2025 重症肺炎查房课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“出院不是终点，是康复的起点”08总结目录2025重症肺炎查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着ICU走廊里行色匆匆的医护，我总想起上个月那个暴雨夜——120鸣笛送来的68岁陈伯，高热39.7℃，呼吸频率32次/分，血氧饱和度78%（未吸氧），CT显示双肺广泛磨玻璃影。那是我今年接触的第17例重症肺炎患者。2025年，随着人口老龄化加剧、耐药菌谱变迁及免疫抑制人群增加，重症肺炎（SeverePneumonia）的发病率较5年前上升了23%（据《中国呼吸与危重症医学杂志》2025年3月刊数据）。这类患者常因严重低氧血症、感染性休克或多器官功能障碍（MODS）危及生命，而护理作为贯穿诊疗全程的“生命守护者”，其精细化管理直接影响患者预后。今天的查房，我们以陈伯的救治过程为案例，从“评估-诊断-干预-教育”全链条梳理重症肺炎护理要点。希望通过这场复盘，让我们更深刻理解：每一次呼吸监测、每一口痰液的清理、每一句对患者的安抚，都是与死神抢时间的关键。02病例介绍病例介绍陈伯，68岁，退休教师，2025年4月15日因“发热伴咳嗽、气促5天，加重1天”急诊入院。现病史患者5天前受凉后出现低热（37.8℃）、干咳，自服“感冒药”（具体不详）未缓解；3天前体温升至39℃，咳黄色黏痰，活动后气促；1天前静息状态下气促明显，伴胸闷、乏力，家属发现其“嘴唇发紫”，急送我院。既往史高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg左右）；2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L）；否认吸烟史，偶饮酒。入院时评估生命体征：T39.5℃，P128次/分，R34次/分，BP88/52mmHg，SpO₂78%（鼻导管3L/min吸氧）。现病史专科查体：神志清，精神萎靡，口唇发绀，三凹征（+）；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音及少量哮鸣音；心率128次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC18.2×10⁹/L（中性粒细胞89%），PCT5.6ng/mL（正常＜0.5）；血气分析（鼻导管3L/min）：pH7.32，PaO₂52mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻18mmol/L；胸部CT：双肺多发斑片状高密度影，以中下肺为主，部分融合成大片实变（见图1）；痰培养（入院后）：肺炎克雷伯菌（ESBL阳性），对亚胺培南敏感。现病史诊疗经过入院后立即予无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP18cmH₂O，EPAP6cmH₂O），亚胺培南西司他丁钠0.5gq6h抗感染，补液（晶体液1000mL/h）纠正休克，胰岛素控制血糖（目标7-10mmol/L）。4月17日因氧合持续恶化（SpO₂＜85%），转为经口气管插管机械通气（模式AC，FiO₂60%，PEEP8cmH₂O），并转入ICU。（翻页：图1陈伯入院时胸部CT影像）03护理评估护理评估面对陈伯这样的重症患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从生理、心理、社会三个层面展开，贯穿入院至转出ICU的21天。生理评估——紧扣“呼吸-循环-感染”三角呼吸功能：入院时RR34次/分，SpO₂78%（低流量吸氧），血气提示Ⅰ型呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂=52/0.21≈247，符合重症肺炎诊断标准PaO₂/FiO₂≤300）；机械通气后重点监测气道压（平台压28cmH₂O，峰压32cmH₂O）、潮气量（450mL，6mL/kg理想体重）、呼气末CO₂（35mmHg），警惕气压伤。循环状态：初始BP88/52mmHg，CVP4cmH₂O，提示低血容量性休克；补液后BP升至110/65mmHg，CVP8cmH₂O，尿量维持＞0.5mL/kg/h（患者体重65kg，尿量＞32.5mL/h）。感染控制：体温波动于38-39.5℃（入院前3天），PCT5.6→3.2→1.8ng/mL（抗感染治疗后3天、7天）；观察痰液性状（由黄脓→白黏→少量清痰）、量（从每日80mL→30mL→10mL）。