2025 医学急危重症重症重症血糖管理护理课件

2025医学急危重症重症重症血糖管理护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在ICU工作了12年的护理组长，我常说：“急危重症患者的血糖，就像走钢丝——高了低了都危险，稳才是关键。”这些年见过太多因血糖波动加重病情的例子：有位急性心梗患者，入院时空腹血糖18.6mmol/L，术后出现切口不愈合；也有位脓毒症老人，胰岛素泵使用不当，夜间突发低血糖昏迷。2025年最新版《中国急危重症患者血糖管理专家共识》明确指出：“血糖持续波动＞2.2mmol/L或空腹＞10mmol/L、随机＞12.2mmol/L时，患者死亡率增加3倍。”这组数据让我更深刻意识到，血糖管理不是简单的“打胰岛素”，而是涵盖监测、评估、干预、教育的全流程护理工程。今天，我想用一个真实病例，和大家聊聊急危重症血糖管理的“里子”。02病例介绍病例介绍记得去年11月，我们科收了位58岁的王大叔。他因“发热伴意识模糊3天”急诊入院，既往有2型糖尿病史10年，平时口服二甲双胍，但近1周因腹泻自行停药。入院时体温39.2℃，呼吸28次/分（深大呼吸），血压85/50mmHg，皮肤干燥、弹性差，呼出气体有烂苹果味。急查血气：pH7.21，HCO₃⁻12mmol/L；随机血糖26.8mmol/L，血酮3.5mmol/L（正常＜0.6）；白细胞22×10⁹/L，CRP180mg/L。诊断为“脓毒症、糖尿病酮症酸中毒（DKA）”。主管医生立即予补液（生理盐水+小剂量胰岛素持续泵入）、抗感染（哌拉西林他唑巴坦）治疗，而我们护理团队的任务，是在接下来的72小时内，把王大叔的血糖从“过山车”状态稳稳拉回安全区。03护理评估护理评估0504020301面对这样的患者，护理评估必须“细到毛孔”。我带着责任护士小周，从五个维度展开：基础病史与用药史：王大叔虽有糖尿病，但平时仅口服二甲双胍，未规律监测血糖；近1周腹泻未进食，自行停药，这是DKA的诱因——感染+药物中断+脱水。症状与体征：深大呼吸（代偿性排酸）、皮肤干燥（脱水）、意识模糊（高渗状态影响脑功能）、心率110次/分（脱水+感染性休克早期）。实验室指标：除了血糖、血酮，重点看血气（酸中毒程度）、电解质（血钾3.2mmol/L，需警惕补钾后高钾风险）、乳酸（2.8mmol/L，提示组织灌注不足）。治疗措施影响：胰岛素泵输注速率（初始0.1U/kg/h）、补液速度（前2小时1000ml生理盐水）、抗生素使用时间（需避开胰岛素输注高峰，避免血糖波动）。护理评估患者与家属认知：王大叔老伴说：“他总觉得血糖高点没事，腹泻时怕吃药更难受，就停了。”这说明家属对“药物不能随意中断”“感染时需加强监测”完全没概念。评估结束时，小周在护理记录上写：“患者存在严重高血糖伴酮症酸中毒，脱水及电解质紊乱，基础疾病管理意识薄弱，需重点关注血糖波动、补液反应及并发症。”我补了一句：“还要注意老年患者对低血糖的耐受性差，避免矫枉过正。”04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了4个核心护理诊断：血糖过高（与胰岛素不足、感染应激有关）：依据是随机血糖26.8mmol/L，血酮阳性。潜在并发症：低血糖/高渗状态/电解质紊乱：胰岛素泵使用中可能因剂量调整不当或进食不足导致低血糖；补液不足或胰岛素敏感度过高可能诱发高渗；血钾初始低，补钾后需警惕高钾。体液不足（与脱水、呕吐、高血糖渗透性利尿有关）：依据是皮肤弹性差、血压低、尿量（入院前6小时仅80ml）。知识缺乏（缺乏糖尿病急性并发症预防及血糖监测知识）：依据是患者自行停药、家属对感染期血糖管理无认知。护理诊断小周问：“为什么不把‘有皮肤完整性受损的危险’放进去？”我解释：“当前首要矛盾是挽救生命，等血糖稳定、脱水纠正后，再关注压疮风险更实际。护理诊断要分轻重缓急。”05护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：24小时内血糖降至8-10mmol/L，血酮转阴，pH恢复正常；72小时内无低血糖（＜3.9mmol/L）或严重高血糖（＞13.9mmol/L）事件；患者及家属掌握感染期血糖管理要点。具体措施分四步走：：动态监测，精准调控（贯穿全程）前4小时每30分钟测指尖血糖（血糖仪+静脉血交叉验证，避免误差）；4-24小时每小时测1次；稳定后每2-4小时测1次。同步监测血酮（每2小时1次至转阴）、血气（每4小时1次至pH＞7.35）、电解质（每2小时1次至血钾稳定在4.0-5.0mmol/L）。