血过程中出现,也可能在输血结束后数小时内发生。发生机制发热反应的处理轻度发热反应体温升高<38.5℃,患者一般状况良好时,可减慢输血速度至每分钟不超过2ml。给予退热药物,常用对乙酰氨基酚0.5-1g口服,密切观察患者症状变化。中重度发热反应体温≥38.5℃或伴明显寒战、头痛时,应立即停止输血,保持静脉通路通畅。给予异丙嗪25-50mg肌注或地塞米松5-10mg静脉注射,必要时物理降温。后续处理症状完全缓解后,根据患者情况和输血必要性决定是否继续输血。过敏反应(AllergicReaction)1轻度过敏反应发生率约3%,表现为局部或全身荨麻疹、皮肤瘙痒、红斑。多在输血开始后数分钟内出现,一般不伴循环或呼吸系统症状。2中度过敏反应除皮肤症状外,可出现面部潮红、眼睑水肿、鼻塞流涕、咳嗽等症状。患者可能感到胸闷、轻度呼吸困难,但生命体征相对稳定。3重度过敏反应表现为喉头水肿、支气管痉挛导致严重呼吸困难、哮鸣音。可进展为过敏性休克,出现血压下降、意识障碍,危及生命。高危人群过敏反应的处理01轻度过敏反应处理暂时减慢或停止输血,观察症状是否进展。给予抗组胺药物如苯海拉明25-50mg肌注或静脉注射。症状消失后可考虑继续输血。02中度过敏反应处理立即停止输血,保持静脉通路。给予苯海拉明联合地塞米松5-10mg静脉注射。监测呼吸和循环功能,必要时吸氧。03重度过敏反应处理立即停止输血,平卧位,保持气道通畅。肾上腺素0.3-0.5mg皮下或肌肉注射,必要时每5-15分钟重复。静脉快速滴注氢化可的松200-400mg或地塞米松10-20mg。04呼吸支持与抢救喉头水肿严重者行气管切开或气管插管,给予高流量氧气吸入。建立多条静脉通路,快速补液扩容,必要时使用升压药维持血压。监护室继续观察治疗。急性溶血反应(AcuteHemolyticTransfusionReaction)最严重的输血反应急性溶血反应是输血反应中最危险、死亡率最高的类型,多因ABO血型不合或输错血引起。一旦发生,如不及时处理可迅速导致患者死亡。典型临床表现寒战与高热:体温可达40℃以上腰背痛:突发剧烈疼痛呼吸困难:胸闷、气促酱油色尿:血红蛋白尿的特征表现休克:血压下降、意识障碍出血倾向:DIC导致全身出血急性溶血反应通常在输入少量(<50ml)不合血液后数分钟至1小时内即可发生。输血开始后的严密观察至关重要,任何异常都应立即停止输血。急性溶血反应的紧急处理1立即停止输血立刻停止输血,保留原输血器材和血袋送检。更换新的输液管,维持静脉通路通畅,避免再次输入不合血液。2维持循环与补液建立多条静脉通路,快速补液扩容。首选生理盐水或平衡盐溶液,输液速度根据血压和尿量调整,维持血压在正常范围。3碱化尿液静脉注射5%碳酸氢钠100-150ml,使尿液pH值达到7.5以上,防止游离血红蛋白在酸性尿液中形成结晶,减少肾小管损伤。4保护肾功能使用利尿剂如呋塞米20-40mg静推,必要时加大剂量或持续静脉滴注,维持尿量>100ml/h,促进血红蛋白排出。5抗休克治疗补液扩容的同时,可使用多巴胺等正性肌力药物。避免使用去甲肾上腺素等强烈收缩肾血管的升压药,以免加重肾损伤。6专科会诊与透析早期请肾内科会诊,监测肾功能指标。出现急性肾衰竭、尿量<30ml/h超过6小时、血钾>6.5mmol/L等情况时,及时行血液透析治疗。迟发性溶血反应(DelayedHemolyticTransfusionReaction)临床特点迟发性溶血反应发生在输血后1~4周,通常在输血后5-10天最常见。