2025 医学急危重症重症重症急诊科护理课件

2025医学急危重症重症重症急诊科护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在抢救室的观察窗前，看着监护仪上此起彼伏的波形，听着呼吸机规律的“呼——吸”声，我总会想起带教老师说过的那句话：“急诊科的每一分钟，都是和死神抢时间的博弈。”2025年的今天，医学技术迭代更新，急危重症患者的救治更强调“黄金1小时”“白金10分钟”的时效性，而护理工作作为这场博弈中的“前哨”与“枢纽”，其重要性愈发凸显。从心跳骤停患者的胸外按压到多发伤患者的快速补液，从急性中毒患者的洗胃护理到脓毒症患者的早期集束化干预……急诊科的护理工作从来不是简单的“执行医嘱”，而是需要护士具备敏锐的观察能力、精准的评估技能、快速的应急反应，以及贯穿始终的人文关怀。今天，我将结合一例典型急危重症病例，从护理视角复盘整个救治过程，希望能为同行们提供一些可借鉴的经验。02病例介绍病例介绍记得那天凌晨三点，抢救室的红灯又急促地亮了起来。“120送诊，男性患者，35岁，车祸伤1小时，意识模糊，血压进行性下降！”随着担架车推进来，我迅速接过急救病历：患者被货车追尾，左侧胸腹部撞击方向盘，现场未发现开放性伤口，但可见左侧胸廓塌陷、腹部膨隆。入科时查体：T35.8℃（低体温），P132次/分（细速），R30次/分（浅快，伴呻吟），BP75/40mmHg（休克血压）；GCS评分9分（睁眼2分，语言3分，运动4分）；左侧胸廓压痛（+），可触及骨擦感，左肺呼吸音减弱；腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛（+），移动性浊音（+）；四肢皮肤湿冷，甲床发绀，毛细血管再充盈时间＞5秒。急诊血常规示Hb78g/L（中度贫血），血气分析提示代谢性酸中毒（BE-8.2mmol/L），床旁超声可见左侧胸腔积液（约500ml）、腹腔积液（深约6cm）。病例介绍这是一例典型的“多发伤合并创伤性休克”患者，病情进展极快——低体温、酸中毒、凝血功能障碍的“死亡三角”已初现端倪。此时，护理团队的每一个动作都关乎患者生死。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的“急危点”，又要系统排查潜在损伤。我们采用了“ABCDE”评估法（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露/环境控制），结合动态监测，分秒必争。气道与呼吸（A-B）患者意识模糊，存在误吸风险，需立即评估气道通畅性。观察到患者无舌后坠，但呼吸浅快（30次/分），左侧胸廓活动度减弱，听诊左肺呼吸音消失，考虑存在连枷胸合并血胸可能。血氧饱和度（SpO₂）仅85%（未吸氧），提示低氧血症，需紧急干预。循环（C）血压75/40mmHg，心率132次/分，四肢湿冷，毛细血管再充盈延迟，均为休克典型表现。结合Hb78g/L、腹腔积液，考虑失血性休克（胸腹腔内出血）。需快速建立2条以上静脉通路（我们选择了右锁骨下静脉+左肘正中静脉），监测中心静脉压（CVP），为补液提供依据。神经功能（D）GCS评分9分，提示中度意识障碍。双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝，需警惕颅内隐匿性损伤（虽无头部直接撞击，但休克导致脑灌注不足也可能加重意识障碍）。暴露与环境（E）褪去患者衣物全面检查，未发现开放性伤口，但左侧胸壁可见皮下瘀斑，腹部张力高。因低体温（35.8℃），立即覆盖保温毯，调节抢救室温度至26℃，避免低体温加重凝血障碍。动态评估：每15分钟复测生命体征，每30分钟复查指脉氧、血气分析，持续心电监护。入院30分钟时，患者BP降至68/35mmHg，CVP3cmH₂O（提示血容量严重不足），SpO₂82%（面罩吸氧10L/min），此时必须升级干预——联系输血科紧急备红细胞4U、血浆800ml，同时请外科急会诊。04护理诊断护理诊断依据：BP75/40mmHg，四肢湿冷，Hb78g/L，腹腔积液。2.组织灌注无效（外周/内脏）与失血性休克导致的有效循环血量不足有关3.有体温失调的危险（低体温）与创伤后产热减少、暴露性散热增加有关依据：入院体温35.8℃，休克状态下代谢率降低。4.潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）、弥散性血管内凝血（DIC）在右侧编辑区输入内容1.低效性呼吸型态与连枷胸、血胸导致的反常呼吸、肺受压有关依据：呼吸浅快（30次/分），SpO₂低，左肺呼吸音消失。基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断，优先级按“危及生命-影响预后-长期康复”排序：在右侧编辑区输入内容护理诊断与严重创伤、休克导致的全身炎症反应有关依据：乳酸（Lac）4.2mmol/L（正常＜2mmol/L），提示组织缺氧；血气BE-8.2mmol/L（代谢性酸中毒）。焦虑/恐惧（家属）与病情危重、救治过程未知有关依据：患者妻子在抢救室外哭泣，反复询问“能不能救过来”。05护理目标与措施护理目标与措施针对以上诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理目标，措施强调“精准执行+动态调整”。