2025 医学急危重症缩窄性心包炎护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症缩窄性心包炎护理课件01前言前言作为在心血管重症监护室（CCU）工作了12年的护士，我始终记得导师说过的一句话：“急危重症护理的本质，是用专业和温度，为生命争取每一寸生机。”缩窄性心包炎（ConstrictivePericarditis,CP）便是这样一种需要争分夺秒的疾病——它因心包慢性炎症或纤维化导致心脏舒张受限，患者常因进行性呼吸困难、肝大腹水等症状就诊，若不及时干预，最终会发展为心力衰竭甚至死亡。近年来，随着结核、自身免疫性疾病等病因的变化，缩窄性心包炎的临床特征也在悄然改变：起病更隐匿，早期易被误诊为肝硬化或心衰；手术（心包剥脱术）虽为根治手段，但围术期护理风险极高。作为直接接触患者的一线护理人员，我们既要像“侦察兵”一样敏锐捕捉病情变化，又要像“守护者”一样为患者和家属筑牢心理防线。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享缩窄性心包炎急危重症阶段的护理实践与思考。02病例介绍病例介绍记得2024年11月的一个夜班，急诊通过绿色通道送来了52岁的张叔。他蜷缩在平车上，呼吸急促，家属攥着病历本直抹眼泪：“医生，他半年前开始爬楼梯就喘，最近一周肚子胀得像鼓，脚也肿了，在县医院查了说可能是肝硬化，可越治越难受……”我快速扫过急诊病历：主诉“反复活动后气促半年，加重伴腹胀、双下肢水肿1周”；既往史：10年前曾患结核性胸膜炎，规律抗结核治疗1年；查体：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP98/62mmHg（脉压差小），颈静脉怒张（吸气时更明显，Kussmaul征阳性），双肺底可闻及细湿啰音，心尖搏动减弱，心音低钝，肝肋下3cm（质韧，无压痛），移动性浊音（+），双下肢凹陷性水肿（++）。急诊心脏超声提示：心包增厚（最厚处约6mm）、钙化，心室舒张期充盈受限，下腔静脉增宽（2.5cm，呼气末塌陷率＜50%）；胸部CT进一步证实心包广泛钙化，病例介绍呈“盔甲心”改变；NT-proBNP（N末端B型钠尿肽原）2800pg/mL（正常＜300）。结合病史，张叔被确诊为“慢性缩窄性心包炎（结核性）、心功能Ⅳ级、腹腔积液”，需紧急收入CCU，完善术前准备后行心包剥脱术。03护理评估护理评估面对张叔这样的急危重症患者，护理评估必须“全面+精准”，既要抓住心脏泵血功能受限的核心矛盾，也要关注全身多器官受累的连锁反应。病史与治疗经过评估张叔的结核性胸膜炎病史是关键线索——结核感染是缩窄性心包炎最常见的病因（占30%-50%），尤其在发展中国家。尽管他10年前已规范抗结核治疗，但结核分枝杆菌可能潜伏在心包膜，逐渐引发慢性炎症、纤维化甚至钙化。近半年的活动后气促是早期心输出量不足的表现，而近期腹胀、水肿加重则提示右心衰竭（体循环淤血）已进入失代偿期。身体状况评估循环系统：心率快（代偿性）、脉压差小（收缩压下降，舒张压相对正常）、颈静脉怒张（右心回流受阻）、Kussmaul征（吸气时颈静脉更充盈，因右心室舒张受限，吸气时回心血量增加但无法有效泵出）是缩窄性心包炎的典型体征。呼吸系统：呼吸频率增快（24次/分）、肺底湿啰音（肺淤血），提示左心舒张受限导致肺静脉压力升高。消化系统：肝大、腹水（体循环淤血致肝静脉回流受阻，长期可发展为心源性肝硬化）、腹胀（腹腔积液刺激）。其他：双下肢水肿（低垂部位体液潴留）、活动耐力极差（平地行走10米即需休息）。辅助检查评估心脏超声是首选筛查手段，可直观显示心包增厚、钙化及心室舒张受限；CT/MRI能更清晰评估心包厚度（＞4mm有诊断意义）及与周围组织的粘连；心导管检查（金标准）可发现左右心室舒张末压几乎相等（差值＜5mmHg），呈“平方根号”征（舒张早期快速充盈，随后因心包限制突然终止）。张叔的NT-proBNP升高反映了心室压力负荷增加，需动态监测以评估治疗效果。