与急性溶血反应不同,其症状较轻微,甚至可能无明显临床症状,容易被忽略。主要表现体温轻度升高(37.5-38℃)黄疸进行性加重原有贫血改善后又加重血红蛋白下降网织红细胞增多发生机制由于受血者体内原有低滴度的不规则抗体,输血前交叉配血试验可能为阴性。输血后抗原刺激产生回忆反应,抗体滴度迅速升高,导致输入的红细胞被破坏。诊断要点直接抗人球蛋白试验(DAT)阳性是诊断的关键。同时可发现间接胆红素升高、血清游离血红蛋白增高、血浆结合珠蛋白降低等溶血指标。输血相关急性肺损伤(TRALI)输血相关急性肺损伤(Transfusion-RelatedAcuteLungInjury,TRALI)是一种严重的输血并发症,表现为非心源性肺水肿。其发生机制主要是供体血浆中的抗HLA抗体或抗粒细胞抗体与受体白细胞发生反应,导致肺毛细血管通透性增加,大量液体渗入肺间质和肺泡。临床表现(输血后6小时内)突发呼吸困难:进行性加重低氧血症:血氧饱和度<90%发热:体温常>38℃低血压或高血压双肺湿啰音胸部X线:双肺弥漫性浸润影诊断标准输血后6小时内出现急性呼吸窘迫,PaO2/FiO2<300mmHg,胸片示双侧肺浸润,无循环超负荷证据,排除其他急性肺损伤原因。鉴别要点需与TACO(循环超负荷)鉴别:TRALI无颈静脉怒张,对利尿剂反应不佳,BNP/NT-proBNP正常或轻度升高。TRALI的处理立即停止输血一旦怀疑TRALI,必须立即停止输血,保留血袋及输血器材送检,更换输液管继续维持静脉通路。氧疗与呼吸支持立即给予高浓度氧气吸入(储氧面罩,流量8-10L/min)。密切监测血氧饱和度,如SpO2<90%或呼吸窘迫加重,及时气管插管机械通气。维持循环稳定避免过度补液,以免加重肺水肿。根据血压情况适量补液,必要时使用血管活性药物维持血压。监测尿量,保持出入量平衡。对症支持治疗转入ICU监护治疗,持续心电、血压、血氧监测。TRALI一般48~96小时内可自行恢复,预后相对较好。避免使用利尿剂,注意与TACO鉴别。输血相关循环超负荷(TACO)高危人群输血相关循环超负荷(Transfusion-AssociatedCirculatoryOverload,TACO)多见于心功能不全、肾功能不全、老年患者、婴幼儿等循环代偿能力较差者。输血速度过快或输血量过大是主要诱因。临床表现呼吸困难:端坐呼吸肺水肿:双肺湿啰音、哮鸣音颈静脉怒张心动过速血压升高头痛、烦躁发绀、咳粉红色泡沫痰诊断要点输血中或输血后6小时内出现急性呼吸困难,伴BNP或NT-proBNP显著升高,胸片示肺水肿,对利尿剂治疗反应良好。TACO的处理立即停止输血发现循环超负荷征象后,应立即停止输血,通知医生,记录输入血量和症状出现时间。体位与吸氧让患者取端坐位或半卧位,双腿下垂,减轻心脏负荷。立即给予高流量吸氧,改善缺氧状态。利尿治疗静脉注射呋塞米20-40mg,根据尿量和症状可重复使用或增加剂量,促进液体排出,减轻肺水肿。强心与扩血管必要时使用强心药物如西地兰0.2-0.4mg缓慢静推。高血压者可使用硝酸甘油等血管扩张剂降低心脏后负荷。镇静与监测烦躁不安者可给予小剂量吗啡3-5mg静脉注射,减轻焦虑和呼吸困难。持续监测生命体征,必要时转ICU治疗。预防措施高危患者应减慢输血速度(成人1-2ml/kg/h,儿童≤5ml/kg/h),分次输注,每次间隔4小时以上。输血前可预防性使用小剂量利尿剂。严格控制输血总量,避免一次性大量输血。