2025 医学急危重症重症重症结核性关节炎护理课件

2025医学急危重症重症重症结核性关节炎护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在感染科与骨科联合病房工作了12年的临床护理人员，我常说：“结核是个‘狡猾’的敌人，它能藏在肺部，也能钻进骨头里。”而结核性关节炎，正是结核分枝杆菌“啃噬”关节的典型表现。近年来，随着全球结核发病率的波动及耐药菌株的出现，急危重症结核性关节炎（TuberculousArthritis,TA）的病例数呈上升趋势。这类患者多因延误诊断或治疗不规范，进展为关节破坏、寒性脓肿甚至全身播散，护理难度远超普通关节炎——既要应对局部剧烈疼痛、活动障碍，又要警惕全身结核中毒症状（高热、消耗性营养不良）及并发症风险（如脊髓压迫、多器官结核）。我曾参与救治过一位28岁的急危重症TA患者，他从出现膝关节肿痛到确诊用了3个月，入院时关节腔已积脓，体温持续39℃以上，血红蛋白仅82g/L。那次经历让我深刻意识到：急危重症TA的护理绝非“打打针、换换药”，而是需要从评估到干预的全链条精准管理，既要“快”（快速识别病情变化），又要“细”（细致观察药物反应与并发症），更要“暖”（用人文关怀缓解患者因慢性病痛产生的心理创伤）。前言今天，我将结合临床实践与最新指南（2025版《结核性关节炎诊疗与护理专家共识》），以真实病例为线索，系统梳理急危重症TA的护理要点，希望为同仁们提供可参考的实践路径。02病例介绍病例介绍2024年11月，我科收治了一位让我印象深刻的患者——32岁的李女士。她是一名小学教师，既往体健，无明确结核接触史，却在3个月前无诱因出现右髋关节隐痛，起初以为是“久坐劳损”，自行贴膏药、热敷，疼痛未缓解反而逐渐加重，夜间痛醒成了家常便饭。2周前，她开始发热（最高39.5℃），右髋部红肿明显，活动受限（无法站立行走），在社区医院按“化脓性关节炎”抗感染治疗无效，转至我院。入院时，她蜷卧在平车上，面色苍白，额头渗着汗珠，右手紧紧攥着被角，嘴里反复说：“护士，我疼得睡不着，是不是骨头要废了？”查体：T38.9℃，P112次/分，R20次/分，BP105/68mmHg；右髋关节肿胀（周径较左侧大4cm），局部皮温高但无明显发红（符合结核性“寒性脓肿”特点），压痛（+++），关节活动度：屈曲仅30（正常125），病例介绍外展0（正常45）；实验室检查：ESR89mm/h，CRP67mg/L（正常＜10），结核菌素试验（TST）强阳性（硬结22mm×25mm），γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性；髋关节MRI提示：右髋关节间隙变窄，关节面破坏，关节腔大量积液（约80ml），周围软组织水肿；关节腔穿刺液涂片抗酸杆菌阳性，培养出结核分枝杆菌（非耐药株）。结合病史、检查及多学科会诊（感染科、骨科、影像科），确诊为“右髋关节结核（急危重症型）”，立即启动抗结核治疗（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇），并计划2周后行关节腔病灶清除术。此时，护理团队面临的挑战是：如何在围手术期控制疼痛、降低体温、预防关节进一步破坏，同时缓解患者“病情是否会恶化”“能否恢复行走”的焦虑。03护理评估护理评估面对李女士这样的急危重症TA患者，护理评估需从“局部-全身-心理”三维度展开，既要抓住关节病变的核心问题，又不能忽视结核感染的全身影响。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息：①主诉：右髋部疼痛3月余，加重伴发热2周；②现病史：疼痛呈进行性加重，夜间痛显著，活动后加剧，无外伤史；③既往史：否认结核病史，但近1年因工作压力大常“感冒”（可能为结核感染潜伏期症状）；④接触史：其母亲5年前曾患“肺结核”，已治愈（可能为潜在感染源）；⑤治疗史：外院使用头孢类抗生素无效（提示非化脓性感染）。身体状况评估局部表现：右髋关节肿胀、压痛、活动受限（FABER试验阳性，即“4”字试验阳性），关节腔积液（浮髌试验虽为膝关节体征，但髋关节积液可通过B超或MRI定量）；01全身症状：持续发热（午后及夜间明显）、乏力（患者自述“爬两层楼就喘”）、体重下降（3个月内减重6kg）；02实验室指标：贫血（Hb85g/L）、低蛋白血症（ALB32g/L）、炎症指标显著升高（ESR、CRP），结核相关检查阳性（TST、IGRA、穿刺液抗酸杆菌）。