心理社会评估张叔是家中顶梁柱，平时在工地做木工，突然病重让他既焦虑又自责：“我倒下了，老婆孩子咋办？”家属则因多次误诊产生信任危机，反复追问：“这病到底能不能治好？手术风险有多大？”04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出以下5个核心护理诊断，其中前3项为急危重症阶段的优先问题：气体交换受损与心包缩窄导致肺淤血、肺顺应性降低有关（依据：呼吸24次/分，肺底湿啰音，动脉血氧饱和度92%（未吸氧时））。体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关（依据：腹腔积液、双下肢水肿，24小时尿量约800mL，血钠132mmol/L（偏低））。活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关（依据：平地行走10米即气促，自觉乏力）。营养失调：低于机体需要量与长期消化吸收功能障碍（肝淤血、胃肠淤血）有关（依据：体重6个月下降5kg，血清白蛋白32g/L（正常35-55））。焦虑与疾病进展快、担心手术风险及家庭负担有关（依据：反复询问病情，入睡困难，家属情绪紧张）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣“改善症状、稳定病情、为手术创造条件”，措施则要细化到“何时做、谁来做、怎么做”。（一）气体交换受损——目标：48小时内呼吸频率≤20次/分，SpO₂≥95%（吸空气）体位管理：协助取半坐卧位（床头抬高30-45），利用重力减少回心血量，降低肺静脉压力；背后垫软枕，避免长时间压迫骶尾部（防压疮）。氧疗护理：初始予鼻导管吸氧2-3L/min，监测指脉氧，若SpO₂＜95%或血气分析提示低氧（PaO₂＜60mmHg），遵医嘱调整为面罩吸氧或无创通气（需警惕正压通气增加回心血量，加重心脏负担，需密切观察血压、心率）。呼吸监测：每2小时听诊双肺呼吸音，记录湿啰音变化；指导患者做腹式呼吸训练（“吸气时鼓肚子，呼气时缩嘴唇慢慢吐”），每日3次，每次5分钟，改善呼吸效率。护理目标与措施（二）体液过多——目标：72小时内尿量≥1500mL/日，体重每日下降≤0.5kg，腹围减少5cm出入量管理：使用专用量杯精确记录24小时出入量（包括腹水穿刺放液量），入量控制在前一日尿量+500mL（约1500mL/日），其中生理盐水≤500mL（防钠负荷增加）。饮食干预：低盐饮食（每日钠摄入＜2g，即盐＜5g），避免酱菜、腌肉等隐形高盐食物；腹水严重时暂禁产气食物（如豆类、碳酸饮料），减轻腹胀。利尿剂应用：遵医嘱予呋塞米20-40mg静脉推注（每日1-2次），同时口服螺内酯40mg（保钾），用药后每小时监测尿量（目标＞0.5mL/kg/h）；观察有无低钾血症（乏力、腹胀、心电图U波），每日复查电解质（张叔用药第2天血钾3.2mmol/L，及时补钾后纠正）。护理目标与措施物理辅助：双下肢抬高30（高于心脏水平），促进静脉回流；使用弹力袜（避免过紧影响血液循环）。（三）活动无耐力——目标：术前3日能在床旁坐立10分钟，无明显气促阶梯式活动：急性期（入院1-2日）绝对卧床，协助床上洗漱、进食；病情稳定后（第3日起），每日2次扶坐于床沿（5分钟/次），观察心率（≤基础心率+20次/分）、呼吸（≤22次/分）、SpO₂（≥95%）；术前1日，在护士搀扶下床边站立3分钟，逐步过渡。能量支持：静脉补充白蛋白（纠正低蛋白血症，减轻水肿），予肠内营养剂（如瑞代）补充热量（每日1500-1800kcal），避免空腹时间过长（防低血糖加重乏力）。营养失调——目标：术前血清白蛋白≥35g/L饮食指导：鼓励高蛋白、高维生素、易消化饮食（如鱼、蛋、嫩豆腐、新鲜果蔬），少量多餐（每日5-6餐）；腹胀明显时，可将固体食物改为匀浆膳（如用搅拌机打碎的肉末粥）。