2025 医学急危重症重症重症 MERS 护理课件

2025医学急危重症重症重症MERS护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言2025年的春天，我站在重症医学科（ICU）的走廊里，望着墙上的电子屏——今日确诊MERS（中东呼吸综合征）病例数较昨日又增加了3例。这已是我参与MERS重症护理的第7个年头。从2012年MERS-CoV首次被发现至今，尽管全球防控经验不断积累，但作为一种由新型冠状病毒引起的急性呼吸道传染病，其高致病性、高重症率（约35%）和人传人特性，仍让每个医护人员神经紧绷。MERS的重症患者常以“闪电速度”进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症休克甚至多器官功能衰竭（MODS）。在急危重症护理领域，MERS护理不仅考验着我们对呼吸道支持、感染防控的精准操作，更需要兼顾患者心理疏导、并发症预警等“全人照护”能力。今天，我将结合2025年3月我们科收治的一例MERS重症患者的全程护理经验，与大家分享急危重症MERS护理的关键要点。02病例介绍病例介绍记得那是2025年3月12日凌晨2点，急救车的鸣笛声划破夜的寂静。推床被快速推进ICU时，患者张先生（45岁，货运司机）正剧烈咳嗽，氧饱和度（SpO₂）仅82%（鼻导管吸氧5L/min）。他的妻子红着眼睛跟在后面：“他5天前开始发烧，最高39.5℃，在社区医院当感冒治，昨天突然喘不上气……对了，他上周去过沙特运货，接触过骆驼！”这是典型的MERS高危暴露史。我们迅速为他佩戴N95口罩，转运至负压隔离病房。入院时查体：T39.2℃，P128次/分，R32次/分，BP98/62mmHg；双肺可闻及广泛湿啰音；意识模糊，间断烦躁。急查血常规：白细胞3.2×10⁹/L（↓），病例介绍淋巴细胞0.8×10⁹/L（↓）；C反应蛋白186mg/L（↑）；MERS-CoV核酸检测（咽拭子+下呼吸道分泌物）阳性；动脉血气分析（FiO₂40%）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂38mmHg，氧合指数（PaO₂/FiO₂）145mmHg（符合重度ARDS）；肺部CT提示双肺弥漫性磨玻璃影，可见“白肺”征。经多学科会诊，诊断为：MERS-CoV肺炎（重症）、重度ARDS、脓毒症早期。治疗方案立即启动：气管插管机械通气（肺保护性通气策略，潮气量420ml，PEEP12cmH₂O）、抗病毒（瑞德西韦）、免疫调节（托珠单抗）、抗感染（覆盖社区获得性肺炎及机会性感染）、液体复苏（目标CVP8-12mmHg）。03护理评估护理评估面对这样一位“时间就是生命”的患者，护理评估必须分秒必争，同时兼顾全面性。健康史与暴露史通过家属补充及患者间断清醒时的陈述，我们明确：患者近14天无境外其他地区旅居史，但在沙特某骆驼交易市场停留6小时（未佩戴口罩）；既往体健，无基础疾病；起病初期仅表现为发热、乏力，未及时隔离，导致同住妻子出现低热（后核酸检测阴性）。这提示我们：暴露史的精准追溯对后续流行病学调查及家属防护至关重要。身体状况评估呼吸系统：机械通气下SpO₂维持在92%-94%，气道峰压32cmH₂O（偏高，需警惕气压伤）；每日气道吸引可见大量白色黏痰，偶带血丝（需监测是否进展为肺泡出血）。循环系统：中心静脉压（CVP）10mmHg，乳酸2.1mmol/L（提示组织灌注不足）；四肢皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间3秒（正常≤2秒）。神经系统：镇静评分（RASS）-2分（轻度镇静），疼痛行为量表（BPS）6分（存在疼痛），需调整镇静镇痛方案。其他系统：肠鸣音减弱（1次/分），需警惕胃肠功能障碍；尿量15ml/h（偏少，需结合容量状态调整）。辅助检查动态监测我们建立了“每4小时-每日”的监测频次：实验室：血常规（重点关注淋巴细胞计数、血小板）、炎症因子（IL-6、TNF-α）、凝血功能（D-二聚体、PT/APTT）、肝肾功能（警惕药物性损伤）。