2025 医学急危重症神经外科急救护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症神经外科急救护理课件01前言前言站在神经外科急诊室的观察窗前，我常想起那个雪夜——120鸣笛划破寂静，推床极速滑过走廊，患者头部缠着渗血的纱布，家属攥着CT片的手直抖：“医生，他被车撞了！”这样的场景，几乎每天都在神经外科急诊重复。急危重症神经外科患者，多因颅脑创伤、脑出血、动脉瘤破裂等起病，具有“起病急、进展快、病情重、并发症多”的特点，每分每秒都可能影响预后。作为急救护理团队的一员，我们深知：从患者被推进抢救室的第一刻起，护理工作就与手术、药物治疗并驾齐驱，甚至在某些关键节点（如脑疝前驱期），及时、精准的护理观察与干预，可能直接决定患者的生死。这份课件，我想以“亲历者”的视角，结合近十年在神经外科急诊一线积累的经验，通过一个典型病例的全程护理复盘，和大家探讨急危重症神经外科急救护理的核心要点。希望能让每一位护理同仁更清晰地理解：我们的每一次生命体征监测、每一次瞳孔观察、每一次体位调整，都是在为患者的生命“抢时间”“筑防线”。02病例介绍病例介绍我先讲一个让我印象深刻的病例。去年7月的一个下午，38岁的张先生被工友紧急送医——他在工地作业时从2米高处坠落，头部右侧撞击钢管，当场昏迷约5分钟，苏醒后诉头痛剧烈、恶心，3小时后再次陷入昏迷。工友说他“叫不应，手脚还抽了两下”。15:20，患者被推进抢救室时，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝；GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）6分（睁眼1分，语言1分，运动4分）；血压165/98mmHg，心率58次/分，呼吸14次/分（深慢）；右侧顶枕部头皮血肿约5cm×4cm，局部皮肤裂伤渗血。急查头颅CT提示：右侧额颞顶部急性硬膜下血肿（量约60ml），中线结构左移1.2cm，右侧颞叶脑挫裂伤。病例介绍16:00，神经外科医师会诊后决定急诊行“右侧硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术”。我们迅速完成术前准备：建立双路静脉通道（一路用于快速补液，一路用于输注20%甘露醇125ml，要求15分钟内滴完）、备皮、导尿、抽血（血常规、凝血功能、血型）、联系手术室。16:30，患者被推入手术室；19:00，术毕返回神经外科ICU，带气管插管接呼吸机辅助呼吸，右侧额颞部可见15cm手术切口，外敷料干燥，术区留置引流管1根（引出血性液体约80ml）。术后CT示血肿清除彻底，中线结构复位至0.3cm。这个病例几乎涵盖了神经外科急危重症的典型特征：创伤性致伤、昏迷-清醒-再昏迷的“中间清醒期”、颅内压进行性升高、需紧急手术干预。接下来，我将围绕这个病例，展开急救护理的全流程分析。03护理评估护理评估面对急危重症神经外科患者，护理评估必须“快而全”——既要在短时间内抓住危及生命的关键指标，又要系统收集信息为后续护理决策提供依据。结合张先生的情况，我们从以下四方面展开评估：病史评估通过工友及家属主诉，我们获取了关键信息：①致伤原因：高处坠落+头部直接撞击（提示可能存在对冲伤）；②伤后表现：原发昏迷（5分钟）→清醒（头痛、恶心）→再昏迷（3小时后），符合急性硬膜下血肿的“中间清醒期”特征；③既往史：无高血压、糖尿病史，无药物过敏史（这点很重要，避免术中用药冲突）；④家族史：无特殊。身体评估（重点中的重点）生命体征：血压升高（165/98mmHg）、心率减慢（58次/分）、呼吸深慢（14次/分），这是典型的“库欣反应”（Cushingreflex），提示颅内压已显著升高（正常颅内压：70-200mmH₂O，此时估计＞400mmH₂O）。意识状态：GCS评分6分（重度昏迷），且较入院前（工友描述“能简单回答问题”）显著恶化，提示病情进展迅速。瞳孔：双侧瞳孔3mm（正常2-5mm），对光反射迟钝。