【《基于事故树分析法的化工事故原因分析及对策措施》21000字】

-PAGE2基于事故树分析法的化工事故原因分析及对策措施摘要近年来，随着我国国民经济的快速发展，石化产业生产规模越来越大，过程越来越复杂，生产中的安全问题也随之日益突出。安全问题限制了石化企业生产过程的顺利进行。石化企业生产过程中一旦发生事故，将会给周围环境和人民带来巨大的灾难。本文总结了石化企业的现状、典型事故类型及特点，基于事故致因理论中的海因里希连锁论和轨迹交叉理论并结合了事故树分析法对大连新港爆炸事故的原因进行分析，并在此基础上通过对近些年来我国石化企业典型事故的事故报告与相关文献资料的分析，从人的不安全行为、物的不安全状态和管理缺陷三个方面对典型事故的原因进行了总结，并根据原因的分析从人、物、环境、管理四个方面提出了对策措施。关键词：石化企业；事故致因理论；事故树分析；原因；对策目录TOC\o"1-3"\h\u29557第一章绪论 1192391.1引言 1117391.2石化企业现状 2120511.2.1我国石化企业安全生产现状 2152041.2.2国内外企业安全生产现状比较 46941.3石化企业典型事故类型 5213471.4石化企业典型事故特点 727424第二章基于事故致因理论分析典型事故 10198502.1大连新港爆炸事故 1052732.1.1事故简介 10294302.1.2事故经过 114972.2基于海因里希连锁论分析事故原因 11186132.2.1海因里希连锁论 118912.2.2原因分析 12100852.3基于轨迹交叉理论分析事故原因 14313972.3.1轨迹交叉理论 14206992.3.2原因分析 15306032.4基于事故树分析事故原因 17317322.5事故原因总结 19266232.6小结 2120478第三章预防事故的对策措施 2530243.1对大连新港爆炸事故的措施 25215973.2对策措施 25164783.2.1人的方面 26159543.2.2物的方面 2614683.2.3管理方面 2756553.2.4环境的方面 2829167第四章总结 3013730参考文献 31 -PAGE2-第一章绪论1.1引言通过各种工艺流程把石油及其相关产品等原料来生产基于燃料的润滑剂产品，化学原料，中间化学品和其他化学产品的行业，统称为石化产品行业。石化工业包括炼油，石化，化纤，化肥四大产业，它们对于国民经济的发展起到了举足轻重的作用。人们的衣物，食品，住房，交通运输等，不能与石油化工类的相关产品分开。人们的生产生活都离不开这些产品，每个领域都有它们的存在，像飞机、汽车、建筑行业、通讯行业等都需要使用，对于国防与科技的发展起着不可或缺的作用。所以，石化行业不仅可以推动其他产业的快速发展，而且在提升人们的生活质量上也做出了巨大的贡献[1]。因为石化企业具有繁复的的生产过程，期间会存在能耗大，浪费大的问题；原材料，辅助材料，产品和半成品本身通常都是易燃易爆，有毒且有害的，与生产过程相似的高腐蚀性和许多其他潜在危害通过对比发现它们更具危害性。在产品作业期间一旦不小心发生事故，就有可能带来沉重的经济损失以及可能会对人员的生命安全造成威胁，更有甚者可能会对区域环境造成破坏[2]。在这个阶段，我国很大一部分的石化企业会为了通过批量生产和得到高质量的产品来获得相应的利益的方式，而忘记去关注环境与生产之间的问题。在近期，需要用到石化产品的地方越来越多，人们对于石化产品的质量也做出了越来越高的要求，大多数石化企业在生产模式上还在继续壮大，并且过程变得更加繁杂。对于石化产业的生产过程有如下几个特点[3-6]：1）大部分在生产过程中使用的物质都是拥有有毒有害，易燃易爆以及可能还存在容易被腐蚀的特性。这些原料、产品因为含有这些特性从而导致了它们在生产，使用，储存和运输过程中存在风险，一旦疏忽大意就有可能导致火灾，爆炸，中毒，腐蚀或烧伤，烧伤等事故，严重影响公司生产业务的安全。2）生产流程步骤多，种类数量多，生产条件恶劣。石化产业作业期间通常会包括各种不一样类型的反应，可变的反应性质和精确的过程条件，从而导致许多因素影响生产过程。在此之外，许多生产过程需要在极端状况下才能发生反应，比如低温负压或高温高压，并且对于反应过程中的作业环境也有很严格的要求。将柴油作为原材料用来裂解制乙烯，再以聚乙烯为例，在破碎炉出口处轻柴油的温度达到950℃。裂解气只能在冷藏温度（-96°C）条件下分离；纯度为99％的乙烯只能在294kPa的压力下聚合。在这些工艺条件下，加上许多化学介质固有的高危害性，压力容器有非常大的可能因此而损坏，从而引发火灾爆炸等事故。3）企业大规模生产，需要用到各种各样的生产装置和各种规格的设备。由于人们对石化产品的质量和数量抱有越来越大的期望，使得石化产业的规模在不断扩大。企业要想正常运转，生产设施设备是必不可少的。而因为生产工艺的复杂化，这就需要用到技术含量更高的设备设施，而这些设施设备存在尺寸大、类型多样、规格及数量大等性质，其存在的事故隐患也在因此增加。4）现在的生产一般都采用自动化生产，可以连续工作。由于现在石化企业普遍都连续复杂多样的生产，且生产所使用的设备也变得越来越大，越来越自动化，仅仅依靠手动作业已经没有办法达到所需的要求了。所以，必须要使用更自动化的设备来进行生产。在作业期间，一旦生产设备启动，系统将不间断得进料和产出产品，各个作业步骤之间都密切相关，并且相互影响和相互作用。其中的不管哪个流程出现问题都会影响到整个生产，成为企业顺利生产的绊脚石。1.2石化企业现状我国石化产业的开始时间是上世纪中叶末期，历经30多年的发展，它已经有了一个初步的样子。在上世纪九十年代的第四年，能够生产乙烯的量到了238万吨，位于世界第11名，但是每个人能拥有的量离达到全球平均水平还很远。对于国民经济的发展所需和民生日益增加的消费要求来说，石化产业的产品还不够。1.2.1我国石化企业安全生产现状我国2005年因安全事故而导致死亡的人员数量超过120,000人。到2008年，这一数字下降到不足100,000，2009年下降到不足90,000，2014年下降到约66,000。其中，化学工业约占20％。因工伤事故和职业病造成的经济损失约占年度GDP的2％，约1500亿元人民币。根据这些可以知道，我国的石化行业现在正位于快速发展时期。虽然相关的部门和企业在努力想办法保证生产的安全性，目前总体的生产形势是比较平稳的，发展趋势也正在向好的方面改善。但是我国石化企业的安全生产情况仍然是严峻且令人担忧的。