2025 医学急危重症重症重症疟疾护理课件

2025医学急危重症重症重症疟疾护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在2025年的临床护理岗位上，我常想起三年前参与救治的一位重症疟疾患者——那个因持续高热、抽搐被送进ICU的年轻务工者。他的瞳孔散大、呼吸浅促，监护仪上的血氧饱和度像坐过山车般波动……这段经历让我深刻意识到：在全球气候变暖、人口流动加剧的背景下，重症疟疾（SevereMalaria）已不再是热带地区的“专属危机”，而是可能突然出现在任何一个急诊科的“隐形杀手”。世界卫生组织（WHO）2024年最新数据显示，全球每年仍有2.4亿疟疾新发病例，其中约1%发展为重症，死亡率高达15%-20%。在我国，随着“一带一路”建设推进，输入性疟疾病例逐年上升，2023年国家疾控中心统计显示，输入性重症疟疾占比已达所有疟疾病例的8.7%，且多因就诊延迟或识别不足导致病情恶化。前言作为急危重症护理团队的一员，我深切体会到：重症疟疾的救治是“分秒必争的战役”，而护理工作贯穿于从早期识别、病情监测到并发症防控的全程，是连接医疗决策与患者转归的“关键桥梁”。今天，我将结合近五年临床实践中的典型病例，与各位同仁分享重症疟疾的护理要点，希望能为提升临床护理质量、降低患者死亡率提供参考。02病例介绍病例介绍记得2023年7月那个暴雨夜，120急救车呼啸着冲进急诊大厅。推床旁跟着一位浑身湿透的中年女性，哭着喊：“医生，我丈夫从非洲务工回来10天了，发烧7天，今天突然抽风、说胡话！”患者张某，32岁男性，既往体健，无慢性病史。主诉：发热伴寒战7天，意识模糊12小时，抽搐2次。7天前无明显诱因出现高热（体温最高40.2℃），伴畏寒、头痛，自服“退烧药”（具体不详）后体温短暂下降，但反复。12小时前家属发现其反应迟钝，呼之能应但答非所问；2小时前突发全身抽搐，持续约1分钟，自行缓解，急送我院。入院时查体：T39.8℃，P132次/分，R28次/分，BP85/50mmHg；嗜睡状态，压眶有反应，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；颈抵抗（+）；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率132次/分，律齐；腹软，肝肋下2cm，质韧，脾未触及；四肢肌张力增高，病理征（+）。病例介绍实验室检查：血常规示Hb85g/L（正常130-175g/L），PLT62×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）；疟原虫快速检测（RDT）阳性，血涂片可见环状体（恶性疟原虫）；生化：ALT128U/L（正常0-40），AST186U/L（正常0-40），Scr189μmol/L（正常59-104），乳酸（Lac）4.2mmol/L（正常0.5-1.6）；凝血功能：D-二聚体3.5μg/mL（正常＜0.5），PT16秒（正常11-14）。结合流行病学史（非洲疟疾流行区旅居史）、临床表现及实验室结果，诊断为“重症恶性疟疾（脑型疟）、脓毒症休克、急性肾损伤、凝血功能障碍”。03护理评估护理评估面对这样的患者，我们护理团队的第一步是“立体式评估”——既要抓住危及生命的紧急问题，又要系统梳理潜在风险。健康史评估通过与家属沟通，我们补充了关键信息：患者在非洲安哥拉从事基建工作，所在工地蚊虫密集，但因嫌麻烦未坚持使用蚊帐和驱蚊剂；发病初期仅在当地诊所肌注“退热针”，未做疟原虫检测；回国后因“感冒”自行服用中药，未及时就医。这些信息提示：防蚊意识薄弱、早期诊断延误是病情进展的重要诱因。身体状况评估生命体征：高热、心动过速、呼吸急促、低血压，提示存在感染性休克；意识状态：嗜睡、病理征阳性、颈抵抗，符合脑型疟的神经损伤表现；器官功能：肝大、转氨酶升高（肝损伤）；血肌酐升高（肾损伤）；血小板减少、D-二聚体升高（凝血异常）；乳酸升高（组织灌注不足）；其他：皮肤未见瘀斑（暂未出现DIC），无黄染（未达重症疟疾的“黄疸”标准），但需动态观察。