第三章输血反应的识别流程输血过程中的观察重点1输血前准备严格核对患者姓名、性别、年龄、病案号、血型核对血袋标签、血型、血液成分、采血日期、有效期双人核对签名,确保准确无误评估患者基础状况,询问输血史、过敏史2输血初期观察前15分钟是输血反应高发期,必须由医护人员守护在床旁缓慢输注(1-2ml/min),严密观察患者反应测量并记录生命体征:体温、脉搏、呼吸、血压询问患者有无不适:寒战、发热、胸闷、腰痛等3输血中持续监测每30分钟巡视一次,观察患者状态注意皮肤颜色、尿液颜色变化出现任何异常症状立即停止输血及时报告医生,启动应急处理流程4输血后随访输血结束后继续观察15-30分钟记录输血总量、输血时间、患者反应嘱患者如出现迟发反应及时就诊完善输血记录,归档保存输血反应识别的关键症状发热与寒战体温升高≥1℃,伴或不伴寒战、头痛。需与感染性发热鉴别,注意发生时间与输血的关系。皮肤过敏表现荨麻疹、皮疹、瘙痒、面部潮红、眼睑水肿。严重者可有喉头水肿、呼吸困难。呼吸系统症状呼吸困难、气促、胸闷、咳嗽、哮鸣。提示可能的TRALI、TACO或严重过敏反应。疼痛症状腰背痛、胸痛是急性溶血反应的特征表现,需高度警惕,立即停止输血。循环系统异常血压异常(升高或降低)、心动过速或过缓、颈静脉怒张。需鉴别TACO、休克等。尿液颜色改变酱油色尿是急性溶血反应的危险信号,表明大量血红蛋白从肾脏排出,需紧急处理。现场应急处理步骤第一步:立即停止输血发现输血反应后,立即关闭输血通道,停止血液输入。不要拔除静脉留置针,保持静脉通路通畅,更换输液管,改为生理盐水维持静脉输液。第二步:通知医师和输血科立即通知值班医师和输血科,报告患者情况、输血量、反应类型及严重程度。必要时启动医疗应急预案,组织抢救。第三步:监测生命体征立即测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。严密观察患者症状变化,评估意识状态、尿量、皮肤颜色等。第四步:保留标本与器材保留输血血袋、输血器,不要丢弃,送输血科检查。同时采集患者血样和尿样送检,进行交叉配血、溶血指标、细菌培养等检查。第五步:对症处理根据输血反应类型和严重程度,给予相应的药物治疗和支持治疗。详细记录处理措施、用药时间、剂量及患者反应。第六步:填写报告单准确、完整填写输血不良反应报告单,包括患者信息、输血情况、反应表现、处理措施及转归。24小时内上报输血科和医务部门。实验室辅助诊断血型与免疫学检查血型复核:重新鉴定患者和供者ABO、Rh血型交叉配血试验:重做主侧、次侧交叉配血直接抗人球蛋白试验(DAT):检测红细胞表面是否有抗体间接抗人球蛋白试验(IAT):检测血清中不规则抗体抗体筛查与鉴定:查找具体抗体类型溶血指标检测血浆游离血红蛋白:升高提示血管内溶血血清结合珠蛋白:降低或消失提示溶血间接胆红素:升高乳酸脱氢酶(LDH):显著升高肾功能与凝血功能尿常规:血红蛋白尿尿血红蛋白:阳性血肌酐、尿素氮:评估肾功能凝血功能:PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体血小板计数:监测DIC发生感染相关检查细菌培养:血袋剩余血液、患者血液药敏试验:指导抗生素使用内毒素检测血常规:白细胞、中性粒细胞变化第四章输血反应的处理原则与药物应用处理原则早期识别,迅速反应输血反应的处理成功关键在于早期识别。医护人员必须熟悉各类输血反应的临床表现,在输血过程中保持高度警惕。一旦发现异常症状,应立即停止输血,争取黄金抢救时间。