当前，对于我国的安全生产所存在问题主要有：1）安全文化还没有深入人心，全员生命安全防范意识欠缺[7]。在我国从古至今倡导“肯吃苦、不怕苦”的献身精神，与“国事”对比，本人的生命和身心健康无足轻重，这彰显出我国还不存在先进的安全文化，忽视了员工本人生命安全性的必要性。人们心里没有要将人放在第一位的的安全生产观念也没有经济社会要统筹协调发展的科学发展观：作业人员缺乏本身的安全防范意识与能力、缺乏相应的专业技能与职业素质；公司经营管理人没有科学理性的观念去解决本身权益与全局性权益之间的关系。2）我国石化行业一般都是小型企业数量多、老公司数量多，这里面大于九成的是中小型企业。石化行业一般都有这些隐患风险：安全投入不够、缺乏安全性意识、安全管理跟不上时代进步、作业技术不够先进、没有先进的加工工艺装置、自动化技术水准不高、缺乏高素养的专业技术人员、没有确保安全的能力等。此外，在我国目前有的一些中小型石化企业，也大部分完工于1960年到1980年期间，虽然在管理方面有一定的经验，产生了一定的生产规模，但还是会有一些问题的存在，比如公司本身负担过大，造成很多优秀人员严重外流，加工工艺实际操作相对性不先进；年久失修，破旧，维护保养、升级不立即，不高的自动化技术水准；在安全上欠了很多款，没有一定的安全管理。3）安全生产管理机制不符合现行的市场经济制度。国家综合性安全监察制度尚需改进，欠缺有效的监管部门管理体系及其完善的安全生产相关法律法规；没有质量高的中介公司技术咨询；社会监督力度不够、群众举报能力有限；公司沒有严苛创建并实行安全生产政策法规、安全性管理方案及方式[8,9]。4）对于安全生产资源的保障能力不够，安全生产确保标准与高速发展趋势的经济发展水准不相融洽。在我国对于劳动的投入不够，极度缺乏安全工作专业技术人员，使许多化工厂的安全生产监管不可以及时。现阶段地市政府安全监察工作人员的数万人（员工）配备率约为0.2，但是美国约为2多，英国4.4、法国3.2、日本1.4。上世纪末，我国在安全生产上的国年均投入只占了国内生产总值的0.7%，但是在发达国家，年均安全生产投入大于国内生产总值3%。因为很长时间都有负荷生产量的工作压力和其机器设备自身存有客观性的使用寿命周期时间，加上许多经营人目的单一的只考虑成本和收益之间的关系而没有对本质安全生产引起重视，导致很多公司欠缺健全的安全性体系管理，安全生产标准差，即生产工艺流程安全系数低，安全防护设备规范低，尤其是没有安全检测和监控技术[10]。1.2.2国内外企业安全生产现状比较全球各国各地的民生工程都离不开安全生产，安全生产对于经济社会能否健康发展有着重要作用。大部分优秀工业化国家都广泛经历了工业生产使社会经济发展速度更快，但是也会因此导致工业化前期频繁发生安全生产事故的境况；到中后期，安全生产事故总数到达最高值，社会各方开始重视这个问题，采取措施降低事故发生率；再到后来，事故发生率会程序下降趋势，能够合理控制好事故的发生。现在，处于工业化发展的后期，通过社会各界对于安全生产所采取的措施，发生安全事故的情况在逐年下降并趋于平稳，因作业导致的死亡总人数在慢慢下降。比照当期资本主义国家如欧美国家、日本等国对于如何做好安全生产上的经验，能够知道我们国家对于安全生产这一问题依然不能很好的解决。[11,12]1）安全生产文化艺术人的生命安全比什么都重要的这一观念在外国的每个人心里都印象深刻，并将这一想法贯彻落实到企业生产的整个过程中，除了作业人员为了能有更好的安全意识和素养，需要在操作期间会不断接受安全教育及相关培训；企业领导者也肩负重责，一旦发生事故，他就一定要对此付出代价，接受法律的制裁，因此他们会很重视安全生产，会对每次发生事故进行总结并提出改进措施进行完善。在我们国家，特别是那种发展不是很好的中小型企业中，大多数都有经济利益是最重要的想法，缺乏安全意识，也没有合理健全的管理机制，更有甚者会为了利益而不重视生产安全，不把人身安全放在首位，对于员工的生命安全不管不顾，使其铤而走险的去工作，因此使得重大伤亡事故发生。2）生产设备与加工工艺设施设备的安全保障、作业流程和实际作业的安全性对于石化产业的安全发展起到至关重要的作用。工业化的发达国家把生产中的安全放在很重要的位置，会时时监视设施设备的安全状况，并有着相应的事故应对处理方案，对于有隐患的设施设备立即拆换、取代或对其进行检修。因为我们国家相比于安全生产来说更重视经济的发展，没有做到立即取代落伍的生产设备和实际操作加工工艺。3）安全生产法律法规工业化发达国家基本都存在对于安全生产方面的相应法律法规。拿日本这个国家来说，在上世纪中叶，因为工业化水准的提升，日本在安全生产方面存在的问题也随之慢慢暴露，安全事故数量及其工伤事故导致死亡的人员总数大幅提升。对于这种情况，日本政府部门立刻进行了相应的应急处置，依次制定了《矿山安全法》、《劳动安全卫生法》、《劳动灾难防止团体法》等法律法规。因为他们拥有强烈的安全意识、完善的法律法规、合理恰当的防范措施、查验组织尽职尽责并遭受群众及有关责任人的监督，日本的安全生产难题基本获得合理操控。仅有不断完善有效的安全生产相关法律法规，严格监督和具体指导幅度，并严格执行，才可以更强的避免生产过程中产生各种风险安全事故。在中国，一些地区企业安全生产管理方案不足完善，某些主要责任人不履行自己的职责，不按照法律法规办事，对于政策制定也不落实下去，这使得我国的相应安全生产法律法规成为了一场空，安全生产情况得不到改善。1.3石化企业典型事故类型根据石油化工企业存在的性质特征，可知其可能发生的事故的主要种类是火灾、爆炸和中毒等。依照石油化学事故的统计分析结果，来自日本的学术人员将石化事故的类型分类如下：[13]1）划分依据为事故的类型：占了事故总数九成左右的是火灾爆炸事故，并且爆炸事故数量多于火灾事故数量200%多；2）划分依据为工程：22.9%的事故发生于生产反应过程中，保存过程中发生的事故占了八分之一，紧随其后的是运输过程、蒸馏过程及混合过程，分别占了10.1%、6.7%、5.8%；3）划分依据为事故着火源：反应热（51%~58%）>摩擦撞击（14%~16%）>明火（10%~12%）>静电（8%~9%）；根据调查显示：不管是因为人的错误还是机器的故障，大部分的火灾或爆炸事故都是因为机器的损伤和泄漏造成的。都是因为这些机器故障损坏导致了物质泄漏才引发了火灾爆炸事故的发生。自然灾害、器材和技术问题、非法驾驶手续、人工破坏、战争恐怖活动等[14]都是引起石油化工企业泄露危险化学物质的主要原因，首要问题是设备和技术问题，但是引起这些问题的关键还是在于人。这也是导致所有类型事故的主要原因。