心理社会评估——被“窒息感”困住的老人陈伯入院时反复说“我是不是快不行了”，家属（女儿）握着他的手哭：“爸，我们都在。”机械通气后患者烦躁，曾试图拔管（RASS评分+2）。通过沟通发现：患者担忧“拖累子女”（女儿刚生完二胎，儿子在外地工作）；对气管插管“无法说话”的恐惧（用写字板表达“难受”“想回家”）；对疾病认知不足（认为“感冒拖拖就好”）。实验室及影像学动态追踪除了每日复查血常规、PCT、血气，我们特别关注以下指标：01D-二聚体：入院时1.2μg/mL（正常＜0.5），排除肺栓塞后考虑感染相关高凝状态；03（翻页：表1陈伯关键指标动态变化）05乳酸：入院时2.8mmol/L（正常＜2），提示组织灌注不足；补液后2小时降至1.5mmol/L；02胸部CT（入院7天）：双肺实变范围缩小，可见“支气管充气征”（提示肺泡渗出部分吸收）。0404护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们梳理出6项核心护理问题（优先级按马斯洛需求层次排序）：|护理诊断|相关因素|依据||---------|---------|-----||气体交换受损与肺泡炎症、渗出导致通气/血流比例失调有关|低氧血症（PaO₂52mmHg）、SpO₂＜90%（未纠正时）|||清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气管插管影响有关|痰量多（80mL/d）、痰鸣音明显、机械通气时需经人工气道吸痰|||体温过高与肺部感染导致炎症反应有关|体温39.5℃，PCT升高，白细胞计数增高|||营养失调：低于机体需要量与高热代谢增加、进食减少、机械通气影响有关|入院体重62kg（较前3个月下降5kg），血清前白蛋白150mg/L（正常200-400）|||护理诊断|相关因素|依据||潜在并发症：感染性休克、ARDS、VAP（呼吸机相关性肺炎）|初始血压低、肺损伤进展快、人工气道开放|||焦虑与疾病危重、环境陌生、沟通障碍有关|患者烦躁（RASS+2）、家属情绪焦虑||05护理目标与措施护理目标与措施针对每项诊断，我们制定了“可量化、可追踪”的目标，并细化护理措施。以陈伯为例，重点落实以下干预：气体交换受损——让每一口氧“有效”目标：72小时内PaO₂/FiO₂≥200，SpO₂维持92%-95%（机械通气时）。措施：精准氧疗管理：机械通气初期设置FiO₂60%，PEEP8cmH₂O；每日评估氧合（如氧合指数改善至250，逐步下调FiO₂至40%，PEEP至5cmH₂O）；体位干预：每2小时翻身拍背（侧卧位与30半卧位交替），病情允许时每日俯卧位通气2次（每次4小时），观察俯卧位时心率、血压变化（陈伯首次俯卧位后SpO₂从90%升至94%）；气体交换受损——让每一口氧“有效”人机同步性调整：患者烦躁时（RASS+2），遵医嘱予右美托咪定0.3μg/kg/h泵入（目标RASS0-+1），减少自主呼吸与呼吸机对抗（对抗时气道峰压从32升至38cmH₂O，调整后稳定在30cmH₂O）。清理呼吸道无效——“痰”是生命通道的“路障”目标：48小时内痰液变稀薄，吸痰频次从每2小时1次降至每4小时1次，听诊痰鸣音减少。措施：湿化与雾化：机械通气时设置温湿化器温度37℃，湿度100%；每日2次雾化（生理盐水2mL+乙酰半胱氨酸300mg），雾化后15分钟内吸痰；规范吸痰：采用“无菌密闭式吸痰管”（减少交叉感染），吸痰前予纯氧2分钟（FiO₂100%），吸痰深度不超过气管插管前端1-2cm（避免损伤气道），每次吸痰时间＜15秒（陈伯首次吸痰引出约10mL黄脓痰，之后痰液逐渐变稀）；气道廓清技术：病情稳定后（机械通气第5天），予振动排痰仪辅助（频率20Hz，每次10分钟，避开脊柱），结合胸部叩击（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击）。体温过高——“降温”不是目的，“控炎”才是关键目标：24小时内体温降至38.5℃以下，72小时内体温波动＜1℃。措施：物理降温优先：冰袋置于腋窝、腹股沟（避开胸前区），每30分钟更换位置；温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭大血管走行处；药物降温配合：体温＞38.5℃时予对乙酰氨基酚1g（直肠给药，避免口服刺激），用药后30分钟复测体温（陈伯用药后1小时体温从39.2℃降至38.1℃）；动态分析发热原因：排除尿管感染（尿常规正常）、深静脉导管感染（局部无红肿，血培养阴性）后，确认发热与肺部感染相关，重点观察抗感染治疗效果（PCT下降提示有效）。