影像学：每2-3天床旁胸部X线，必要时行CT（需严格防护）。病原学：每日呼吸道分泌物核酸检测（评估病毒载量变化）。心理社会评估患者清醒时曾流着泪说：“我是不是快死了？家里还有俩孩子……”妻子因隔离无法探视，只能通过视频通话安慰。他的焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑），存在明显的孤独感、恐惧感。04护理诊断护理诊断01020304基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断（按优先级排序）：体温过高：与病毒血症及炎症反应有关（依据：T39.2℃，白细胞及淋巴细胞降低）。05焦虑：与疾病进展快、隔离治疗、担心预后有关（依据：GAD-7评分12分，患者言语表达恐惧）。气体交换受损：与MERS-CoV引起的肺泡上皮细胞损伤、肺实变、ARDS有关（依据：氧合指数145mmHg，PaO₂降低）。有感染传播的危险：与MERS-CoV的飞沫/接触传播特性、患者呼吸道分泌物病毒载量高有关（依据：家属曾出现低热，病房为负压隔离环境）。潜在并发症：多器官功能障碍（MODS）、深静脉血栓（DVT）、呼吸机相关性肺炎（VAP）。0605护理目标与措施护理目标与措施（一）气体交换受损——目标：72小时内氧合指数提升至200mmHg以上肺保护性通气护理：严格遵循“6ml/kg理想体重”潮气量（患者理想体重65kg，潮气量设定390ml），PEEP从12cmH₂O逐步上调至14cmH₂O（根据呼吸力学监测调整）；每2小时翻身拍背，配合振动排痰仪（频率25Hz，时间5分钟/次），促进痰液排出。俯卧位通气：患者入院第2天氧合仍无改善（PaO₂/FiO₂130mmHg），启动俯卧位（每日16小时）。操作前确认管路固定（气管插管深度23cm，标记刻度），头面部垫软枕防压疮；每2小时检查受压部位皮肤（骶尾、髂前上棘、颧骨），观察心率、血压变化（俯卧位后BP90/55mmHg，予去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持）。护理目标与措施呼吸功能监测：每小时记录气道峰压、平台压（目标平台压≤30cmH₂O），每日查床旁超声（重点观察B线、肺实变范围）。体温过高——目标：24小时内体温降至38.5℃以下物理降温：使用降温毯（设置35℃），头部冰帽保护脑组织；每30分钟测量腋温（避免肛温增加气溶胶暴露风险），体温39℃时予温水擦浴（颈部、腋窝、腹股沟）。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g（鼻饲），避免非甾体类药物（可能加重凝血功能障碍）；观察用药后30分钟体温变化（用药1小时后T38.2℃）。液体管理：高热期患者不显性失水增加（约800ml/日），结合CVP、尿量调整补液（每日晶体液2000ml，胶体液500ml），维持尿量≥0.5ml/kg/h。（三）有感染传播的危险——目标：住院期间无医护人员及同病房患者感染严格隔离措施：病房维持负压（-5Pa），每日空气消毒2次（过氧化氢雾化）；医护人员执行“三级防护”（N95口罩+护目镜+防护服+手套+鞋套），接触患者体液后立即用含氯消毒液（1000mg/L）手消。体温过高——目标：24小时内体温降至38.5℃以下气溶胶防控：吸痰时使用密闭式吸痰管，避免脱机吸痰；气管插管气囊压力维持25-30cmH₂O（每4小时监测），防止分泌物渗漏；患者转运时佩戴封闭式氧气面罩。环境清洁：每日用2000mg/L含氯消毒液擦拭床栏、监护仪等高频接触物表（重点区域每2小时消毒1次）；医疗废物双层黄色垃圾袋封装，标注“MERS感染性废物”。（四）焦虑——目标：3天内GAD-7评分降至7分以下（轻度焦虑）建立信任关系：每次操作前主动告知“张先生，我现在给您吸痰，可能有点不舒服，忍耐15秒就好”；利用镇静间隙（每日唤醒30分钟），握着他的手说：“今天氧合比昨天好，您配合得特别棒！”