按照装置储存物的保存状态，可将石化企业的事故类型分为以下四类（如图1.1所示）：泄露和扩散；爆炸；池火灾；火球。[15]储罐属于化工装置的一种，地震、人为损坏等导致的储罐设备破坏、损伤、松弛等伤害，都会引起物体的泄漏。当这些物质因为泄漏而引起向周围扩散的情况，一旦接触到空气且到达它能发生燃烧的着火点，就会引发火灾和爆炸。在这些化工装置中，火灾爆炸是最常见的事故。此外，虽然由于毒性物质泄漏而中毒的情况很少，但也会造成大灾难。图1.1石化企业事故类型除了上文提到的石油化工中会发生的火灾、爆炸、中毒等严重事故外，还有泄露、机械损伤、高空坠落、灼伤、窒息、粉尘伤害、高温烧伤、触电、雷击、起重伤害、车辆伤害、高温高压、低温低压、制造工序中产生的噪音等事故。1.4石化企业典型事故特点通过查阅近年来我国各地石化企业事故的事故报告并结合近年来我国油库事故的统计资料[16]，对其进行分析，可以发现石化企业典型事故具有以下几点特点[17]：1）火灾爆炸中毒事故多且后果严重。据我国和国外的相关事故统计数据显示[18]，因火灾爆炸事故而导致去世的人数占了因工死亡总人数的榜首，为百分之13.8，排名第二的是因中毒窒息导致死亡的人数，为百分之12，其次依次为高空坠落和触电。上面提到的事故经常发生的原因很大一部分是由化工原料本身存在的易燃性、反应性和毒性决定的。当反应容器、压力器发生爆炸并且燃烧时的传播速度超过了音速时就会导致爆轰，这些都会引起具有非常强破坏力的冲击波，当冲击波的过大气压到达02atm时，会导致砖瓦和木造建筑物发生部分倒塌、墙壁破裂，会有将近百分之三十的人可能被压住。并且如果一旦爆炸发生在室内，一般情况下受到的压力会增加7倍，即使建筑物再坚固都禁不住这样大的压力。因为管线破损裂开或设备损坏，大量可燃气体或液体很快就会被释放，蒸气很快蒸发变成蒸气云，并与空气混合，达到较低的爆炸极限，跟着风四处漂散，一旦进入住宅区，碰到了明火而引发了爆炸，是无法想象后果的。根据估计，五十吨可燃气体的泄漏，会引起直径为七百米的云，在其笼罩下的百姓，将会被爆炸火球或蔓延的火焰烫伤，辐射强度将会到达14W/cm2，但是通常能被人接受的在安全范围内的辐射强度仅仅只有0.5W/cm2，此外，还有因为缺氧窒息而死亡的可能。大部分的化学物质对人体的身体健康会产生危害，有很多在生产过程中尤其是在间歇作业的时候因为设备缺乏严密的密封而导致泄露的情况发生，从而使作业人员急性慢性中毒。从相关部门的统计资料来看，因CO、H2S、N2、氮氧化物、NH3、苯、CO2、SO2、光气、BaCl2、Cl2、CH4、氯乙烯、磷、苯酚、砷化物这些导致中毒、窒息而去世人数占了因中毒而去世的总人数的百分之87.9。但是一般在化工厂里很容易看到这些物质。因为现在的化工装置体型都比较庞大，能够储存很多化学物质，像NH3、Cl2这些质量重于空气的液化气体，会呈锥形状在装置或管道的破损地方以15~300发散，发散距离在一百米左右时，人还比较容易发现并且能够快速逃离，但是如果在距离比较远的地方并且浓度没到安全值时，它的影响宽度可以到达一千米及以上，逃离就会很困难而且会导致中毒。2）触发事故的因素多。在石化产业生产过程中会引发很多副反应，一些规则原理还没有完全搞清楚，一些的生产过程是很靠近危险边界的比如爆炸极限，如乙烯制环氧乙烷、甲醇氧化制甲醛等，一旦生产过程或条件发生一点点变化就有可能引发重大事故。在生产过程中存在着许多干扰因子影响各种参数，设定的参数很容易发生偏差，这也是导致事故发生的一大源头，就算是采用自动控制系统，也会存在失去调节无法控制的现象，更不要说人工手动调整了。因为存在人员素质不高或者设计不符合人机工程学的现象，就会带来操作失误，比如看错仪表，打开错误的阀门等问题，尤其是现在的生产都比较现代化，作业人员一般是通过控制台来操作的，这使得有更多的可能操作失误。因为石化产业的生产条件都比较严酷，生产设备在这种条件下可能会遇到腐蚀、振动、压力、高温、低温等情况，这些情况都会对材质的性质产生影响，例如，设备设施在腐蚀环境下，受到制造中的残余应力和运行中的拉伸应力的作用，就会产生裂纹并扩大，一旦碰到压力变动，低气温就有脆性破裂的可能，从而导致事故发生。制造化工设备时不仅需要适合的材料，还要有正确的加工方法。用焊接来举例，如果焊接不完全或没有受到热处理，那么焊接地方边上的材料的性能就有可能发生劣化，从而导致裂纹产生致使装置破损，引发事故。3）救援难度大。石化企业生产需要的基本都是易燃易爆的物料，所以一旦它们碰到明火，就会马上快速燃烧并且很难控制。此外还会产生很多有毒有害气体和液体，使得救援人员及相关设备难以靠近，救援存在困难。并且一般可能都是多种物质发生燃烧，这也增加了救援难度。而且燃烧材料不一样发生燃烧的部分也不一样，这就可能需要采用不一样的救援方案，大大延长了救援时间。4）事故征兆不明显。事故的发生往往背后是存在着隐患的，但是隐患都是不容易被发现的，有可能因为人的一个不安全行为或者物的一种不安全状态的改变就导致了事故的发生，所以往往事故发生都是比较突然的，缺少征兆的。5）社会影响及经济损失大。因为石化企业事故的高危险性和波及范围大的特点，使得更多的社会资源在救助过程中被使用，事故也不容易被控制。同时，许多有毒有害的烟和液体在灾害过程中被散发流出，对于周围环境及水质有很大影响。在石化企业发生灾害时，产生的直接、间接的经济损失很难直接估计，并且会使用很多的社会资源，社会影响大。第二章基于事故致因理论分析典型事故2.1大连新港爆炸事故2.1.1事故简介2010年7月15日15点30分左右，一艘停靠在石油化工公司原油贮水池地区码头的3万吨级油轮开始卸载石油。大约20点左右，一承包单位通过正在卸油用的输油管（内径Q9m）的排出阀，开始向输油管注入含有强氧化剂（过氧化氢）的脱硫化氢剂。7月16日13点左右，油轮的油卸油作业被中止，但是仍在注入脱硫化氢剂止。约18:00，注入脱硫化氢剂的88m3后，现场员工加水对脱硫化氢剂的管道和注剂泵进行冲洗；现场人员表示约18:08左右，在给脱硫化氢剂管道和注入泵加水时，在脱硫化氢剂注入位置附近的输油管突然爆炸，产生火势引起火灾，使一部分输油管道，附近的罐区阀门，油泵室，电力系统被破坏并且导致了原油的大量泄漏。事故期间，储罐的阀门不能在一定时间内关闭，火势持续蔓延，原油沿着地下管道沟流淌，变成了流淌火，使火势不断扩大。这个事故带来了原油罐（10万m3的容积）和周边的泵房以及港口区域的主要输油管道严重破坏，部分原油流入海里，对附近的水源造成了严重的污染，带来了巨大的生态破坏和经济损失，社会影响重大。