2025 医学急危重症重症重症动脉瘤护理课件

2025医学急危重症重症重症动脉瘤护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言每次走进神经外科监护室，监护仪上此起彼伏的“滴滴”声里，总有一类患者让我神经紧绷——颅内动脉瘤破裂的急危重症患者。他们可能是凌晨被家属背着冲进急诊的中年丈夫，可能是送孙子上学途中突然倒地的退休教师，甚至可能是刚结束加班在地铁上头痛欲裂的年轻白领。数据显示，颅内动脉瘤破裂出血的致死率高达30%-40%，幸存者中约50%遗留不同程度神经功能障碍，而护理质量往往是决定患者能否跨过“再出血”“脑疝”“多器官衰竭”等生死关的关键一环。作为从业12年的神经重症护士，我见过太多因护理疏漏导致的遗憾：有患者因家属擅自抬高床头致血压波动再出血，有年轻护士未及时发现瞳孔变化延误脑疝抢救，也有患者因长期卧床未规范翻身最终并发严重肺部感染……这些经历让我深刻意识到：重症动脉瘤护理绝非“按流程操作”这么简单，它需要护士像“人体生命体征的扫描仪”，既要精准捕捉每一个细微变化，又要像“患者的第二层皮肤”，用专业和温度为生命兜底。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享重症动脉瘤护理的全流程与关键细节。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——45岁的李女士。她是某中学数学老师，平时体健，连感冒都少见。11月15日晚9点，李女士批改作业时突发“炸裂样头痛”，伴恶心呕吐2次，家属拨打120时她已出现意识模糊。急诊CT提示“蛛网膜下腔出血（SAH）”，进一步DSA（数字减影血管造影）确诊为前交通动脉瘤破裂（大小约6mm×5mm），Hunt-Hess分级Ⅲ级（中度至重度头痛，嗜睡，局灶性神经功能缺损）。入院时查体：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP165/105mmHg；GCS评分12分（E3V4M5），嗜睡状态，呼之能应但回答不切题；双侧瞳孔等大等圆（3mm），光反射灵敏；右侧肢体肌力4级，左侧5级；颈抵抗（+），克氏征（+）。急诊予尼莫地平泵注防治脑血管痉挛、20%甘露醇脱水降颅压，完善术前准备后于11月16日行动脉瘤夹闭术，术后转入神经重症监护室（NICU）。03护理评估护理评估面对李女士这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我习惯用“三横三纵”法：横向涵盖生理、心理、社会支持；纵向贯穿入院、术中、术后各阶段。生理评估生命体征：术后24小时是关键观察期，李女士返回NICU时BP145/90mmHg（目标值130-150/80-90mmHg），P88次/分，R18次/分（规律），SPO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）。需警惕血压骤升（诱发再出血）或骤降（脑灌注不足）。01意识与神经功能：术后2小时GCS评分13分（E4V4M5），能遵指令握手，但右侧肢体肌力降至3级（术中牵拉可能）。需动态对比双侧瞳孔（术后3小时左侧瞳孔3mm→3.5mm，光反射迟钝！立即报告医生，排除颅内血肿）。02颅内压（ICP）：术后置入脑室外引流管，初始ICP22mmHg（正常7-15mmHg），提示存在脑水肿。观察引流液颜色（淡血性→清亮）、量（每日<500ml），避免引流过快致颅内低压。03生理评估全身状态：术后6小时未排气，肠鸣音2次/分（需警惕应激性溃疡）；双下肢皮温正常，足背动脉搏动可（预防深静脉血栓）；骶尾部皮肤完整（Braden评分16分，中度风险）。心理与社会评估李女士丈夫是出租车司机，儿子刚上高二，家庭经济压力较大。术后清醒时她反复问：“我还能回学校吗？”“会不会偏瘫？”焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。家属对“绝对卧床”“控制血压”等要求理解不深，曾试图扶她坐起喝水，被及时制止。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了7项核心护理诊断（按优先级排序）：01颅内压增高与动脉瘤破裂出血、术后脑水肿有关（首要威胁：脑疝）02潜在并发症：再出血与血压波动、动脉瘤未完全闭塞（夹闭术后需确认）有关03有废用综合征的风险与右侧肢体肌力下降、长期卧床有关04焦虑与疾病预后不确定、家庭角色中断有关营养失调（低于机体需要量）与术后禁食、应激消耗增加有关01潜在并发症：肺部感染与长期卧床、咳嗽反射减弱有关02知识缺乏（家属）缺乏动脉瘤护理及康复相关知识0305护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”，措施要“精准到分钟”。以李女士为例，我们制定了以下方案：颅内压增高：48小时内ICP降至20mmHg以下体位管理：抬高床头15-30（避免颈部扭曲），每2小时轴线翻身（头部制动）。脱水治疗：20%甘露醇125mlq6h，需30分钟内输注完毕（观察穿刺部位，外渗可致组织坏死！）；呋塞米20mgivq12h（监测电解质，防低钾）。气道管理：保持呼吸道通畅，吸痰前予纯氧2分钟（避免低氧加重脑水肿），吸痰时间<15秒。