若后续出现一侧瞳孔散大（＞5mm）、对光反射消失，需警惕脑疝（如颞叶钩回疝）。神经系统体征：右侧肢体肌张力增高（肌力3级），左侧肢体肌力4级，病理征（巴宾斯基征）阳性（+），提示左侧大脑半球受压（与CT显示的中线左移一致）。其他：头皮裂伤渗血、项强（颈项强直）阳性（提示可能存在蛛网膜下腔出血刺激脑膜）。辅助检查评估除了CT结果（血肿量、中线移位、脑挫裂伤范围），我们还关注了：①血常规：血红蛋白125g/L（稍低，考虑头皮出血），白细胞12×10⁹/L（应激性升高）；②凝血功能：PT12秒（正常），D-二聚体0.5μg/ml（正常，排除弥散性血管内凝血）；③血气分析：术前pH7.35（正常下限），PaCO₂48mmHg（轻度升高，提示通气不足，需警惕二氧化碳潴留加重颅内压）。心理社会评估患者为家庭主要劳动力，妻子陪诊时全程抹泪，反复问：“他会不会醒不过来？以后还能干活吗？”工友则自责“没看好他”。我们敏锐察觉到家属的“急性应激反应”——焦虑、恐惧、无助，这会影响他们配合治疗的依从性，也需要在护理中重点关注。04护理诊断护理诊断基于以上评估，我们梳理出5项主要护理诊断（按优先级排序）：颅内压增高与急性硬膜下血肿、脑挫裂伤导致脑组织受压、水肿有关（最直接威胁生命的问题）；意识障碍（昏迷）与脑损伤导致大脑皮质功能抑制有关；焦虑/恐惧（家属）与患者病情危重、预后不确定有关。潜在并发症：脑疝、肺部感染、深静脉血栓形成、应激性溃疡与颅内压升高、长期卧床、机体应激反应有关；有皮肤完整性受损的风险与昏迷、自主活动障碍、手术切口存在有关；05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可评价”，措施则要“精准、可操作”。针对张先生的情况，我们制定了以下目标与措施：（一）目标1：24小时内颅内压降至200mmH₂O以下，生命体征趋于平稳措施：体位管理：抬高床头15-30（利用重力促进静脉回流），头偏向健侧（左侧），避免颈部扭曲（防止颈静脉受压影响颅内静脉回流）。脱水治疗护理：遵医嘱快速输注20%甘露醇125ml（15-30分钟内滴完），每6小时1次；观察尿量（每小时＞30ml，避免肾损伤）；记录24小时出入量（保持轻度负平衡，入量＜出量500ml）。护理目标与措施控制血压：维持收缩压在140-160mmHg（过低可能导致脑灌注不足，过高会加重脑水肿），使用尼卡地平微泵输注，每15分钟监测血压1次。避免颅内压骤升诱因：保持大便通畅（必要时开塞露纳肛，禁止用力排便）；吸痰前予纯氧2分钟（避免缺氧加重脑水肿），每次吸痰时间＜15秒；控制咳嗽（可遵医嘱予镇咳药）。（二）目标2：住院期间意识状态无进一步恶化，GCS评分逐步提升措施：动态意识监测：每30分钟评估GCS评分（重点观察睁眼反应：能否被声音/疼痛刺激唤醒；语言反应：能否发出单音节词；运动反应：能否遵嘱动作或对疼痛有定位反应），异常及时报告医生。护理目标与措施疼痛管理：昏迷患者虽无语言表达，但疼痛会导致血压升高、颅内压波动。观察有无皱眉、肢体屈曲等疼痛体征，必要时予芬太尼微泵输注（维持RASS评分-2至-1，避免过度镇静影响意识观察）。目标3：住院期间不发生脑疝、肺部感染等严重并发症措施（详见第六部分“并发症的观察及护理”）。目标4：住院期间皮肤完整，手术切口无感染措施：压疮预防：使用气垫床，每2小时轴线翻身1次（避免拖、拉、推）；骨突处（骶尾部、足跟）予泡沫敷料保护；保持床单位清洁干燥（及时清理呕吐物、汗液）。手术切口护理：观察敷料渗血情况（若2小时内渗血＞50ml，提示活动性出血）；定期换药（严格无菌操作）；监测体温（＞38.5℃警惕切口感染）。目标5：3天内家属焦虑程度减轻，能配合治疗护理措施：信息透明化：每2小时向家属反馈患者病情（如“现在血压稳定，手术切口渗血不多”），避免“失联感”；用通俗语言解释治疗措施（如“用甘露醇是为了减轻脑子的水肿”）。情感支持：握住家属的手说：“我知道你们现在特别担心，但我们医护团队一直在全力抢救，有变化我们第一时间告诉你们。”