下图2.1为该事故之后海面上大面积的油污染。图2.1大连新港爆炸事故后的海面污染2.1.2事故经过发生事故的那天，国外新加坡的一家石油企业的一艘重量达30万吨的游轮“宇宙宝石”在油罐区进行卸油作业，中油燃料油股份有限公司将注入脱硫化氢剂的任务交给了第三方企业，该第三方企业派其分公司去将脱硫化氢剂注入输油管道，这些注入的脱硫化氢是该第三方企业生产的。在7月15日下午三点半左右的时候，“宇宙宝石”这艘游轮开始在两条输油管道上进行卸油作业，且同时进行。晚上八点左右，委托的第三方企业及其分公司的相关操作人员开始通过输油管道上的排空阀向里面加注脱硫化氢剂，该输油管道位于原油储罐区的里面。大约7月16日下午三点的时候，“宇宙宝石”停止了卸油作业，但是该第三方企业及其分公司的相关操作人员依然在继续注入脱硫化氢剂。大约晚上六点的时候，脱硫化氢剂已经加了88m3了，操作人员对注入的管道及泵进行了水洗冲洗。大约晚上6点08分时，在接近注入脱硫化氢剂的地方的输油管道突然之间引起了爆炸，并导致了火灾，使得其他附近地方的一些输油管道和相关的一些阀门被破坏，管道里的原油大面积的泄露扩散，输油泵房和电力设备也都被破坏。因为储罐的阀门被破坏了，所以没有办法去立刻关上，使得火势不断蔓延。原油沿着地上及地下的一些管沟四处流淌，导致了地面流淌火。这个火灾爆炸事故也导致了103号罐及附近的一些场所设备和输油管道的严重损坏，周边海域也因此流进了很多原油，造成污染。2.2基于海因里希连锁论分析事故原因2.2.1海因里希连锁论海因里希认为事故的伤亡的发生就像多米诺骨牌一样，彼此之间是有关联依次发生的，不是孤立的。根据他的想法，可以将事故的发生因果关系这样描述[19]：1）事故的结果是伤亡；2）引起事故的原因是人的不安全行为或物的不安全状态；3）人为失误导致了人的不安全行为和物的不安全状态；4）引起人为失误的原因是环境的不适当或人的先天的遗传方面的因素。图2.2海因里希连锁论海因里希通过对几万件事故的调查发现，事故原因中有将近九成是因为人的不安全行为导致的，一成是因为物的不安全状态导致的，此外的一小部分原因是因为一些不可控的因素。对此，他认为就算会有一小部分事故是因为物的不安全状态导致的，但这些物的不安全状态的产生也是跟人脱不了干系。因此，海因里希认为要想使得企业能够处于安全状态就得去防止人的不安全行为或物的不安全状态的产生，就好比要移除骨牌中的一个，使其之间的联系断掉，从而预防事故发生。2.2.2原因分析基于海因里希联锁论逐层分析了大连新港爆炸事故的发生原因，如图2.3。在该图中，将企业的安全环境的不足认为是遗传与环境方面的骨牌A1，将人员的安全意识、安全习惯、安全知识方面的不足认为是人的缺点那块骨牌A2，将作业者的违规操作和脱硫化氢发生强氧化反应认为是人的不安全行为与物的不安全状态这块骨牌A3上的方面，将火灾爆炸事故的发生作为第四块骨牌A4，最后引起的伤亡是第五块骨牌A5。这五个事件彼此关联，因此导致了事故的发生。在本事故中，第一块骨牌是事故发生的根本原因，第二块骨牌是间接原因，第三块骨牌是直接原因[20]。在A1骨牌上，具体有：企业安全环境不足，储罐区彼此之间分布的过于集中；没有规范的作业标准，没有制定安全作业规程，对于向原油中加注脱硫化氢剂的方法没有正规设计；没有对加注作业进行风险辨识；缺乏完善的管理机制，对于原油卸油等作业过程没有安全管理制度，管理混乱，监管不力；对于应急消防设施设备及相关重要设备的管理不足。要想解决A1这块骨牌上的问题，首先对于储罐区以及管道分布密集彼此之间距离太近的情况，因为拆除重建工程量太大不太现实，所以目前只能通过加强巡查来降低事故的发生，并且要对这些区域的消防措施方面要大大加强，做到一旦发生事故，能在第一时间对其进行处理，避免事故扩大，减少损失与伤亡情况。其次对于企业的安全环境上的问题，首先管理者领导者应当要重视安全生产，要从企业安全文化上入手，将安全意识深入到底下每个员工的心里，提高安全意识。要建立并完善合理的管理机制与制度，并真正落实下去；要制定好员工责任制，明确每个人的责任；要制定好合理可行的操作规程并严格监督实行。在A2骨牌上，具体有：作业人员缺乏安全意识，对于风险的辨别能力不足；作业人员的安全技能知识不足，缺少教育培训；作业人员的作业习惯不良。要想解决A2这块骨牌上的问题，首先要重视安全教育与培训工作，要确保每个操作人员都是持证上岗，在作业过程中，要时刻巡查，一旦发现有不规范存在隐患的行为要及时制止，并批评教育。在A3骨牌上，具体有：作业人员的违规进行注入脱硫化氢剂的操作，并在停止卸油时继续进行；生产企业违规生产脱硫化氢剂，并隐瞒其危险性；第三方企业知道注入脱硫化氢剂的操作不合规却依旧承接；单位未对脱硫化氢剂的安全可靠性进行论证；指挥协调不力；脱硫剂的主成分为双氧水，如果大量聚集会放热产生大量氧气，导致强氧化反应；电力设备及相关消防应急设备发生故障，无法使用；储罐区阀门无法关闭。要想解决A3这块骨牌上的问题，首先应当要对作业人员进行教育培训，减少因为无知导致的事故，要持证上岗；要加强监管巡查力度，对于存在的安全隐患及时发现并解决；对于使用的产品物料要充分了解其特性，知悉其可能存在的危险性，并对此有相应的应急处置措施；要加强对生产相关设施设备和消防设施设备的检查，定期检查，排除故障隐患，如有隐患要及时维修，并要做好对设备的定期保养维护。图2.3基于海因里希连锁论分析图2.3基于轨迹交叉理论分析事故原因2.3.1轨迹交叉理论该理论认为事故是很多有关联的事件按一定次序发展导致的，这些事件主要可以分为人、物两个方面，物里包括了环境。当人的不安全行为和物的不安全状态在发展过程中彼此互相碰到或交叉时就会导致事故的发生。而很多因素的存在都有导致人的不安全行为和物的不安全状态产生的可能性[21]。如图2.4所示。图2.4轨迹交叉理论如果从人、物两个方面分析，其运动轨迹如下：人的轨迹：1）遗传、社会环境和管理缺陷；2）因为（1）导致的一些人生理、心理方面的缺陷，比如缺乏安全意识、安全习惯不佳、安全知识不足等；3）人的不安全行为。物的轨迹：1）设施设备在设计、制造等方面上存在缺陷；2）在设施设备的运行使用或保养维修方面上存在故障；3）物的不安全状态。当人的轨迹与物的轨迹相遇或相交时，就会导致事故的发生[22]。但是在实际事故中，事故的原因并不是很简单的照着人的轨迹和物的轨迹发生，物的不安全状态会导致人的不安全行为，人的不安全行为又会引发物的不安全状态，这两者之间是复杂的因果联系。