2025 医学急危重症重症重症肥厚型心肌病护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症肥厚型心肌病护理课件01前言前言作为急诊科工作了12年的心脏重症护理组长，我见过太多被心血管疾病突袭的患者。肥厚型心肌病（HypertrophicCardiomyopathy,HCM）对我而言，是“熟悉的陌生人”——它发病率约为0.2%（2023年《中国心肌病诊断与治疗指南》数据），却因潜在的猝死风险成为年轻人心源性猝死的首要病因。而“急危重症”状态下的HCM患者，更像游走在生死边缘的“易碎品”：可能前一秒还在和家属说话，下一秒就因室性心动过速陷入昏迷；或是因左室流出道严重梗阻，出现难以缓解的胸痛、呼吸困难，甚至急性心力衰竭。这些年，我参与抢救过27例急危重症HCM患者，最深的体会是：这类患者的护理绝非“按流程操作”那么简单。从入院时的快速评估到后续的病情监测，从用药护理到心理支持，每一个环节都需要“精准+温度”——既要像精密仪器般捕捉细微的病情变化，又要像家人一样给予患者安全感。今天，我想用一个真实的病例，和大家分享急危重症HCM护理的全流程思考。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了一位让我至今印象深刻的患者——42岁的张先生，职业是长途货车司机。他入院前3天跑夜路时，突然感觉“胸口像压了块大石头”，停车休息10分钟后缓解；入院当天清晨，他起床时眼前发黑，晕倒在卫生间，家属拨打120送医。急诊接诊时情况：患者意识模糊，面色苍白，四肢湿冷；血压88/52mmHg，心率124次/分（房颤律），呼吸28次/分，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧2L/min）；主诉“胸口闷痛，像被绳子勒住”。急查心肌酶谱：肌钙蛋白I0.32ng/mL（正常＜0.04），BNP1890pg/mL（正常＜100）；心电图提示：房颤，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1mV；床旁心脏超声（经胸）显示：室间隔厚度21mm（正常＜11mm），左室流出道（LVOT）压差58mmHg（正常＜30），SAM征（+）。结合家族史（其兄35岁猝死，考虑HCM可能），急诊诊断为“肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）急性失代偿期、心源性休克、阵发性房颤”，收入心脏重症监护室（CCU）。病例介绍“他爱人拉着我的手哭：‘他平时身体可好了，怎么突然这样？’”这是我对张先生的第一印象——壮实的中年男性此刻蜷缩在推床上，监测仪的警报声和家属的啜泣声交织，让整个抢救室的空气都绷得紧紧的。03护理评估护理评估面对急危重症HCM患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要梳理潜在风险因素。我们团队用“3+2”评估法：3个核心维度（生理、病理、心理）+2个延伸维度（社会支持、家庭照护能力）。生理评估症状与体征：患者主诉持续性胸闷痛（NRS评分6分），活动后加重；呼吸急促，半卧位可稍缓解；双肺底可闻及细湿啰音（提示肺淤血）；心尖部可闻及3/6级收缩中晚期杂音（Valsalva动作后增强，符合HOCM特征）；四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间4秒（正常＜2秒）。生命体征动态：入CCU后持续心电监护显示房颤，心室率波动在110-130次/分；血压在去甲肾上腺素维持下（0.05μg/kg/min）维持在90-100/50-60mmHg；中心静脉压（CVP）12cmH₂O（正常2-6），提示容量负荷过重。病理评估疾病特点：HOCM核心病理是室间隔非对称性肥厚，导致LVOT梗阻，左室射血受阻，进而引发心肌缺血（本例肌钙蛋白升高）、肺淤血（BNP升高）、心律失常（房颤诱发心输出量进一步下降）。风险分层：根据2022年ESCHCM风险预测模型，患者具备多项高危因素：室间隔厚度21mm（≥30mm为极高危，但20mm以上已属高危）、房颤史、不明原因晕厥（1次即增加猝死风险）、家族猝死史，年猝死风险≥6%（极高危）。心理与社会评估张先生是家里的“顶梁柱”，上有70岁父母，下有读高中的儿子，经济压力主要靠他跑运输。