2025 医学急危重症结节性多动脉炎护理课件

2025医学急危重症结节性多动脉炎护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在风湿免疫科重症监护室工作了12年的护士，我常说：“急危重症的护理，是与死神抢时间的精细活。”而结节性多动脉炎（PAN），这种以中小动脉坏死性炎症为特征的系统性血管炎，因其起病隐匿、累及多器官（肾、胃肠道、皮肤、神经系统等）、病情进展迅猛的特点，更让我们不敢有半分松懈。PAN的发病率虽低（约1-2/10万），但急危重症患者的死亡率曾高达30%-50%——这串数字背后，是一个个被剧烈腹痛、高血压危象、急性肾损伤折磨的患者，是家属红着眼眶追问“还能好吗”的焦虑。近年来，随着生物制剂和多学科协作的进步，死亡率虽有下降，但护理难度依然极大：既要精准监测多系统功能变化，又要防范激素/免疫抑制剂带来的继发感染；既要缓解患者躯体痛苦，又要安抚其因“看不见的炎症”产生的心理恐慌。前言今天，我将结合一例让我印象深刻的急危重症PAN病例，从护理全流程出发，和大家分享这类患者的护理要点。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们收治了42岁的李女士。她是一名中学教师，平时身体硬朗，却在2周内“像被抽干了力气”：起初是不明原因低热（37.8℃）、乏力，接着出现脐周持续性钝痛，自行服用胃药无效；入院前3天，她发现双下肢出现“红紫色斑块”，尿量明显减少（日尿量约400ml），且血压飙升至180/110mmHg（既往血压正常）。家属见她“疼得直冒冷汗”，连夜送来急诊。急诊查血常规：白细胞14.2×10⁹/L（中性粒为主），C反应蛋白128mg/L；肾功能：血肌酐289μmol/L（基线70μmol/L），尿素氮18.6mmol/L；免疫学检查：ANCA阴性，乙肝表面抗原阳性（既往乙肝携带者）；腹部增强CT提示“肠系膜动脉多发节段性狭窄、管壁增厚”；皮肤活检显示“中小动脉纤维素样坏死，中性粒细胞浸润”——结合典型临床表现，确诊为“结节性多动脉炎（急危重症型，累及胃肠道、肾脏、皮肤）”。病例介绍入院时，李女士蜷在病床上，双手紧压腹部，呻吟着说：“护士，我这肚子是不是要穿孔了？”她的血压175/105mmHg，心率112次/分，双下肢可见散在紫癜（最大直径约2cm），双足背轻度水肿，24小时尿量仅350ml。我们立即予甲泼尼龙80mg静滴（冲击治疗）、环磷酰胺0.6g静注（免疫抑制），同时控制血压（尼卡地平微泵）、护胃（泮托拉唑），并转入风湿重症监护室（RICU）。03护理评估护理评估面对李女士这样的急危重症PAN患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们团队参照《2023年系统性血管炎护理指南》，从以下三方面展开：健康史与致病诱因详细追问病史时，李女士丈夫提到：“她3个月前得过一次重感冒，当时发烧到39℃，吃了一周抗生素才好。”这让我们警觉——PAN虽病因未明，但约30%患者与乙肝病毒感染相关（李女士乙肝表面抗原阳性），而感染常为诱发因素。此外，她否认吸烟、酗酒史，无风湿免疫病家族史，近期无用药史（除胃药），这些信息为后续病因分析和护理干预提供了线索。身体状况评估（系统排查）0504020301生命体征：T37.6℃（低热），P110次/分（代偿性增快），R20次/分（稍促），BP170/100mmHg（高血压）。皮肤黏膜：双下肢紫癜（压之不褪色），无破溃；甲床苍白（提示贫血，后查血红蛋白92g/L）。腹部体征：脐周压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分（稍弱）——需警惕肠缺血进展为坏死（若肠鸣音消失、出现肌紧张，可能提示穿孔）。泌尿系统：尿量350ml/24h（少尿），尿色深黄，尿蛋白（++）——结合血肌酐升高，提示急性肾损伤（AKI）。神经系统：意识清楚，定向力正常；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；无肢体麻木或无力（暂未累及外周神经）。