2.3.2原因分析1）直接原因根据轨迹交叉理论，下面将从人的不安全行为和物的不安全状态两个方面进行分析[23-25]。在人的不安全行为上，对于向原油管道中注入脱硫化氢剂这一行为本身就是不合规，并且进行加注作业的人员在油轮停止卸油后，依然向里进行加注，这属于违规操作，是一种不安全的行为，带有很大的安全隐患；脱硫剂的加入应当有一定的规程，但是事故单位没有对其制定正确的操作规程；脱硫化氢剂的生产本身是违法的，但是生产企业却依然进行生产，并向事故单位隐瞒了其中的危险性，这也属于不安全行为；第三方企业对于知道这一加注行为是不合规的却依然接下了这一项工作，这也是不安全行为；对于使用脱硫化氢剂之前，事故单位并未去对其的安全可靠性进行验证，这也是不安全行为。导致这些不安全行为发生的原因还是因为人员缺少安全意识，对于安全知识的不足，企业安全文化不够。在物的不安全状态上，使用加注的脱硫剂的主成分为双氧水，如果大量聚集会放热产生大量氧气，导致强氧化反应，存在很大危险；电力设备及相关消防应急设备发生故障，无法使用；储罐区阀门无法关闭；原油泄漏到处流淌会有流淌火的风险。要想解决这两个方面的原因，首先应当要加强企业的安全文化建设，提高每个人的安全意识，要做好安全教育与培训工作，确保上岗作业人员是持证上岗，并且每个人都应该要清楚了解该企业涉及到的相关产品及物料的特性，知悉它们可能存在的危险性，并对这些情况要有一套相应的应急处置措施，做到一旦事故发生不慌乱，能冷静处置，防止事故扩大。对于生产中涉及到的相关设施设备及消防设备要定期进行检查，做好隐患排查，一旦发现存在故障或隐患要及时解决，做到事故发生时设施设备能正常使用。此外也要做好监督管理，在作业时要有专人巡查监管，防止出现擅离职守的情况，对于巡查时发现的员工的不安全行为或物的不安全状态要及时遏止。2）间接原因该事故单位缺乏健全的安全生产管理机制，没有完善的管理制度；承包单位没有认真执行承包作业的安全审核制度；事故单位对于安全生产的监管不到位；作业前未进行隐患分析；事故单位与其他相关单位之间缺乏沟通，指挥协调不力，信息交流上不通畅；事故单位对第三方承包单位的作业疏于管理，现场监护不力；事故单位平时对于各种生产设施设备与应急救援设备的管理检查不足；事故单位缺少事故应急预案的制定。对于管理缺陷这个方面的原因，首先应当要制定或完善好合理的管理制度及相关规章制度，并要贯彻落实下去，不能形式主义。其次要有严格的责任制，要清楚每个人的责任，权责统一，能够准确追责，也能倒逼员工更好的执行自己的工作。要制定好交接班制度、作业情况记录制度等相关的管理制度。在作业现场也要有专人进行巡查监督，进行严格监护。要做好各种生产设施设备与应急救援设备的管理检查，减少设备故障导致的事故发生。要基于本单位情况制定好一套适合的应急处理预案，做到遇到事故不慌张不忙乱，能正确冷静的处置，预防事故扩大。2.4基于事故树分析事故原因下面将通过事故树分析[26]的方法对油库输油管道爆炸这一事故进行逐层分析，见图2.5。因为事故树存在的基本事件较多，故求取其最小径集，通过计算可以得出18组最小径集，如下所示：P1={X1，X2，X3，X4}，P2={X5，X7，X9，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P3={X5，X7，X10，X11，X12，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P4={X5，X7，X13，X14，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P5={X5，X7，X15，X16，X17，X18，X19，X20，X21，X25}，P6={X5，X8，X9，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P7={X5，X8，X10，X11，X12，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P8={X5，X8，X13，X14，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P9={X5，X8，X15，X16，X17，X18，X19，X20，X21，X25}，P10={X6，X7，X9，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P11={X6，X7，X10，X11，X12，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P12={X6，X7，X13，X14，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P13={X6，X7，X15，X16，X17，X18，X19，X20，X21，X25}，P14={X6，X8，X9，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P15={X6，X8，X10，X11，X12，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P16={X6，X8，X13，X14，X15，X16，X17，X19，X20，X21}，P17={X6，X8，X15，X16，X17，X18，X19，X20，X21，X25}，P18={X22，X23，X24}.图2.5输油管道爆炸事故树根据结果可得，P1是引起火源的基本事件组合；P2至P17是导致管道泄漏的基本事件组合；P18是形成密闭空间的基本事件组合。不考虑以上各个事件的发生概率，采用结构重要度分析上面的基本事件对爆炸的影响程度。计算公式如下（2-1）：（2-1）通过计算可得：I(X24)=I(X23)=I(X22)>I(X4)=I(X3)=I(X2)=I(X1)>I(X21)=I(X20)=I(X19)=I(X17)=I(X16)=I(X15)>I(X8)=I(X7)=I(X6)=I(X5)>I(X9)>I(X25)=I(X18)=I(X14)=I(X13)>I(X12)=I(X11)=I(X10)根据最小径集，可以发现X15偷盗破坏、X16野蛮施工、X17外单位施工破坏这三个事件在P2至P17中都存在，但是这三个事件属于比较难控制的，很难对其进行管控，而且根据往年我国原油泄漏的原因的统计发现，偷盗占了很大一部分。P18中的三个基本事件是导致的空间密闭是因为没有良好的通风措施，但是埋在地下的管道一般都很难对其进行通风。