实验室及辅助检查评估血涂片是“金标准”，我们重点观察疟原虫密度——张某血涂片每高倍镜视野可见25个疟原虫（＞5%的红细胞感染率，符合WHO重症疟疾诊断标准）；乳酸水平反映组织缺氧程度，4.2mmol/L提示中重度灌注不足；血小板减少提示可能进展为DIC。心理社会评估患者妻子全程攥着丈夫的手，反复问“能救过来吗？”“会不会留后遗症？”，焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑）；家庭经济压力大（务工收入是主要来源），对疟疾知识几乎“零认知”，这些都需要在护理中重点关注。04护理诊断护理诊断010203基于评估结果，我们团队梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容2.意识障碍（嗜睡）与脑型疟导致的脑微血管堵塞、脑缺氧有关依据：嗜睡状态，病理征阳性，颈抵抗（+）。1.体温过高与疟原虫感染致炎症因子释放、体温调节中枢紊乱有关依据：体温39.8℃，伴寒战、心率增快。组织灌注无效（外周）与脓毒症休克、微循环障碍有关01在右侧编辑区输入内容依据：BP85/50mmHg，乳酸4.2mmol/L，尿量30ml/h（入院前2小时）。02依据：乳酸升高、血小板减少、血肌酐升高，恶性疟易并发多器官功能障碍。4.潜在并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾损伤（AKI）与疟原虫毒素损伤内皮细胞、炎症风暴有关焦虑（家属）与病情危重、缺乏疾病认知有关依据：家属反复询问预后，GAD-7评分12分。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理计划，核心是“稳定生命体征-控制原发病-预防并发症-心理支持”。体温过高的护理目标：24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内恢复正常。措施：物理降温：冰袋置于颈部、腋窝、腹股沟（避开腹部以防腹泻），降温贴敷于额头；每30分钟测量体温并记录（重点观察寒战与体温上升的关系，避免降温过快诱发寒战加重耗氧）；药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（避免阿司匹林，以防加重出血风险）；补液支持：建立两路静脉通道，一路用于抗疟药（青蒿琥酯），一路用于补液（乳酸林格液1000ml/h快速输注，目标尿量＞0.5ml/kg/h）；环境管理：调节室温22-24℃，减少盖被，及时更换汗湿衣物（避免受凉）。意识障碍的护理目标：48小时内意识状态改善（格拉斯哥昏迷评分GCS从11分升至13分以上），无坠床、误吸等并发症。措施：体位管理：取平卧位，头偏向一侧（防误吸），抬高床头15-30（降低颅内压）；气道管理：持续吸氧（4L/min），监测SpO₂（目标＞95%），备好吸痰装置（患者吞咽反射减弱，需每2小时检查口腔分泌物）；安全防护：使用床栏，约束带固定四肢（松紧以能插入2指为宜），记录约束时间；神经功能监测：每1小时评估GCS评分（睁眼、语言、运动反应），观察瞳孔大小、对光反射（若出现一侧瞳孔散大，立即报告医生）。组织灌注无效的护理目标：6小时内血压升至90/60mmHg以上，乳酸＜2mmol/L，尿量＞0.5ml/kg/h。措施：液体复苏：遵医嘱予去甲肾上腺素0.05μg/kg/min泵入（根据血压调整剂量），同时监测中心静脉压（CVP）（目标8-12cmH₂O）；动态监测：每小时记录尿量（留置导尿），每2小时复查乳酸（目标2小时下降≥10%）；微循环观察：触摸四肢皮肤温度（从湿冷转为温暖提示灌注改善），观察甲床充盈时间（＜2秒为正常）。潜在并发症的预防ARDS：监测呼吸频率、节律（若＞30次/分或出现三凹征），动态查血气分析（重点关注PaO₂/FiO₂＜300提示早期ARDS）；避免补液过量（CVP不超过12cmH₂O）；DIC：每4小时复查血小板、PT、D-二聚体（若血小板＜50×10⁹/L或D-二聚体持续升高，警惕出血风险）；观察皮肤、黏膜有无瘀点瘀斑，注射部位有无渗血；AKI：记录24小时出入量（入量=前一日尿量+500ml），监测血肌酐（若48小时内升高≥0.3mg/dl，提示AKI进展）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。