营养监测：每日记录进食量（用“餐盘法”评估：吃了1/3、1/2、2/3），每周测体重（晨起空腹、排尿后），每3日复查血清白蛋白、前白蛋白（更敏感反映近期营养状况）。（五）焦虑——目标：术前焦虑评分（SAS）≤50分（正常≤50）信息透明化：用“通俗版”解释病情：“您的心脏被增厚的心包‘勒’住了，就像穿了太紧的盔甲，手术是把这层盔甲剥掉，让心脏重新‘呼吸’。我们科做过30多例类似手术，成功率90%以上。”营养失调——目标：术前血清白蛋白≥35g/L情绪安抚：每日固定时间（如晨间护理后）与患者及家属沟通10分钟，倾听他们的担忧（张叔曾说“我怕下不了手术台”），回应时先共情（“换作是我也会害怕”），再提供希望（“您现在各项指标在好转，医生说手术时机选得很好”）。家庭支持：允许1名家属24小时陪护（CCU通常限制陪护，但特殊情况可申请），指导家属用按摩、握手法缓解患者紧张（张叔的妻子常握着他的手说“我们一起闯这关”，他的情绪明显平稳了）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理缩窄性心包炎围术期（尤其术前）易发生以下并发症，需“眼观六路，耳听八方”：心力衰竭急性加重观察要点：突然端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿），或颈静脉怒张加重、肝区压痛（急性右心衰）；心率＞130次/分或＜50次/分（警惕心律失常），血压＜90/60mmHg（低心排）。应对措施：立即通知医生，取端坐位，高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%乙醇抗泡沫）；遵医嘱予西地兰（增强心肌收缩）、吗啡（镇静、减少耗氧）；准备除颤仪（防室颤）。心源性肝硬化观察要点：持续肝大、肝功能异常（ALT/AST升高）、凝血功能障碍（皮肤瘀斑、牙龈出血）、黄疸（巩膜黄染）。应对措施：避免使用肝毒性药物（如部分抗生素），监测凝血酶原时间（PT），静脉输注维生素K1；指导软食（防食管胃底静脉曲张破裂出血）。低心排综合征（术后最危险并发症）观察要点：术后持续低血压（SBP＜90mmHg）、尿量＜0.5mL/kg/h、四肢湿冷、中心静脉压（CVP）＞12cmH₂O（提示容量过负荷或心肌收缩无力）。应对措施：严格控制输液速度（使用输液泵，≤50mL/h），监测CVP（目标8-12cmH₂O）；遵医嘱予多巴胺、米力农（正性肌力药）；保暖（避免寒战增加耗氧）。07健康教育健康教育张叔术后第7天转出CCU，转入普通病房。此时健康教育需从“保命”转向“康复”，重点包括：疾病知识宣教用图文手册解释缩窄性心包炎的病因（结核是主因）、手术意义（剥脱增厚心包，恢复心脏舒张功能），强调“即使术后，也需长期随访——心包可能再次增厚（复发率约5%），需定期复查心脏超声”。用药指导抗结核药：张叔术后需继续抗结核治疗12-18个月（因结核是原发病），强调“不能自行停药，否则可能复发”；观察药物副作用（异烟肼致周围神经炎、利福平致肝损伤），如出现手脚麻木、尿色变深及时就诊。利尿剂：出院后可能需长期小剂量服用（如呋塞米20mg隔日1次），指导“早晨服药（避免夜间多尿影响睡眠），同时吃香蕉、橙子补钾”。活动与休息术后3个月内避免重体力劳动（如提重物、爬楼梯），以散步（每日2次，每次10-15分钟）为主；6个月后根据心功能恢复情况（复查心脏超声、6分钟步行试验）逐步增加活动量。饮食与体重管理继续低盐饮食（每日盐＜5g），避免腌制食品；每月测体重（晨起空腹），若1周内体重增加＞2kg（提示水钠潴留），立即就医；多吃富含维生素C的食物（如猕猴桃、西兰花），促进伤口愈合。复诊计划术后1个月、3个月、6个月复查心脏超声、心电图、肝功能；出现以下情况立即就诊：活动后气促加重、夜间不能平卧、下肢水肿复发、发热（警惕感染性心包炎）。08总结总结回顾张叔的护理历程，从入院时的“气促、腹胀”到术后的“能自己走到护士站”，我深刻体会到：缩窄性心包炎的急危重症护理，是“精准评估+科学干预+人文关怀”的三重奏