根据事故树的分析可得，各种原因引起的着火源和管道泄漏是输油管道存在的最大隐患。当油气浓度到达爆炸极限时，就会带来事故。而对这几大方面的细究可以发现，最后追根究底影响事故发生的原因还是在于管理缺失、操作失误等一些与人密不可分的原因。对于大连输油管道爆炸这一事故，它的直接原因是作业人员的违规操作导致注入的脱硫化氢剂聚集放热并产生大量氧气，引发强氧化反应导致了爆炸，爆炸引起了原油泄漏，导致了火灾的蔓延。但是这背后也反映了事故相关单位的管理缺失上的问题。2.5事故原因总结根据上述事故树及基于事故致因理论对事故调查报告的分析，该事故发生爆炸的原因是作业单位没有按照规定在库区的输油管道上进行脱硫化氢剂的注入，而且当油轮停止卸载时，依然对油管继续注入脱硫化氢剂，使得油管里面聚集了很多脱硫化氢剂引起强氧化反应，从而使得油管爆炸，继而导致了火灾的发生和漏油现象。通过事故致因理论方面的分析，可以知道事故的直接原因是人的不安全行为以及物的不安全状态。在人的方面，作业人员在进行加注脱硫化氢剂任务前根本就未对储油罐的进行状态检查，不清楚其是否具有能够接受油料的条件，作业时也并没有在边上实施监视情况，而是擅离职守，从开始作业之后的数几个小时里没有人去对作业情况进行检查，并且在事故发生的第一时间，根本找不到负责对加注进行监看和对油泵进行抽取的作业人员，均处于离岗状态，这也很大情况下影响了事故的快速控制。在“宇宙宝石”油轮清理船舱剩余残留的油品时，按照操作规程应当要停止注入脱硫剂，关闭其泵的电源，但是实际情况上，作业人员并没有关闭脱硫剂的泵，最后泵是因为爆炸损坏了电力装置导致了被迫关闭。生产单位违规生产脱硫化氢剂并不告知使用单位其危险特性。承包单位明知不合规却依然违规接下了加注脱硫化氢剂的作业。其次对于物的方面，脱硫剂的使用应该要严格把控，向原油中注入脱硫剂可以减少含硫量，但是一旦过量就会使得脱硫剂与原油产生反应使其产生大量热量并有爆炸的可能。在此次事故的作业过程中，脱硫剂的注入超过了安全的量，使其发生了化学反应，并且因为卸油作业停止了，热量无法随着油品流出，在管道内聚集，此时这些热量就相当于点火源，加上管道中残留了原油，这些原油就成为了燃料，而脱硫剂受热会分解出大量氧气，氧气就构成了氧化剂，这三个条件的出现因此导致了输油管道的爆炸。此外，事故导致电力系统被破坏，紧急消防设备发生故障无法使用，使得油罐的阀门没有办法关上，在一定程度上也反映了工艺设计上的漏洞。事故的间接原因则是管理上存在缺陷。依据生产规程，在将油品卸入油罐前需要通过很多严苛的检查，办理手续，并且还要有严苛的作业制度，比如交接班制度、作业记录制度等。对于特殊的罐，应该还要每隔一小时对其进行一次检查，检查储罐的容量情况等并进行记录报告。但是在这次事故中，事故相关单位缺乏严苛完善的管理机制，现场的检查不到位，并且对于作业情况的记录都是造假的，用来应付交差，而且在交接班上也没有按照制度进行，管理制度属于形式主义，并未真正贯彻落实。第二，脱硫化氢剂注入原油的添加方式也不正规合格，缺少对该注入方式的危险与可操作性分析，对该作业也没有进行风险辨识，缺少对于安全作业的操作规程的制定。事故单位也未对所选原油脱硫化氢剂的安全性和可靠性进行科学验证。在原油的卸载处理中，在安全的生产管理方面存在隐患，没有谨慎严谨的作业运转计划，没有良好的指挥，没有得到很好的信息沟通。指挥者没有及时通知在停止油卸载运行时油轮要停止加剂工作，现场管理缺乏，没有得到很好的监管。并且对于承包单位，他们并未严格执行承包作业审核制度。此外还存在着不安全的环境情况，油库里油罐和管道的分布过于集聚，中间的距离太小，一旦某一处发生事故，很容易导致连锁反应，并且也会影响消防车的进入。因为该库区涉及到了很多不同的单位，各个单位直接职责不清，各自为政，缺少一个统一的紧急情况预案，应急预案不完善，可操作度不高，相关的消防设施短缺，缺少应急力量。2.6小结通过对大连新港输油管道爆炸事故的分析可得：事故的发生原因主要是由于员工的不安全行为或物的不安全状态引起的，但其根本原因还是因为管理的缺陷，此外环境的不安全也会引起事故。基于事故致因理论对我国近年来石化企业发生的其他事故的调查报告的结果分析，通过对事故的事故原因分析可以发现，基本所有事故的原因都离不开人的不安全行为，不管是因为操作失误还是设备故障，亦或者因为管理不当，归根究底都与人相关，符合了事故致因理论。结合范继义的油库1050例安全事故数据的统计分析[27]，根据轨迹交叉理论可以将事故的原因分为直接原因和间接原因。直接原因包括人的不安全行为、物的不安全状态；间接原因包括管理缺陷等[28]。1）人的不安全行为根据人的认知行为意图来说，人的不安全行为可以分为有意识的不安全行为和无意识的不安全行为[29]。有意的不安全行为是指有意图、有目的的不安全行为，是明知故犯的行为，比如酒后上岗、酒后驾驶等。虽然有意的不安全行为是基于人的主观意识的行为，但其背后还是存在着主观与客观上的因素。从主观上来看，是因为操作者存在着不正确的心理，比如侥幸心理、急功近利的心理等。一旦操作者存在了这些不正确的心理，他们就会为了获得一点蝇头小利从而去冒险，为了赶时间或者为了图省事而去走捷径，没有正确的估计危险，在危险和利益之间选了错误的那条路。他们可能明知这种行为是错误的，但是心存侥幸，想到别人也这么做了但是没有出事所以自己也去冒险。他们的自负，认为自己有能力避免危险，从而使得事故的发生。从客观上来看，是因为管理的松懈和规章制度的执行性低推动了事故的发生。缺少健全的制度和严密的管理，没有健全的监督机制，没有到位的安全培训教育；保护设施的操作过于复杂或者甚至没有保护设施，设施设备的设计不符合人机工程，让员工不愿或懒得去使用，从而就可能引发事故的发生。无意的不安全行为是指没有意识、非故意的不安全行为，可以将其分为内部因素与外部因素两个方面来看。从内部因素上来说，可以从作业者的心理、生理、认知、能力水平来看。心理方面的原因有思想不集中、情绪不稳定、性格冒失急躁等；生理方面的原因有听力较差、色盲、视力不佳、体力不佳过于疲劳等；认知方面的原因有安全意识差、判断潜在事故的意识低等；能力水平的方面有缺乏经验、知识不扎实、缺乏技术水平等。从外部因素上来说，主要是周围环境的影响。比如，社会环境、工作环境、家庭环境等[19]。看起来似乎社会环境和人因失误没有多大联系，但是通过近些年事故发生的数量变化情况来看，社会环境还是对人员失误有着一定的影响。思想观念的改变，教育情况的变化，人员素质水平的提升等等都影响着生产安全。