心理社会评估李女士是家里的“主心骨”，丈夫在工厂上班，女儿刚上高中。她反复问：“我还能回去上课吗？”“这病是不是治不好了？”说话时手指无意识地绞着被单，眼眶泛红——典型的“疾病不确定感”引发的焦虑。其丈夫则悄悄问护士：“激素是不是会让人变胖？费用会不会很高？”经济压力和对治疗的未知恐惧，是这对夫妻最真实的心理状态。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（腹痛）与肠系膜动脉炎导致肠缺血有关（依据：患者主诉脐周持续钝痛，VAS评分6分；腹部压痛阳性）。体液过多与急性肾损伤（AKI）致水钠潴留有关（依据：双足背水肿，24小时尿量＜400ml，血肌酐289μmol/L）。潜在并发症：肠坏死/穿孔、脑出血、严重感染与血管炎活动、高血压未控制、免疫抑制治疗相关（依据：肠系膜动脉受累、血压170/100mmHg、激素+环磷酰胺治疗）。焦虑与疾病进展快、治疗效果不确定有关（依据：患者反复询问预后，睡眠差，家属表现出经济担忧）。护理诊断知识缺乏（特定的）缺乏结节性多动脉炎及治疗相关知识（依据：患者及家属不了解PAN的病因、激素副作用及自我监测要点）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”，措施则要“精准、联动”。我们以李女士为例，制定了以下方案：目标1：48小时内患者腹痛VAS评分≤3分，主诉疼痛缓解措施：①动态评估：每2小时用数字评分法（VAS）记录腹痛部位、性质（如是否转为锐痛）、与进食/体位的关系；观察有无恶心、呕吐、血便（警惕肠坏死）。②药物干预：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（必要时），注意观察呼吸抑制等副作用；同时继续甲泼尼龙抑制炎症（根本缓解疼痛的关键）。③非药物干预：协助取屈膝侧卧位（减轻腹肌紧张），用温毛巾（40℃）热敷脐周（促进局部血液循环），播放轻音乐分散注意力（李女士喜欢听古筝曲《渔舟唱晚》）。护理目标与措施目标2：72小时内尿量≥0.5ml/kg/h（李女士体重55kg，即≥27.5ml/h），水肿减轻措施：①严格记录24小时出入量（精确到毫升），入量=前1日尿量+500ml（生理需要量）；限制钠盐（＜3g/日），避免腌制食品（李女士早餐从咸菜改为蒸蛋）。②监测体重（每日晨起空腹测）、足背水肿程度（用软尺测量踝部周径）。③遵医嘱予呋塞米20mg静推（观察4小时尿量是否增加），同时复查电解质（警惕低钾血症）。④观察尿液颜色、性状（如出现肉眼血尿，可能提示肾小动脉损伤加重）。目标3：住院期间不发生肠坏死/穿孔、脑出血、严重感染护理目标与措施措施：①肠并发症预防：禁食24小时（减少肠道负担），后逐步过渡到流质（米汤、藕粉）；每4小时听肠鸣音（正常4-5次/分，＜2次/分提示肠麻痹）；若患者出现“腹痛突然加剧、拒按、腹肌紧张”，立即通知医生（可能需急诊剖腹探查）。②脑出血预防：将血压控制在140/90mmHg以下（尼卡地平微泵维持，每小时测血压）；避免用力排便（予乳果糖口服，必要时开塞露）；观察有无头痛、呕吐、意识改变（警惕颅内动脉炎导致出血）。③感染预防：严格手卫生（接触患者前后用速干手消），口腔护理2次/日（用氯己定漱口液）；会阴部护理（每日2次），留置尿管者每日消毒尿道口；监测体温（每4小时1次），若T＞38.5℃，立即查血常规+血培养（激素会掩盖感染症状）。目标4：3日内患者焦虑自评量表（SAS）评分从58分（中度焦虑）降至50分以下护理目标与措施措施：①建立信任：主动介绍团队（“我是您的责任护士小王，每天8点和16点会来陪您”），用通俗语言解释病情（“您的腹痛是因为肠道血管发炎变窄，血液供不上了，激素能帮血管消炎”）。②家属支持：单独与李女士丈夫沟通（避开患者），说明“激素可能导致暂时发胖，但控制炎症后会减量”“医保能覆盖大部分费用”，并教会他“多和妻子聊女儿的学习，转移她的注意力”。