我特意交代小周：“王大叔用的是胰岛素泵，泵管要避开输液侧手臂，避免补液稀释胰岛素；穿刺点每12小时消毒更换，防止感染——感染会反过来加重高血糖。”第二步：胰岛素输注“稳”字当头初始剂量按0.1U/kg/h（王大叔65kg，即6.5U/h），用生理盐水配制（50ml生理盐水+50U胰岛素，1ml=1U），泵速6.5ml/h。：动态监测，精准调控（贯穿全程）每1小时根据血糖调整泵速：血糖＞13.9mmol/L，泵速增加1-2ml/h；8-13.9mmol/L，维持原速；＜8mmol/L，泵速减1ml/h并通知医生（必要时静推50%葡萄糖10ml）。王大叔入院2小时后血糖降至20.1mmol/L，血酮2.8mmol/L，我们维持泵速；4小时后血糖15.3mmol/L，泵速减至5ml/h；6小时后血糖11.2mmol/L，泵速3ml/h——像调琴弦，慢了紧，快了松。第三步：补液与电解质管理“快而不慌”前2小时快速补液1000ml（生理盐水），纠正脱水；第3-6小时再补1000ml（生理盐水+氯化钾1.5g，因血钾3.2mmol/L）；6小时后根据尿量（需＞0.5ml/kg/h）调整为5%葡萄糖+胰岛素（糖:胰岛素=4:1），防止低血糖。：动态监测，精准调控（贯穿全程）小周第一次见这么快的补液速度，紧张得一直看监护仪。我提醒她：“密切观察颈静脉充盈度和肺部啰音，王大叔有高血压史，避免补液过量导致心衰——这也是急危重症护理的‘平衡术’。”第四步：心理与基础护理“柔中带刚”王大叔意识转清后总说“渴得慌”，想多喝凉水。我们耐心解释：“现在喝太多会加重水肿，等血糖降下来，医生允许了就能喝温水。”同时用棉签蘸水湿润他的口唇，缓解不适。老伴总问“什么时候能吃饭”，我们解释：“等血酮转阴、血糖稳定在10mmol/L左右，就可以从米汤、藕粉开始，少量多餐——您记着，他现在的胃就像刚醒的婴儿，得慢慢喂。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症血糖管理中，并发症就像“暗礁”，稍不留意就会“触礁”。我们重点盯了3类：低血糖（最凶险的“隐形杀手”）王大叔入院12小时后，血糖降至8.5mmol/L，泵速减至2ml/h。凌晨2点，他突然烦躁、出冷汗，我立即测血糖——3.2mmol/L！马上静推50%葡萄糖20ml，10分钟后复测4.8mmol/L，再喂了半块饼干。事后分析：他前1小时尿量突然增加（补液起效），胰岛素代谢加快，而我们调整泵速时没及时减少基础量。教训是：尿量＞100ml/h时，需警惕胰岛素清除率增加，泵速要提前微调。高渗高血糖综合征（HHS）HHS多见于老年患者，特点是血糖极高（＞33.3mmol/L）、渗透压高（＞320mOsm/L）、无明显酮症。王大叔虽以DKA入院，但如果补液不足或胰岛素剂量不够，可能进展为HHS。我们每4小时计算血浆渗透压（公式：2×(Na⁺+K⁺)+血糖+尿素氮），入院时318mOsm/L（临界值），补液后逐渐降至295mOsm/L，安全过关。电解质紊乱（最易被忽视的“配角”）王大叔血钾入院时3.2mmol/L（低），补钾后6小时升至5.1mmol/L（高）。我们立即暂停补钾，复查心电图（无T波高尖），继续监测——原来他肾功能正常（肌酐89μmol/L），补钾速度（每小时＜1g）没问题，但感染控制后细胞内钾转移，导致血钾回升。这提醒我们：感染应激期，钾离子会在细胞内外“搬家”，不能只看单次结果。07健康教育健康教育王大叔出院前，我和责任护士给他们老两口开了“小灶”：急性事件期的“三不要”“发烧、腹泻这些小病，不要自行停药！不要不吃饭！不要不测血糖！您上次就是因为腹泻停了药，又吃不下饭，身体只能分解脂肪供能，才会酮症酸中毒。”血糖监测的“三个时间点”“空腹（晨起）、餐后2小时、睡前必须测，感染时每4小时测一次。血糖仪要定期校准，试纸别受潮——您看，这是我们科的血糖记录本，您照着画钩就行。”低血糖的“三步处理法”“心慌、出汗、手抖时，先测血糖！＜3.9mmol/L的话，马上吃15g糖（2块方糖、半杯果汁），15分钟后再测。还低，再吃15g。如果意识不清，赶紧送医院——这张卡片您放兜里，关键时候能救命。”老伴红着眼说：“以前总觉得他自己能管，现在才知道，我们家属也得学。”我拍了拍她的手：“您记着，血糖管理不是一个人的事，是咱们一起‘守’出来的。”08总结总结这些年，我见过太多因血糖管理不到位“推倒重来”的病例，也见证过无数患者因精准护理转危为安。2025年的血糖管理，不再是“控高”或“防低”的单一目标，而是“稳”字当先——稳监测、稳调控、稳教育。作为急危重症护士，我们既是“血