良好的工作环境会让人感到轻松愉悦，相反，如果工作环境很恶劣，人就会感到烦躁，也就会更容易感到疲惫，从而导致不能集中注意力，不能及时感知信息的变化等等。工作环境会影响人的工作状态，而工作状态又影响着工作效率，从而可能会带来人的不安全行为引发事故发生。家庭环境对人的身体状况、心理状态等都有着或大或小的影响。良好的家庭氛围能缓解人的疲惫，能得到良好的休息从而能更好的工作。反之，如果家庭矛盾不断，人就会情绪低落甚至感到暴躁静不下心，得不到很好的休息，这些都会导致人因失误引发事故。上述方面的因素都是直接或间接作用在人的思想意识上的，然后经过心理与生理方面对其进行反映，让人做出不正确的行为，继而导致了事故的发生。2）物的不安全状态物的不安全状态主要有以下几个方面：生产物料的危险性；设施设备的故障；不适当的作业环境。生产物料的危险性。石化企业的生产物质不管是原料还是成品、半成品一般都具有有毒有害、易燃易爆或者具有腐蚀性。化学品本身的潜在危害决定了其在生产，使用，储存和运输过程中的风险。疏忽大意可能导致火灾，爆炸，中毒，腐蚀或烧伤，烧伤等事故，严重影响公司生产业务的安全。以生产乙烯和氯的过程为原料，制备聚氯乙烯树脂为例。中间产物是二氯乙烷（EDC），裂解的氯乙烯（VCM）产物易燃易爆。氯，二氯乙烷和氯乙烯具有很强的毒性，一旦泄漏或扩散，将对人体造成极大伤害；当氯，氯化氢和水共存时，会引起严重的腐蚀。设施设备的故障。设施设备的故障或缺陷给事故的发生创造了条件。设计、制造、安装等方面的因素都有可能导致设备设施存在故障。比如，设施设备没有达到相关的技术标准规格要求，内部存在缺陷或者缺少安全保护装备；设施设备的超负荷运转、磨损或老化；设施设备的不正确操作，缺少定期的维修保养等。此外，因为石化行业的生产过程中会接触到一些具有腐蚀性的物质，或者生产过程中的压力或温度的改变，都有很大可能性导致设施设备的老化从而发生故障。设施设备的故障会带来各种问题的出现，比如跑冒滴漏，从而很有可能引发事故。不适当的作业环境。作业环境的选址，可能会影响光线、通风等方面，从而为事故的发生创造了条件；作业环境的空间不够，会对作业的操作产生影响；作业环境的不当颜色选择，比如墙面都是红色，会让人产生焦躁、激动的情绪；蓝色会使人产生阴郁的情绪等，都不利于保持良好的工作状态。3）管理缺陷影响石化事故发生的最核心的原因还是管理上的问题。通过加强安全管理，不仅可以排除或减少事故损失或牺牲，还可以在保险费、员工伤亡补偿等相关费用上节省出巨大的一笔费用，有利于企业的顺利生产，对于企业的健康可持续发展起到促进作用。石化企业在管理方面的问题主要有以下几点[30]：（1）缺乏对复杂的生产管理系统的理解和因为管理上的缺陷所导致的形式主义问题。例如，安全规章制度、作业的流程、制定的对策措施虽然比较完善，但由于相关部门的监督和检查并没有完全实施，落实不到位，存在“责备多、赞扬少、惩罚多、奖赏少”的现象，缺乏积极的激励机制。（2）在生产和管理的安全方面较薄弱。例如，对于对危险点的分析预防控制方面缺少相应的措施，对于在危险作业点的操作上缺乏规范标准的流程，对于违规操作行为没有有效的防止和控制措施。企业必须让所有员工意识到，企业实施的安全管理措施是为了让生产及生产环境更安全，而这些措施的制定是为了提示警醒他们在生产过程中需要注意的安全问题。只有标准化的操作，才能让他们的个人安全得到确保。（3）没有全方位全过程的对设施设备、作业环境的安全性进行管理。为了安全管理设备的状态，整个过程和每个方面的管理都必须从设备安装、系统调试、设备运转、生产转交、每天维护、计划检修等方面来执行。并且也要在生产的一些关键环节上制定并贯彻落实相应的规章制度，各个关节严格监管，否则一旦中间某一环节发生意外都将会导致事故。（4）国家监管部门和地方各级的执法部门缺乏强硬的执法力度，是企业发生事故的一大原因。此外，同一产业的事故状况也会影响相关企业的安全管理。因此，企业安全管理部门在安全文化的宣传方面应当要加大力度，从而去提高全体国民的安全意识。总的来说，导致安全事故的原因主要是：人、物、管理三个方面。这三个方面中对于事故的发生最直接最重要的因素还是人，物是事故发生的本质原因，而管理则是对于事故的预防控制方面起到关键作用，这三者相互影响作用，所以要做好事故的预防与控制，三者缺一不可。全世界一切事情的发生、发展趋势和衰落，都是有它本质的因素和客观原因，全是有一定规律性的，事故的发生和解决也是有规律性可寻。如石油化工设备公司普遍的机泵抱轴事故，绝大多数是因油少丧失润化而导致的，假如按照规定的润滑脂产品质量标准按时、指定、定量分析的给油，确保润化，则不容易发生抱轴事故。又如动火作业也容易发生起火发生爆炸事故，假如严苛的实行用火管理方案，贯彻落实防火安全对策，也不会出事故。石油化工设备公司在生产安全上面有很多不好因素，但并不是一定会发生事故。只需充足掌握生产过程中的不安全因素，采取有效对策，事故是能够避免的。第三章预防事故的对策措施3.1对大连新港爆炸事故的措施通过对大连新港爆炸事故的原因分析，为了之后能够安全生产，减少事故隐患，预防事故的再次发生，对此有以下几点措施建议：1）企业要在技能教育与培训方面加大力度，要求作业人员要对本岗位的安全作业技能熟练掌握，对于先进的技术和安全管理经验要及时学习，设施装置要保证能够安全运转。2）特种作业人员必须要通过国家的相关培训取得资格证书之后才能上岗作业。3）严格管理安全设备装置及防护器具。安全设施及相关用品必须按照定员和定点的方式来管理，要做好台账的记录，并且隔一段时间就应当要进行检查。对于损坏的安全装置应当要及时进行维修保养，以使安全设备能够正常使用。4）增设消防应急设备，并对其要定期检查，确保在需要时能够正常使用。5）因为该油库已经构成了重大危险源，所以需要做好台账的记录，制定紧急情况计划方案，对作业人员要做好应急情况应对的培训，定期进行应急演练，确保遇到事故时能够快速控制事故，减少人员伤亡与事故损失，防止事故扩大。6）各个单位之间要明确责任，制定一个统一的能够共同配合的应急预案。7）落实好相应的安全操作流程，制定相应岗位责任制、交接班制、防火与巡回检查等各项安全管理制度。8）对于运输过程中应当要采取封闭管理，控制移动危险源。9）自动火警报警系统需要定期检查试验，如果一旦发现自动火灾警报装置不能正常工作，为了确保火灾警报的精准性、及时性和有效性，必须马上采取相应措施去进行维修。10）加强对危化品各环节的安全生产工作，定期进行隐患排查治理，加强对危化品生产各环节的安全管理。