环境控制：减少声光刺激（窗帘遮光、说话轻声），避免患者用力咳嗽（必要时予镇咳药）。潜在再出血：住院期间不发生再出血血压调控：使用尼卡地平微泵（0.5-2μg/kg/min），目标收缩压130-140mmHg（根据基础血压调整）。每15分钟监测血压1次（术后6小时内），平稳后每小时1次。01绝对卧床：告知患者及家属“吃饭、洗漱、排便都必须在床上”，使用气垫床（压力30mmHg）防压疮。01避免腹压增高：予缓泻剂（乳果糖10mlbid），指导家属按摩腹部（顺时针，避开手术区），禁止用力排便（李女士术后第3天排便困难，及时予开塞露后缓解）。01废用综合征：术后2周右侧肢体肌力提升至4级早期康复介入：术后24小时生命体征平稳后，开始被动关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每个关节活动5-10次/组，3组/日。主动训练：术后3天意识清楚时，指导“握拳-松拳”“脚趾背伸”等动作，家属协助完成（李女士一开始说“手没力气”，我握着她的手说：“咱们每天多练5下，下周就能自己拿勺子了”）。物理治疗：联合康复科予低频电刺激（胫前肌、肱二头肌），每日30分钟。焦虑：1周内焦虑评分降至7分以下信息透明：每日晨交班后用5分钟向李女士及丈夫讲解“今天的治疗重点”（如“今天要夹闭引流管2小时，观察头痛情况”），避免“只做不说”。情感支持：发现李女士总盯着窗外看，我问：“是不是想学生了？”她点头。后来我们帮她录了段视频：“同学们，老师暂时不能上课，但你们要好好听讲，等我回来抽查作业哦！”视频发出后，她明显开朗了很多。家属教育：教丈夫做“情绪缓冲器”，比如“阿姨问病情时，你可以说‘医生说恢复得比预期好’，但别隐瞒关键信息”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症动脉瘤患者的并发症就像“潜伏的炸弹”，护士必须“眼观六路、耳听八方”。结合李女士的情况，我们重点关注以下4类：再出血：最凶险的“隐形杀手”观察要点：突发剧烈头痛、意识障碍加重（GCS评分下降≥2分）、瞳孔不等大、血压骤升（>160/100mmHg）。李女士术后第5天，家属说她“比昨天更烦躁”，我立即查GCS评分从14分降至12分，触诊颈部抵抗感增强，急查CT证实再出血（少量），经调整血压、绝对制动后控制。护理关键：①床头贴“防再出血”警示标识；②建立“症状-时间”记录本（如“10:00诉头痛3分，10:30加重至7分”）；③备齐急救物品（甘露醇、止血药、气管插管包）。脑血管痉挛（CVS）：最常见的“慢性威胁”观察要点：术后3-14天高发，表现为意识进行性下降、偏瘫加重、失语。李女士术后第7天出现“答非所问”（术前能正确回答问题），立即查TCD（经颅多普勒）提示大脑中动脉血流速度增快（200cm/s，正常<120cm/s），确诊CVS。护理关键：①遵医嘱泵注尼莫地平（0.5mg/h起始，耐受后1mg/h），监测心率（可能降至50次/分以下，需暂停）；②扩容治疗（羟乙基淀粉500mlqd），观察尿量（>0.5ml/kg/h）；③保暖（肢端温度≥33℃，低温易诱发血管收缩）。肺部感染：最易预防的“沉默杀手”观察要点：体温>38.5℃、痰液变稠变黄、听诊湿啰音。李女士术后第4天体温37.8℃，痰液白色黏痰，立即查血常规（WBC12×10⁹/L）、胸片（双下肺纹理增粗），考虑早期感染。护理关键：①体位排痰（半卧位，每2小时叩背，从下往上、由外向内）；②雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸），每次15分钟；③口腔护理（氯己定漱口液，4次/日），李女士说“嘴里苦苦的”，我就加了句“坚持漱完，咱们把细菌都冲跑”。深静脉血栓（DVT）：最易被忽视的“下肢炸弹”观察要点：单侧下肢肿胀（周径差>2cm）、皮温升高、Homan征（+）。李女士术后卧床第2天，我给她做下肢评估时发现右小腿比左小腿粗1cm，立即汇报医生，予气压治疗（30分钟/次，3次/日）、低分子肝素4000IUqd，未进展为DVT。07健康教育健康教育健康教育不是“发张传单”，而是“把知识变成患者的习惯”。我们分三阶段进行：急性期（术后1-7天）患者：“您现在最重要的是‘不动’——头不动、腿不动、大便时也不动，有任何不舒服（头痛、手麻）马上按铃。”家属：“陪床时别聊让她激动的事（比如孩子成绩），测血压前让她安静5分钟，拍背时避开后枕部手术区。”恢复期（术后8-14天）功能锻炼：“今天开始咱们练习坐起，先摇高床头15，适应5分钟再慢慢加角度，头晕就停下。”（李女士第一次坐起时说“天旋地转”，我扶着她说：“正常的，咱们慢慢来，明天就能坐更久了”）。饮食指导：“可以吃软食了，多吃香蕉、燕麦（通便），少放盐（每天<5g），别喝浓茶咖啡（刺激血压）。”出院前（术后2-3周）用药：“尼莫地平要吃3个月，不能漏服；降压药（氨氯地平）每天早晨7点吃，测血压记在本子上（给我看了示范本）。”复诊：“1个月后复查头颅CTA（cta是什么？解释：就是更清楚的血管照片），如果出现头痛加重、手脚没力，立即来急诊。”生活方式：“3个月内别提重物（>5kg）、别爬楼梯（坐电梯），半年后可以慢跑，但别参加马拉松。”08总结总结从李女士入院时的昏迷到出院时能自己走回病房，从家属焦虑得整夜守在床旁到熟练给她做下肢按摩，这段21天的护理历程让我更深刻理解：重症动脉瘤护理是“医学