家属支持：每日17:00固定时间安排视频通话（妻子穿戴防护装备在隔离区外），让孩子说“爸爸加油，我们等你回家”；将家属录制的鼓励视频循环播放（患者清醒时）。体温过高——目标：24小时内体温降至38.5℃以下放松训练：播放轻音乐（自然雨声），指导腹式呼吸（“跟着我，吸气——鼓肚子，呼气——缩肚子”）；必要时遵医嘱予小剂量劳拉西泮（0.5mg/次，每日2次）。（五）潜在并发症预防——目标：住院期间无MODS、DVT、VAP发生MODS监测：每2小时监测乳酸（目标<2mmol/L）、尿量（≥0.5ml/kg/h）；每日查肝肾功能（ALT/AST、Cr/BUN），发现ALT升高至120U/L（正常值0-40）时，及时调整抗病毒药物剂量。DVT预防：使用间歇充气加压装置（IPC），每日18小时；低分子肝素4000IU皮下注射（每日1次），监测APTT（维持在正常1.5-2倍）。VAP防控：抬高床头30（每小时检查体位）；每日口腔护理4次（氯己定溶液）；定期评估脱机指征（当氧合指数>200mmHg、自主呼吸试验（SBT）成功时，考虑拔管）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理MERS重症患者的并发症往往“环环相扣”，我们在护理中总结出“三早”原则：早识别、早干预、早记录。ARDS进展为肺泡出血3月15日晨，患者气道吸引出淡红色血性痰，SpO₂突然降至88%（FiO₂50%）。我们立即行动：调高PEEP至16cmH₂O，增加肺复张；急查凝血功能（D-二聚体5.2μg/ml↑，PLT85×10⁹/L↓），予新鲜冰冻血浆200ml；冰盐水（4℃）20ml+去甲肾上腺素1mg气道灌注（每次5ml，间隔10分钟），观察1小时后血性痰减少，SpO₂回升至92%。脓毒症休克

快速补液（晶体液500ml/30分钟），CVP升至14mmHg时暂停；动态监测心输出量（通过PiCCO），发现心指数（CI）2.0L/min/m²（偏低），予多巴酚丁胺2μg/kg/min改善心功能。3月17日，患者血压骤降至80/45mmHg（去甲肾上腺素已加至0.1μg/kg/min），乳酸3.5mmol/L。我们配合医生：加用血管加压素0.03U/min（与去甲肾上腺素协同升压）；01020304胃肠功能障碍患者入院第5天，胃残余量（GRV）达300ml/次（正常<150ml），肠鸣音消失。我们调整：暂停肠内营养（EN），改为全肠外营养（PN）；予莫沙必利5mg鼻饲（促进胃肠动力）；每4小时评估腹内压（IAP），发现IAP16mmHg（轻度升高），予肛管排气（避免增加腹压）。07健康教育健康教育3月28日，患者顺利脱机，转入普通隔离病房。此时，健康教育成为衔接治疗与康复的关键。对患者：康复期指导呼吸功能锻炼：教会“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，口缩唇缓慢呼气，吸呼比1:2），每日3次，每次10分钟；症状监测：告知“若出现发热、咳嗽加重、呼吸困难，立即按呼叫铃”；活动管理：从床上坐起（每日3次，每次5分钟）逐步过渡到床边站立（扶栏），避免突然体位改变（防直立性低血压）；用药指导：详细说明抗病毒药（需空腹服用）、胃黏膜保护剂（餐后30分钟）的服用方法，强调“不可自行停药”。对家属：预防与照护隔离期防护：妻子需继续居家隔离7天，每日监测体温（早晚各1次），佩戴口罩，与孩子分餐；环境消毒：指导用500mg/L含氯消毒液擦拭家具（作用30分钟后清水擦拭），衣物单独清洗（60℃热水+消毒液）；心理支持：推荐加入“MERS康复者互助群”，分享同类患者的康复案例（如“去年有位患者和您丈夫情况类似，现在已完全恢复”）。321对社区：流行病学追踪配合疾控中心完成“暴露源追溯”（沙特骆驼市场具体摊位）、“密切接触者排查”（同车司机、社区邻居共12人），指导社区对重点场所（货运站、家庭）进行终末消毒。08总结总结回顾张先生21天的ICU护理历程，我最