03心理社会评估李女士是家庭的经济支柱（丈夫失业，孩子3岁），突然丧失行走能力和工作能力，让她产生强烈的“病耻感”与“无助感”。她多次问：“我会不会瘫痪？”“抗结核药要吃多久？”“费用能报销吗？”可见其主要心理压力源于“疾病预后不确定性”“经济负担”及“家庭角色缺失”。04护理诊断护理诊断有废用综合征的危险：与关节疼痛、活动减少导致的肌肉萎缩、关节僵硬有关（依据：关节活动度显著降低，患者因疼痛拒绝主动锻炼）；05体温过高（38.9℃）：与结核分枝杆菌毒素释放、炎症反应有关（依据：持续发热＞2周，伴寒战、出汗）；03基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们为李女士制定了以下6项核心护理诊断：01活动无耐力：与长期发热、营养不良、关节活动受限有关（依据：无法独立行走，爬楼后气促）；04急性疼痛（右髋关节）：与结核分枝杆菌感染引起的关节炎症、积液刺激有关（依据：VAS评分8分，夜间痛醒，拒绝触诊）；02护理诊断焦虑：与疾病预后不确定、经济压力及家庭角色改变有关（依据：反复询问病情，睡眠差，注意力不集中）；知识缺乏（特定的）：缺乏结核性关节炎的治疗、护理及康复知识（依据：对“抗结核药需规范服用1年以上”“关节功能锻炼的必要性”认知不足）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需与医生治疗目标协同，既要解决“急”（控制疼痛、退热），也要防“远”（预防关节畸形、促进功能恢复）。针对李女士的情况，我们制定了以下目标与具体措施：1.目标：48小时内疼痛VAS评分降至4分以下，夜间可安静入睡措施：药物镇痛：遵医嘱予对乙酰氨基酚（退热镇痛）联合塞来昔布（非甾体抗炎药），注意观察胃肠道反应（如恶心、黑便）；若效果不佳，短期使用弱阿片类药物（如曲马多），避免长期依赖；物理镇痛：关节制动（使用髋关节支具固定），减少活动刺激；局部冷敷（48小时内）减轻肿胀，48小时后改为热敷（促进血液循环）；护理目标与措施体位护理：协助患者取舒适体位（仰卧位时在膝下垫软枕，侧卧位时双腿间夹枕头），避免髋关节内收、内旋加重疼痛；分散注意力：指导听轻音乐、冥想（患者偏好钢琴曲），夜间调暗病房灯光，减少噪音干扰。2.目标：3天内体温降至37.5℃以下，7天内恢复正常措施：物理降温：体温＞38.5℃时，予温水擦浴（避开关节肿痛部位）、冰袋置于大血管处（颈部、腋窝），每30分钟更换位置防冻伤；药物干预：严格按时间间隔使用退热剂（如对乙酰氨基酚每6小时1次），避免重复用药；护理目标与措施补液支持：鼓励每日饮水2000-2500ml（患者因疼痛不愿喝水，我们用吸管小口喂饮），必要时静脉补液（0.9%氯化钠+维生素C），监测电解质（入院第2天血钠132mmol/L，及时补充）；环境管理：保持室温22-24℃，湿度50-60%，及时更换汗湿的衣物及床单，避免受凉。3.目标：1周内可在助行器辅助下短距离行走（10米），2周内独立完成床-椅转移措施：营养支持：与营养科协作制定高蛋白、高维生素饮食（每日蛋白质1.5-2g/kg，如鱼、蛋、乳清蛋白粉），贫血予铁剂（多糖铁复合物）+维生素C（促进吸收），每周监测ALB、Hb（2周后ALB升至38g/L，Hb98g/L）；护理目标与措施渐进式活动：疼痛缓解后（VAS≤4分），指导床上被动运动（由护理人员或家属辅助髋关节屈伸，每日3次，每次10分钟）；疼痛进一步减轻后，过渡到主动运动（患者自主屈伸，配合踝泵运动预防深静脉血栓）；术后（病灶清除术后）逐步使用助行器行走，每次5-10分钟，每日3次；肌力训练：进行股四头肌等长收缩（患者平躺，绷紧大腿肌肉保持5秒，放松，重复20次/组，3组/日），预防肌肉萎缩。目标：住院期间不发生关节僵硬、肌肉萎缩（废用综合征）措施：关节功能锻炼指导：制定个性化锻炼计划（见下表），每日监督执行，记录关节活动度变化（入院时屈曲30，2周后增至60）；健康教育：向患者及家属解释“疼痛≠不能动”，强调“适度活动可防止关节粘连”，避免因恐惧疼痛而完全制动；术后康复衔接：与康复科合作，术后24小时开始CPM机（持续被动运动）辅助锻炼（起始角度0，每日增加5，直至90）。