目标1：2小时内改善呼吸功能，SpO₂维持≥95%措施：①立即予高流量面罩吸氧（15L/min），若SpO₂仍＜90%，准备气管插管机械通气（本例患者面罩吸氧后SpO₂升至88%，5分钟后紧急气管插管，设置参数：潮气量6ml/kg，PEEP5cmH₂O，FiO₂100%）；②胸壁固定：用沙袋加压左侧胸壁，减少反常呼吸；③配合医生行胸腔闭式引流（引出不凝血约400ml，术后左肺呼吸音恢复）。目标2：1小时内纠正休克，MAP（平均动脉压）维持≥65mmHg护理目标与措施措施：①快速补液：先予乳酸林格液1000ml（15分钟内输入），后按“晶胶比2:1”补充羟乙基淀粉500ml；②输血管理：输注红细胞4U+血浆800ml，输血过程中监测体温（每袋血输注前复温至37℃）、有无输血反应；③血管活性药物：若补液后MAP仍＜65mmHg，予去甲肾上腺素0.05μg/kg/min微泵维持（本例患者补液+输血后MAP升至72mmHg，未用血管活性药）；④监测CVP（维持8-12cmH₂O）、尿量（目标≥0.5ml/kg/h，本例患者入院2小时尿量40ml，提示仍需扩容）。目标3：30分钟内纠正低体温，核心体温升至36℃以上措施：①外部复温：使用保温毯覆盖全身，避免暴露；②内部复温：输入的液体、血液均经加温仪加热至37℃；③环境控制：调节抢救室温度至28℃，减少对流散热。护理目标与措施目标4：4小时内预防MODS/DIC，Lac＜2mmol/L，凝血功能正常措施：①动态监测Lac（每1小时测1次，本例患者入院2小时Lac降至3.1mmol/L，4小时降至2.2mmol/L）；②监测凝血功能（PT、APTT、D-二聚体），本例患者入院时D-二聚体2.5μg/ml（正常＜0.5），予低分子肝素5000U皮下注射预防血栓；③早期肠内营养：待血流动力学稳定后（入院6小时），予鼻饲瑞代50ml/h，保护肠黏膜屏障。目标5：1小时内缓解家属焦虑，建立信任关系措施：①指定责任护士与家属沟通，每30分钟告知病情进展（如“已完成气管插管，血压正在回升”）；②解释救治措施的必要性（如“输血是为了补充丢失的血液”）；③提供心理支持：递上温水，说“我们理解您的着急，现在医生护士都在全力抢救”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症患者的病情如“潮水”，稍有疏忽便可能急转直下。在本例患者的救治中，我们重点关注了以下并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察：机械通气后，若出现氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300mmHg、胸片示双肺浸润影，需警惕ARDS。本例患者入院4小时查PaO₂85mmHg（FiO₂0.6），氧合指数141（＜200，符合中度ARDS）。护理：调整呼吸机参数（降低潮气量至4-6ml/kg，增加PEEP至8cmH₂O），监测气道平台压（＜30cmH₂O），定期翻身拍背促进排痰，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。腹腔间隔室综合征（ACS）观察：患者腹部膨隆，腹内压（IAP）可通过膀胱压测量（经导尿管注入25ml生理盐水，测膀胱压）。本例患者入院6小时膀胱压18mmHg（正常＜12mmHg），提示轻度ACS。护理：限制液体入量（避免过度扩容），予呋塞米20mg静推利尿，半卧位（抬高床头30）降低腹腔压力，若IAP＞20mmHg且出现少尿，需联系外科行腹腔减压。深静脉血栓（DVT）观察：患者休克期活动减少，血液高凝，是DVT高危人群。注意观察双下肢周径（双侧差异＞2cm提示肿胀）、皮肤温度（单侧皮温升高）。护理：使用间歇性气压泵（每2小时运行30分钟），指导家属被动活动患者双下肢，监测D-二聚体（本例患者入院24小时D-二聚体降至1.2μg/ml，未发生DVT）。07健康教育健康教育急危重症患者的救治不仅是“救命”，更是“救未来”。待患者病情稳定（本例患者入院72小时后转出ICU，生命体征平稳，意识清醒），我们便开始了分阶段健康教育。患者教育（清醒期）呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时鼓腹，呼气时缩唇），每日3次，每次10分钟，促进肺复张；活动指导：从床上被动活动（家属协助）过渡到床边坐立（每日2次，每次5分钟），避免突然起身导致体位性低血压；饮食指导：从流质（米汤、藕粉）过渡到半流质（粥、软面条），避免产气食物（豆类、碳酸饮料），保证蛋白质摄入（鸡蛋羹、鱼肉泥）。家属教育（贯穿始终）病情观察：教会家属识别“危险信号”——如患者突然呼吸急促、意识模糊、伤口渗血增多，需立即呼叫医护；1照护技巧：示范翻身拍背（每2小时1次，从下往上叩击背部）、口腔护理（用生理盐水棉球擦拭口腔，每日4次）；2心理支持：鼓励家属多与患者交流（“今天气色比昨天好”“孩子等你回家”），避免在患者面前表露焦虑。3出院前教育复查计划：明确告知1周后复查胸片（看胸腔积液吸收情况）、腹部CT（看腹腔积液消退情况）、血常规（看贫血纠正情况）；康复提醒：3个月内避免重体力劳动，6个月内禁止驾驶（因车祸导致的心理创伤需时间修复）；急救知识：教授海姆立克急救法、心肺复苏基本步骤（“黄金4分钟”的重要性），提升家庭应急能力。32108总结总结回想起这个病例的救治过程，从入院时的“命悬一线”到转出时的“眼神有光”，每一个护理决策的背后，都是知识、经验与温度的交织。2025年的急危重症护理，早已不是“执行操作”的代名词，而是需要护士