③放松训练：指导患者每日做10分钟深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），协助下载正念冥想APP（李女士说“听着海浪声，肚子好像没那么疼了”）。目标5：出院前患者及家属能复述3项自我监测要点护理目标与措施措施：①制作“PAN护理手册”（图文版），重点标注“需立即就诊的情况”（如腹痛加剧、尿量突然减少、发热＞38℃）。②用药指导：用表格对比激素（甲泼尼龙）和免疫抑制剂（环磷酰胺）的作用、副作用（如激素：易饿、满月脸；环磷酰胺：脱发、血尿），强调“不能自行停药”（李女士丈夫记笔记时说“我得盯着她吃药”）。③示范操作：教家属用电子血压计测血压（李女士女儿主动说“妈，我帮你每天量”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理PAN的“急危”，很大程度上源于并发症的“不可预测性”。在李女士的治疗中，我们重点防范了以下4类并发症：肠缺血/坏死（最凶险）观察要点：腹痛性质（是否从钝痛转为刀割样锐痛）、呕吐物（是否咖啡样）、大便（是否黑便或血便）、肠鸣音（是否减弱/消失）、腹部体征（是否出现肌紧张、反跳痛）。护理：一旦怀疑肠坏死（如肠鸣音消失+血便），立即禁食、胃肠减压（留置胃管），建立两路静脉通道（一路补液，一路备血），急查腹部CT并联系外科会诊。李女士住院第3天，曾出现短暂肠鸣音减弱（2次/分），我们立即汇报医生，加用低分子肝素抗凝（改善微循环），4小时后肠鸣音恢复至4次/分，化险为夷。急性肾损伤（最常见）观察要点：尿量（＜0.5ml/kg/h提示AKI加重）、血肌酐（每日复查）、血钾（高钾血症可致心律失常）。护理：限制钾摄入（避免香蕉、橙子），若血钾＞5.5mmol/L，遵医嘱予葡萄糖酸钙拮抗心肌毒性；必要时联系肾内科行床旁血滤（CRRT）。李女士住院第5天，尿量增至800ml/24h，血肌酐降至210μmol/L，提示肾损伤好转。脑出血（最致命）观察要点：血压（＞160/100mmHg时脑出血风险增加）、意识（是否嗜睡、烦躁）、瞳孔（是否不等大）、肢体活动（是否一侧无力）。护理：保持环境安静（避免刺激），抬高床头15-30（降低颅内压）；若患者突然头痛加剧、呕吐（喷射性），立即予甘露醇静滴，并准备头部CT检查。感染（最隐蔽）观察要点：体温（激素可能抑制发热反应，需警惕“低体温+白细胞升高”）、咳嗽（有无脓痰）、尿路刺激征（尿频、尿急）、口腔（有无白色膜状物，提示真菌感染）。护理：李女士住院第7天，出现口腔黏膜白斑（鹅口疮），我们立即予制霉菌素甘油涂抹，并将激素减量（甲泼尼龙40mg），3日后白斑消失。07健康教育健康教育出院前1天，李女士坐在床边整理衣物，轻声说：“小王，我现在不怕了，知道怎么照顾自己了。”这是对我们健康教育最大的肯定。我们从“短期-长期”“患者-家属”双维度展开：短期（出院1个月内）饮食：低盐（＜3g/日）、优质低蛋白（0.8g/kg/日，如鸡蛋、鱼肉），避免生冷/辛辣（防肠道感染）；记录每日尿量（用带刻度的尿壶），若＜1000ml/日，及时就诊。用药：严格按医嘱服用甲泼尼龙（从40mg/日逐步减量）、吗替麦考酚酯（替代环磷酰胺，减少副作用），不可自行加减；若出现“反酸、黑便”（胃黏膜损伤）或“血尿、脱发”（药物副作用），立即联系医生。监测：每日固定时间测血压（建议晨起）、体重（穿相同衣物），记录在“健康日志”上（我们送了她一本带表格的笔记本）。短期（出院1个月内）2.长期（出院1个月后）复诊：每2周查血常规、肝肾功能、C反应蛋白（评估炎症活动），每月复查腹部超声（看肠系膜动脉血流）。生活方式：避免劳累（李女士暂时停课，在家休养），注意保暖（防感冒诱发复发）；乙肝定期复查（每3个月查乙肝病毒DNA，必要时抗病毒治疗）。心理调适：加入“血管炎患者互助群”（但提醒“不盲目信偏方”），鼓励她每天散步20分钟（循序渐进），重拾爱好（李女士说“等好了，我要回学校给孩子们上课”）。08总结总结从李女士入院时的痛苦呻吟，到出院时的微笑道别，32天的护理历程让我深刻体会到：急危重症PAN的护理，是“技术+温度”的双重考验。技术层面，我们需要像“多系统监测仪”——既要关注腹痛与肠缺血的动态关