入院后他反复说：“我不能倒下，家里还等着我。”夜间睡眠差，频繁询问“什么时候能出院”，焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）；妻子文化程度不高，对HCM认知几乎为零，反复问“这病是不是治不好？”“他攥着床头的手一直在抖，我给他调整氧管时，能感觉到他掌心全是汗。”这种“求生欲”与“无助感”的交织，是急危重症患者最真实的心理状态。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出5项核心护理诊断，优先级按“危及生命-影响生存质量-潜在风险”排序：气体交换受损与肺淤血、心肌缺血导致通气血流比例失调有关（次首要）心输出量减少与左室流出道梗阻、房颤导致心室率过快有关（首要）急性疼痛（胸痛）与心肌缺血、左室壁张力增高有关焦虑与疾病突发、预后不确定、家庭责任压力有关潜在并发症：心源性猝死（室颤/室速）、急性左心衰、血栓栓塞（房颤致左房血栓）每个诊断都像一根紧绷的弦——尤其是“心输出量减少”，直接关系到患者能否度过急性期；而“潜在猝死风险”则像悬在头顶的剑，需要24小时警惕。05护理目标与措施护理目标与措施我们的护理目标很明确：48小时内稳定生命体征（血压≥90/60mmHg，心率控制在70-90次/分，血氧≥95%）；72小时内胸痛缓解（NRS≤3分）；住院期间无猝死、急性心衰等并发症；出院前患者及家属掌握基本的自我管理方法。心输出量减少——“稳住生命的发动机”目标：维持收缩压≥90mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h（张先生体重75kg，即≥37.5mL/h）。措施：用药护理：遵医嘱予β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片23.75mgqd）降低心肌收缩力、减慢心率（目标静息心率60-70次/分）；同时联用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫䓬30mgtid）改善心室舒张功能。需注意：两类药物均有负性肌力作用，需严密监测血压（每15分钟1次），若收缩压＜85mmHg或心率＜50次/分，立即报告医生。心输出量减少——“稳住生命的发动机”容量管理：患者CVP偏高（12cmH₂O），但存在心源性休克，需“精准补液”——在超声引导下评估下腔静脉变异度（IVC-CI），结合尿量（30mL/h）、乳酸（2.1mmol/L，正常＜2）调整补液速度（控制在50-80mL/h），避免加重肺淤血。体位干预：采取半卧位（床头抬高30），减少回心血量，降低LVOT梗阻程度；避免Valsalva动作（如用力排便），必要时予开塞露辅助。气体交换受损——“让每一口呼吸都有效”目标：血氧饱和度维持≥95%（鼻导管吸氧2-4L/min），呼吸频率≤20次/分。措施：氧疗管理：入院时予高流量鼻导管（HFNC）吸氧（流量40L/min，FiO₂40%），2小时后血氧升至96%，改为鼻导管2L/min维持；密切观察呼吸频率、深度，听诊双肺呼吸音（每日4次），若湿啰音增多或血氧下降，警惕急性左心衰。呼吸训练：指导患者“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，口缓慢呼气，呼气时间是吸气的2倍），每日3次，每次5分钟，改善肺通气。急性疼痛——“止痛不是小事”目标：24小时内胸痛NRS评分≤3分。措施：药物止痛：排除禁忌症（无低血压、无β受体阻滞剂禁忌）后，予美托洛尔静脉推注（2.5mg缓慢静推），15分钟后患者主诉“胸口没那么闷了”；禁用硝酸酯类（可能加重LVOT梗阻）。非药物干预：保持环境安静（噪音≤40分贝），用软枕垫于患者背部，减少体位变动带来的疼痛；播放轻音乐（患者选择《故乡的原风景》），分散注意力。焦虑——“解开心里的结”目标：GAD-7评分降至≤7分（轻度焦虑）。措施：信息透明化：用通俗语言解释HCM的病因（部分与基因有关）、当前治疗（控制心率、改善梗阻）及预期（多数患者经规范治疗可长期生存），避免“治不好”的误解。家庭支持：单独与张太太沟通，教她“正向鼓励法”（如“今天医生说你心率控制得很好，咱们继续加油”）；允许儿子每日视频10分钟（儿子说“爸，我等你回家给我开家长会”），患者听后眼眶泛红，却露出了入院后的第一个笑容。