3.2对策措施通过事故致因理论对石化企业典型事故的原因分析，清楚地发现在石化企业的典型事故里，导致事故发生的原因可以总结为人员的不安全行为、物的不安全状态、管理的缺陷以及不良的作业环境四个方面，所以要想做好石油化工企业的事故预防，应当要着重从人、物、管理以及环境方面采取措施[31]。3.2.1人的方面1）合理作业安排每个人的条件状态都不一样，依据不同人的个体因素合理安排作业，能够大大降低人因事故发生的概率。例如，创建作业审批制度，控制作业人员，只有拥有资格的人员才能进行作业，既保证了作业人员是拥有技术资格的，又确保了工作条件的安全性。2）加强员工培训企业应定期对员工进行安全教育和技术培训及考核，以此来时刻提醒并强化他们的安全意识。从现有的事故例子中分析可得，大部分的安全事故是由于员工的低安全意识和不熟练的专业技能导致的。因此，强化员工的安全教育，提升他们的业务水准可以有效的降低石化企业生产过程中的事故隐患。对于新招聘进来的员工，一定要落实好安全教育，不能单纯的走个形式。可以根据员工的性别与年龄，采用不同的教育方式，注重将传统讲课和现代电子教学相结合，到现场进行实地教学也必不可少。字面的学习终究是不生动的，只有真正接触了才能更好的对其有个完善的认知。教育学习完之后，应当进行考试评估，通过后才能上岗工作。日常的安全教育也不能忘记，可以通过各种形式的培训让员工能更积极有效的记住，比如可以开展安全方面的知识比赛、举办安全相关的晚会等等。3.2.2物的方面1）设备技术（1）采用机器代替人的作业。机器的故障率远远低于人为失误率[32]，并且人容易被外界的因素干扰，所以为了减少人因失误，可以用机器代替人的手动作业，采用自动化生产。（2）采用冗余系统预防人为失误。例如采取双人操作、人机并列操作等，以此来提高系统的可靠性。（3）采用安全设计预防人为失误。在设施装置的设计上可以加入安全设计，以使作业人员不出现人为失误或者出现失误时系统能自动关闭不会导致事故发生。例如，采用不同形状规格尺寸设计插头或插接件，以此来防止操作失误；采用联锁或紧急停止装置，以此来防止人为失误；对于一些重要操作按钮，可以在外面加上一个红色保护盖，以此来防止误触。（4）采取警告措施预防人为失误。在视觉上可以通过亮度、颜色、信号灯、标志等进行警示；在听觉上可以通过警铃、警报器等进行警示；在嗅觉上可以通过释放不同的气体进行警示；在触觉上可以通过阻挡物、温度等进行警示。2）设备管理要以生产需要和规格标准等为依据，在设备的采购、安装、调试等方面做好相应的管理，要确保投入使用的设备是安全的，从源头做好安全预防；对于作业人员，要对其做好技能培训与安全教育，确保能熟练正确的操作好设备，并应取得相应的资格证书才能上岗作业；要严格管理安全设备装置及防护器具，安全设施及相关用品必须按照定员和定点的方式来管理，要做好台账的记录，并且隔一段时间就应当要进行检查，对于损坏的安全装置应当要及时进行维修保养，以使安全设备能够正常使用；建立健全设施装置的操作流程和相应的管理责任制度，以此来保证设施设备的安全管理，确保其能正常使用[33]。3.2.3管理方面1）加强管理力度石化企业的管理也很重要，应将其贯彻落实到生产的方方面面。为了确保设备的稳定运行，为了保证物料的贮存、运输、装卸的安全，应结合相应的法律法规对工厂和设备进行定期有效的保养。为了降低安全隐患，应在一定时间内对装置进行检查，避免安全风险的存在。在工作单位实行定期的职业危险测试，将企业现状与相关的要求准则相结合，落实好安全生产章法。充分利用好各部门的生产和管理，使各部门在合理化的基础上，充分发挥自己的专业化，使人员得到最大限度的利用。2）完善管理机制确立和改善安全管理制度，辨识出生产中可能会发生危险的地方进行预防，达到本质安全。要明确各部门的责任，防止生产混乱的现象发生。在生产过程中应当要制定严苛的作业制度，比如交接班制度、作业记录制度等。对于作业现场情况应当要时时巡查监督。落实好相应的安全操作流程，制定相应岗位责任制、防火与巡回检查等各项安全管理制度。加强对危化品各环节的安全生产工作，定期进行隐患排查治理，加强对危化品生产各环节的安全管理。3）进行定期演练要做好应急各项工作，提高对于事故的反应及处理能力，石化企业应当要有一套自己的现场事故处理预案，且要按照预案定期安排员工进行演习，在演练过程中发现存在的状况并及时修改，让预案在实际情况中能更有用有效，并且以此也可以用来加强员工应急处理的能力，让其能够在事故发生时进行正确的处置，减少人员伤亡，降低财产损失。3.2.4环境的方面1）内部环境内部环境指作业人员在工作中的环境，包括行为环境和作业环境。行为环境就是人和机器设备之间的工作空间。行为环境的设计应当要满足人机学的要求，作业起来应要有利于与设备的使用联系，设施装置的位置摆放布局应当要有利于作业人员能够快速准确地使用，信息的沟通要流畅通顺，要让作业人员可以在操作过程中看到机器的运转。作业环境是指在作业过程中的周围相关影响的物理环境，如周边温度、湿度、照明、噪音等。要做好工作环境的改善。改善作业环境，对于职工的工作效率有重要作用。作业环境的提高，有利于职工疲劳的缓解，提高职工注意力与反应力，减少错误判断，职工的作业满意度和健康状况也能随之提高，职员的工作过程中能够拥有健康的心理与生理状态，从而大大降低事故的发生概率。并且因为石化行业所涉及到的物质都具有危险性，所以作业地点周边的物料、产品或半产品应当要合理存储摆放，作业工具等相关器具要合理放置，要保证安全通道不被阻挡堵塞。2）外部环境外部环境包括社会环境和家庭环境。看起来似乎社会环境和人因失误没有多大联系，但是通过近些年事故发生的数量变化情况来看，社会环境还是对人员失误有着一定的影响。思想观念的改变，教育情况的变化，人员素质水平的提升等等都影响着生产安全。家庭环境对人的身体状况、心理状态等都有着或大或小的影响。良好的家庭氛围能缓解人的疲惫，能得到良好的休息从而能更好的工作。反之，如果家庭矛盾不断，人就会情绪低落甚至感到暴躁静不下心，得不到很好的休息，这些都会导致人因失误引发事故。对于这两个方面，企业应要对其进行思想开导，帮助他们解决现有状况，让他们不带着负面消极的情绪去作业，以此来预防控制因外界环境的影响导致的人因事故的发生。第四章总结安全第一，预防为主，为了降低事故的发生，我们应在日常作业中就要时刻注重安全，排查隐患，将其扼杀在摇篮里。事故的隐患都不是一尘不变的，它是动态的，如果不加注意，它会越来越大，最终就会引发事故。石油化工做为社会经济的主导产业之一,是经济发展和社会发展进步的重要物质基础。可是，原油化工的生产安全情况自始至终