目标：住院期间不发生关节僵硬、肌肉萎缩（废用综合征）|时间节点|锻炼内容|目标|1|----------------|---------------------------|-----------------------|2|疼痛缓解期（1-3天）|床上被动关节屈伸、踝泵运动|维持关节活动度，防血栓|3|疼痛控制期（4-7天）|主动关节屈伸、股四头肌收缩|增强肌力，改善活动度|4|术前（8-14天）|助行器辅助短距离行走|为手术储备体能|5|术后（1-2周）|CPM机辅助+主动锻炼|预防关节僵硬|目标：住院期间不发生关节僵硬、肌肉萎缩（废用综合征）|时间节点|锻炼内容|目标|5.目标：1周内焦虑自评量表（SAS）评分从65分降至50分以下措施：心理疏导：每日预留10分钟与患者“拉家常”，倾听她对工作、孩子的担忧（她最担心“停课影响学生”），肯定其责任感，同时引导关注“当下康复更重要”；同伴支持：邀请既往康复良好的TA患者（同为教师）视频交流，分享“我当时也以为站不起来，现在能正常上课了”的经历，增强信心；家庭参与：与患者丈夫沟通，指导其参与护理（如协助擦浴、喂饭），让患者感受到“不是一个人在战斗”；信息透明：用通俗语言解释治疗方案（“抗结核药要吃1年，但前2个月是强化期，之后会减量”）、手术风险（“病灶清除术能减少细菌，促进愈合”），减少未知恐惧。目标：出院前掌握抗结核用药、关节锻炼及复诊要点措施：一对一宣教：用图文手册+示范的方式讲解（如“异烟肼需空腹吃，利福平会让尿液变红，是正常现象”）；提问反馈：让患者复述关键信息（“我需要每天几点吃药？”“关节肿了还能锻炼吗？”），确保理解；书面清单：发放“出院指导卡”，包括用药时间表、锻炼口诀（“早屈晚伸，循序渐进”）、复诊时间（术后1月、3月、6月）及联系电话（有问题随时咨询）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症TA若护理不当，可能引发寒性脓肿破溃、关节畸形、脊髓压迫（脊柱结核合并时）甚至全身播散性结核。李女士入院时已有关节腔大量积液，我们重点观察以下并发症：寒性脓肿形成与破溃观察要点：髋关节周围是否出现波动感包块（超声可定位）、皮肤是否变薄发亮（提示即将破溃）、有无渗液（颜色、气味）；护理措施：保持局部皮肤清洁干燥，避免摩擦（穿宽松棉质衣物）；若脓肿较大（＞5cm），协助医生行穿刺抽脓（严格无菌操作，抽液后加压包扎）；若已破溃，予生理盐水+异烟肼溶液冲洗（结核分枝杆菌对异烟肼敏感），覆盖无菌油纱（防粘连），每日换药1-2次。关节畸形与功能障碍观察要点：定期测量双下肢长度（防止髋关节脱位导致短缩）、对比关节活动度（每周用量角器测量）；护理措施：严格按计划进行功能锻炼，避免长期制动；术后指导正确使用支具（佩戴3个月，每日佩戴≥12小时），防止关节过度负重。全身播散性结核观察要点：是否出现咳嗽、胸痛（肺结核）、腹痛（肠结核）、头痛（结核性脑膜炎）；监测肝肾功能（抗结核药易致肝损）、血常规（白细胞、血小板）；护理措施：遵医嘱定期复查胸部CT、腹部B超；指导患者观察药物副作用（如皮肤黄染、尿色加深提示肝损，及时报告）；保肝药（水飞蓟宾）与抗结核药间隔2小时服用。07健康教育健康教育TA的治疗周期长（抗结核药需12-18个月），康复需“三分治疗，七分护理”，健康教育必须贯穿住院全程，并延伸至出院后。针对李女士，我们重点强调以下内容：1.疾病知识：解释结核性关节炎的病因（结核分枝杆菌血行播散至关节）、病程（慢性进展，早期治疗可避免关节破坏），纠正“关节炎都是劳损”的误区。2.用药指导：“十字口诀”：规律（每日同一时间服药）、全程（不可自行停药）、联合（4种药一起用防耐药）、适量（按体重调整剂量）、空腹（异烟肼、利福平需餐前1小时）；副作用识别：如皮肤瘙痒（过敏）、恶心呕吐（胃肠反应）、视力模糊（乙胺丁醇致视神经炎），需立即就诊；复查要求：每月查肝肾功能（ALT＞80U/L需停药），每3个月查关节MRI（评估病灶吸收情况）。健康教育3.康复训练：居家锻炼原则：“无痛范围内，循序渐进”（如从床边坐立→扶椅站立→助行器行走→脱拐行走）；避免禁忌动作：髋关节避免过度屈曲（＜90）、内收（跷二郎腿）、内旋（盘腿坐）；日常注意：避