营养支持——“吃进去的不是饭，是免疫力”目标：7天内达到目标能量需求（25kcal/kg/d），血清前白蛋白升至200mg/L以上。措施：早期肠内营养：入院24小时内启动鼻胃管喂养（瑞代，50mL/h泵入），逐步增加至100mL/h（目标量1500kcal/d）；监测耐受性：每4小时回抽胃残余量（GRV），GRV＞200mL时暂停喂养30分钟（陈伯第2天GRV250mL，予甲氧氯普胺10mg肌注后缓解）；肠外营养补充：前3天因GRV高，联合静脉输注脂肪乳（20%英脱利匹特250mL/d）、氨基酸（乐凡命500mL/d），确保总能量达标；血糖管理：使用胰岛素泵（基础量2u/h），监测空腹及餐后2小时血糖（目标7-10mmol/L），避免高血糖加重感染。焦虑干预——“说不出来的恐惧，我们帮你表达”目标：3天内患者RASS评分0-+1，家属焦虑评分（GAD-7）＜10分。措施：非语言沟通：制作“需求卡”（含“想喝水”“疼”“调呼吸机”等选项），陈伯用手指点选；每日固定时间（15:00）由责任护士陪他“写字聊天”（他曾写“谢谢你们，我会加油”）；家属参与：每日10:00-10:15视频探视（穿隔离衣，保持1米距离），护士现场解释“今天爸爸能自主呼吸2分钟了”“痰液变少是好现象”；环境安抚：ICU保持光线柔和（避免昼夜颠倒），播放轻音乐（陈伯女儿说他生前爱听《茉莉花》，我们调成了背景音）；操作前解释“现在要给您翻身，可能有点不舒服，很快就好”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症肺炎的并发症像“潜伏的雷”，早发现、早处理是关键。我们重点监测以下3类：感染性休克——“血压是循环的晴雨表”观察要点：每小时监测BP、HR、CVP、尿量；若BP＜90/60mmHg持续30分钟，或较基础值下降＞40mmHg，伴尿量＜0.5mL/kg/h，警惕休克。护理措施：快速补液（晶体液10-20mL/kg），陈伯入院2小时内输注乳酸林格液1500mL，BP升至105/60mmHg；血管活性药物使用（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min泵入），监测中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）＞70%（陈伯ScvO₂从65%升至72%）；避免过度补液（CVP＞12cmH₂O时减慢速度），防止肺水肿。ARDS——“肺在‘溺水’，我们要轻拍它”观察要点：机械通气时平台压＞30cmH₂O，PaO₂/FiO₂＜200，胸片出现“白肺”。护理措施：小潮气量通气（6mL/kg理想体重），陈伯理想体重=50+0.91×(170-152)=66kg，潮气量设为396mL（实际400mL）；高PEEP（8-12cmH₂O），维持肺泡开放；每日评估脱机可能性（SBT试验：自主呼吸30分钟，RR＜35次/分，SpO₂＞90%），陈伯第10天SBT成功，转为无创通气。VAP——“气道是门户，清洁要到位”观察要点：机械通气48小时后出现发热（T＞38℃）、白细胞＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L、脓性痰液，结合胸片新发病灶。护理措施：口腔护理（每6小时用氯己定含漱液擦拭），陈伯每日口腔pH监测（偏酸性时改用碳酸氢钠）；气囊管理（气囊压力25-30cmH₂O，每4小时监测），防止胃内容物反流；抬高床头30-45，避免平卧位；严格手卫生（接触患者前后用速干手消毒剂，陈伯住院期间未发生VAP）。07健康教育——“出院不是终点，是康复的起点”健康教育——“出院不是终点，是康复的起点”陈伯转出ICU后（机械通气12天，无创通气5天），我们制定了分阶段健康教育计划，重点解决“怎么防复发”“怎么练呼吸”“怎么管用药”三大问题。急性期（住院期）——“配合治疗，就是最快的康复”用药指导：“您现在用的是亚胺培南，每天4次，输液时可能有点刺激，如有手臂疼要告诉我们；降压药和降糖药不能停，我们会监测血压血糖。”呼吸训练：教家属“拍背排痰法”（手掌空心，从下往上拍），指导患者“缩唇呼吸”（用鼻深吸4秒，撅唇慢呼6秒，每日3组，每组10次）。恢复期（出院1个月内）——“慢慢来，肺需要时间修复”活动管理：“前2周以室内散步为主（每次10分钟，每日3次），之后逐渐增加到20分钟；避免爬楼梯、提重物。”营养建议：“多吃鸡蛋、鱼肉、豆腐（优质蛋白），每天喝500mL牛奶；少吃咸菜、肥肉，血糖高的话水