对症支持,稳定生命体征根据输血反应的类型和严重程度,给予针对性的药物治疗和支持治疗。密切监测患者的体温、血压、心率、呼吸、尿量等生命体征,维持内环境稳定。预防并发症,保护重要器官输血反应可能导致多器官功能损害,尤其是肾脏、肺脏、心脏。处理过程中要特别注意保护这些重要器官功能,预防急性肾衰竭、呼吸衰竭、心功能不全等严重并发症的发生。规范报告,追踪随访及时、准确填写输血不良反应报告单,详细记录患者信息、输血情况、反应表现、处理措施及转归。保留相关标本送检,追查反应原因。对患者进行随访,评估远期预后。常用药物抗组胺药苯海拉明25-50mg肌注或静脉注射,用于控制过敏反应引起的皮疹、瘙痒等症状。起效快,作用时间4-6小时。肾上腺素肾上腺素0.3-0.5mg皮下或肌肉注射,用于重度过敏反应及过敏性休克的急救。可快速缓解支气管痉挛、喉头水肿,升高血压。糖皮质激素地塞米松5-20mg或氢化可的松100-400mg静脉注射,具有强大的抗炎、抗过敏作用,用于中重度输血反应。利尿剂呋塞米20-40mg静脉注射,用于防止急性溶血反应导致的肾损伤,也用于治疗循环超负荷引起的肺水肿。解热镇痛药对乙酰氨基酚0.5-1g口服或静脉滴注,用于发热反应的退热治疗。避免使用阿司匹林,以免影响血小板功能。特殊处理措施急性溶血反应的特殊处理碱化尿液:静脉注射5%碳酸氢钠100-150ml,使尿液pH≥7.5,防止游离血红蛋白在肾小管形成结晶,保护肾功能。血浆置换:严重溶血反应时,可通过血浆置换清除体内的抗体、免疫复合物及毒性物质,改善患者预后。DIC治疗:出现弥散性血管内凝血时,补充凝血因子,使用肝素抗凝,输注新鲜冰冻血浆和血小板。TRALI的呼吸支持机械通气:严重低氧血症患者需行气管插管,使用保护性肺通气策略:小潮气量(6ml/kg理想体重),适当PEEP(5-10cmH2O),限制平台压<30cmH2O。体外膜肺氧合(ECMO):极严重TRALI、常规机械通气无效时,可考虑ECMO支持,但需评估风险收益。移植物抗宿主病(GVHD)的预防与治疗预防性血液照射:高危患者(免疫缺陷、化疗后、骨髓移植患者)输注前对血液制品进行25-50Gy照射,灭活淋巴细胞,预防GVHD。免疫抑制治疗:一旦发生GVHD,使用大剂量糖皮质激素、环孢素、他克莫司等免疫抑制剂。预后极差,病死率>90%,预防是关键。第五章输血反应的预防与管理预防措施严格核对制度建立双人核对机制,输血前核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型。核对血袋标签、血型、血液成分、采血日期、有效期、外观。任何疑问都不能输血。使用去白细胞血制品采用去白细胞滤过技术,可将血制品中白细胞去除99%以上,显著降低发热反应、HLA同种免疫、TRALI等风险。推荐常规使用去白细胞血制品。过敏体质患者的预防有过敏史或既往输血反应史者,输血前30分钟预防性使用抗组胺药(苯海拉明25mg)或糖皮质激素(地塞米松5mg)。必要时使用洗涤红细胞。控制输血速度和总量严格控制输血速度:成人2-4ml/min,儿童1-2ml/min,老年及心肾功能不全者1ml/min。避免一次性大量输血,单次输血量不超过800ml。无菌操作防止污染血液制品采集、储存、运输、输注全程严格无菌操作。输血前检查血袋有无破损、渗漏。血液取出后30分钟内开始输注,4小时内输完。特殊人群的预防措施免疫缺陷患者输注照射血制品预防GVHD。IgA缺乏症患者使用洗涤红细胞或IgA缺乏供者血液。新生儿使用CMV阴性血制品。