潜在并发症——“把风险扼杀在萌芽里”猝死预防：持续心电监护（重点监测QT间期、室性早搏），床旁备除颤仪（开机状态）、胺碘酮（300mg稀释后备用）；若出现室速（≥3个连续室早，心率＞100次/分），立即触发急救流程（CPR+电除颤）。急性左心衰：监测BNP变化（入院时1890，24小时后降至1200），观察咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸等症状；控制输液速度（≤80mL/h），必要时予呋塞米20mg静推（注意电解质，尤其是血钾）。血栓栓塞：房颤患者卒中风险评分（CHA₂DS₂-VASc）为3分（男性+年龄≥65？不，42岁，所以是1分+血管疾病？无+既往血栓？无→总分1分？哦，张先生42岁，男性，无其他危险因素，CHA₂DS₂-VASc评分=1分，属于低风险？但指南指出HCM合并房颤患者，即使评分低，仍建议抗凝。潜在并发症——“把风险扼杀在萌芽里”这里可能需修正：张先生CHA₂DS₂-VASc评分=男性（0）+年龄≥65（0）+高血压（无）+糖尿病（无）+卒中/TIA（无）+血管疾病（无）+年龄65-74（0）+女性（0）=0分，但HCM本身是血栓危险因素，故予新型口服抗凝药（达比加群110mgbid），护理上需观察牙龈出血、黑便等。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张先生的治疗过程中，我们遇到了两次“险情”，也验证了严密观察的重要性：阵发性室性心动过速（入院第3天）凌晨2:15，心电监护突然报警——患者出现连续6个室性早搏，频率140次/分！我立即冲至床旁，患者意识清楚，但诉“心慌得厉害”。立即通知医生，同时准备胺碘酮150mg静推（10分钟内），随后以1mg/min维持；持续高流量吸氧（FiO₂50%）；监测血压（92/55mmHg，未下降）。10分钟后，室速转为窦性心律（心率88次/分）。事后分析，可能与心肌缺血加重有关（复查肌钙蛋白I0.45ng/mL），调整美托洛尔剂量至47.5mgqd，并加用曲美他嗪改善心肌代谢。关键观察点：每小时查看心电监护趋势图，尤其注意室性早搏数量（＞5次/小时需警惕）；询问患者“有没有心跳漏拍、心慌”；监测血钾（维持4.0-5.0mmol/L，低血钾易诱发室速）。急性左心衰（入院第5天）患者夜间突然端坐呼吸，咳少量白色泡沫痰，双肺湿啰音从肺底蔓延至肺中野；心率110次/分（房颤），血氧89%（鼻导管4L/min）。立即予半卧位、面罩吸氧（FiO₂60%），呋塞米40mg静推（10分钟内），毛花苷丙0.2mg缓慢静推（注意房颤患者需控制心室率）。30分钟后，患者呼吸频率降至24次/分，血氧94%，湿啰音减少。关键观察点：每日测量体重（晨起空腹，同一件衣服），若1天内增加＞1kg，提示水钠潴留；听诊肺部时从肺底开始，若湿啰音范围扩大，需警惕心衰加重；监测尿量（目标＞1500mL/24h）。07健康教育健康教育张先生病情稳定后（入院第10天，LVOT压差降至32mmHg，BNP580pg/mL，准备出院），我们的健康教育重点从“救命”转向“保命”，分三个阶段推进：院内阶段（出院前3天）疾病知识：用示意图讲解HCM的“增厚的室间隔如何阻碍血流”，强调“避免剧烈运动”的重要性（如不能跑货车、搬重物）；解释房颤的危害（血栓风险），说明抗凝治疗需长期坚持。01用药指导：制作“用药卡片”（正面写药名、剂量、时间，背面画“红黄绿”警示：如美托洛尔漏服＞12小时不补服，地尔硫䓬不能与西柚汁同服）；教张太太用手机设置“用药闹钟”。01自我监测：教会患者数脉搏（静息时60-70次/分，过快或过慢需就诊），记录“症状日记”（胸痛时间、诱因、缓解方式），每日晨起测体重（波动＞2kg需就医）。01出院后1周（电话随访）重点关注：是否规律服药？有无黑便、牙龈出血（抗凝副作用）？活动后有无胸闷（如爬2层楼是否喘气）？张太太反馈：“他现在每天早上自己量脉搏，还说‘老婆，今天心跳65，正常！’”长期管理（3个月复查）指导患者加入“HCM患者互助群”（经医院审核的正规群），鼓励与病友交流；强调定期复查超声心动图（每6-12个月）、动态心电图（每3个月）的重要性；提醒避免感染（冬季戴口罩，流感季接种疫苗），因发热会增加心率，加重心肌耗氧。“出院那天，张先生握着我的手说：‘护士，我现在知道这病不是绝症了，我会好好活着。’”这句话，比任何护理操作考核满分都让我感动。08总结总结从张先生的案例中，我深刻体会到：急危重症HCM的