焦虑的干预目标：24小时内家属焦虑评分降至7分以下（轻度焦虑）。措施：信息透明：每2小时向家属反馈病情（如“体温已降至38.2℃，血压稳定在100/60mmHg”），用通俗语言解释治疗方案（如“现在用的青蒿琥酯是抗疟特效药，能快速杀死疟原虫”）；情感支持：主动倾听家属诉求（“我知道您很担心，我们理解”），提供休息区、热水等基础关怀；知识教育：发放“疟疾防治手册”（重点标注“防蚊、早就诊”），用手机图片演示疟原虫感染过程（降低认知障碍）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张某的治疗中，我们最警惕的就是“并发症的连锁反应”——恶性疟原虫会释放毒素破坏血管内皮，引发炎症风暴，导致多器官功能衰竭（MOF）。回顾整个护理过程，有三个“关键节点”值得分享：脑型疟的加重信号入院第12小时，张某出现烦躁、双上肢不自主抖动，GCS评分从11分降至9分（睁眼2分，语言2分，运动5分）。我们立即报告医生，急查头颅CT（未见出血），考虑脑型疟进展。护理上加强：冰帽保护脑细胞（维持头部温度33-35℃）；甘露醇125ml快速静滴（每6小时一次，监测电解质以防低钠）；约束带改为“无伤害性”软约束（避免挣扎加重脑缺氧）；每30分钟评估一次神经体征（2小时后烦躁缓解，GCS回升至10分）。ARDS的早期识别入院第24小时，张某呼吸频率升至32次/分，SpO₂降至92%（吸氧4L/min）。急查血气：PaO₂68mmHg，FiO₂0.4（PaO₂/FiO₂=170，符合ARDS诊断）。我们立即配合医生行气管插管+机械通气（模式SIMV，PEEP8cmH₂O），护理重点转为：气道管理：每2小时翻身拍背，按需吸痰（严格无菌操作，避免VAP）；呼吸参数监测：观察气道压（若＞30cmH₂O，警惕肺不张或痰液堵塞）；液体管理：限制入量（前一日尿量+300ml），监测中心静脉压（维持8-10cmH₂O）。DIC的防控入院第48小时，张某注射部位出现瘀斑，血小板降至42×10⁹/L，D-二聚体升至5.8μg/mL。我们启动DIC护理预案：01避免有创操作（如尽量使用静脉留置针，减少穿刺次数）；02观察出血点：每4小时检查全身皮肤、口腔黏膜（发现牙龈渗血，立即用冰盐水漱口）；03药物配合：遵医嘱输注血小板1U（输注时观察有无过敏反应），监测PT/APTT（目标PT＜18秒）。0407健康教育健康教育经过14天的救治，张某终于转出ICU，体温正常、意识清楚，复查疟原虫阴性，肝肾功能基本恢复。出院前，我们针对他和家属开展了“分层式健康教育”：患者层面STEP1STEP2STEP3疾病认知：用示意图解释“疟原虫如何破坏红细胞”“为什么必须完成全程治疗”（强调恶性疟易复发，即使症状消失也要继续服用伯氨喹2周）；用药指导：发放“服药提醒卡”（标注青蒿素类药物需餐后服用，伯氨喹可能引起头晕，避免驾驶）；复诊计划：明确出院后第1、2、4周复查血常规、疟原虫涂片（警惕再燃）。家属层面030201防蚊措施：演示蚊帐正确挂法（需完全覆盖床沿）、驱蚊液使用（避蚊胺浓度10%-30%，儿童慎用）；早期识别：制作“重症预警清单”（如发热＞39℃持续24小时、意识模糊、尿少），强调“一旦出现立即就诊”；心理支持：建议家庭建立“健康档案”（记录旅行史、用药史），减少未来就医时的信息误差。社区层面考虑到张某来自务工聚集区，我们联系社区卫生服务中心，开展了“输入性疟疾防控讲座”，重点覆盖：基层医生的“疟疾病史采集要点”（如“近期是否去过非洲/东南亚？”“发热是否有周期性？”）；高风险人群（出国务工、留学人员）的“行前-途中-回国”防疟指南；社区药房的“退烧药+疟原虫检测”联动机制（避免单纯退热延误诊断）。08总结总结回顾张某的救治过程，我最深的体会是：重症疟疾的护理，本质上是“与时间赛跑的精准护理”——从早期评估时对流行病学史的追问，到并发症观察中对“蛛丝马迹”的捕捉，再到健康教育中对“防患未然”的普及，每一个环节都需要护理人员具备“全科思维”和“细节意识”。012025年的今天，随着快速诊断技术（如纳米孔测序检测疟原虫耐药性）和新型抗疟药（如KAE609）的应用，重