；允许家属短暂触摸患者未受伤的手部（传递情感联结）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理神经外科急危重症患者的并发症“来势凶、变化快”，护理人员必须“眼观六路、耳听八方”。结合张先生的情况，我们重点关注以下4类并发症：脑疝（最危急的并发症）观察要点：①意识：从嗜睡→浅昏迷→深昏迷（GCS评分进行性下降）；②瞳孔：一侧瞳孔先缩小（刺激期）后散大（＞5mm），对光反射消失（颞叶钩回疝典型表现）；③生命体征：血压骤升（＞180/100mmHg）、心率骤降（＜50次/分）、呼吸不规则（潮式呼吸或叹息样呼吸）；④肢体活动：对侧肢体瘫痪（如右侧瞳孔散大，左侧肢体肌力0级）。护理措施：一旦发现脑疝先兆，立即通知医生；快速静脉输注20%甘露醇250ml（10分钟内滴完）；保持气道通畅（必要时配合气管插管）；准备急诊手术物品（如剃头、备血）。张先生术后第1天曾出现嗜睡（GCS评分8分），右侧瞳孔4mm（左侧3mm），我们立即报告医生，急查CT排除了迟发性血肿，考虑为脑水肿高峰期，调整甘露醇为每4小时1次后缓解。肺部感染（最常见的并发症）观察要点：①体温：＞38.5℃且持续不退；②痰液：量增多、变粘稠或呈黄色脓性；③呼吸：频率增快（＞24次/分）、血氧饱和度下降（＜95%）；④肺部听诊：湿啰音增多。护理措施：张先生术后带气管插管，我们予以下护理：①气管插管护理：每4小时气囊放气1次（3-5分钟），避免黏膜损伤；②气道湿化：使用加温湿化器（温度37℃，湿度100%），痰液粘稠时予生理盐水2ml+氨溴索15mg雾化吸入；③体位引流：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内叩击）；④口腔护理：每6小时用氯己定漱口水擦拭口腔（预防VAP，呼吸机相关性肺炎）。深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径较对侧增粗＞2cm）、皮肤温度升高、压痛（Homan征阳性：足背屈时小腿疼痛）。护理措施：①机械预防：术后24小时开始使用间歇充气加压装置（IPCD），每日2次，每次30分钟；②药物预防：遵医嘱予低分子肝素4000IU皮下注射（无凝血功能障碍时）；③早期活动：意识转清后，协助被动活动双下肢（踝泵运动：背屈-跖屈，每个动作保持5秒，重复20次，每日3组）。应激性溃疡观察要点：①胃液颜色：从清亮变为咖啡色（提示出血）；②大便颜色：黑便或血便；③生命体征：血压下降、心率增快（提示失血性休克）。护理措施：①预防：术后即予奥美拉唑40mg静脉输注，每日2次；②观察：每4小时抽吸胃液，记录颜色、量（正常为无色或淡黄色）；③出血处理：若发现咖啡色胃液，立即禁食，冰盐水100ml+去甲肾上腺素8mg胃管注入，每2小时1次，同时监测血红蛋白变化（＜90g/L需输血）。07健康教育健康教育神经外科急救护理的“战场”不仅在抢救室和ICU，更要延伸到患者康复的全过程。我们针对张先生及其家属的需求，分三阶段开展健康教育：急性期（术后1-3天）重点：“保命”与“配合”。对家属：解释“为什么不能频繁探视”（减少交叉感染风险）、“为什么不能随意调整床头高度”（影响颅内静脉回流）；示范“如何观察患者意识变化”（轻拍肩膀喊名字，看有无睁眼）。对清醒患者（若意识恢复）：指导“不要用力咳嗽”“有痰要示意护士吸”“手脚可以轻轻动，但不要拔管”。围手术期（术后4-7天）重点：“防并发症”与“早期康复”。对家属：教会“如何正确翻身”（一手托颈，一手托腰，保持头、颈、躯干在同一轴线）、“如何为患者做四肢按摩”（从远端向近端，促进血液循环）。对患者：若已拔除气管插管，指导“深呼吸训练”（用吹气球练习，每日3次，每次10分钟）；若肢体肌力恢复，鼓励“床上坐起训练”（从30开始，逐步增加角度，每次15分钟）。康复期（术后2周-出院）重点：“回归生活”与“长期管理”。用药指导：强调“甘露醇需按时按量输注，不能自行调慢滴速”“抗癫痫药（如丙戊酸钠）需长期服用，不可擅自停药”。康复训练：制定“家庭康复计划”（如每日步行30分钟，分2次完成；手抓握训练：用握力球，每次10分钟）。复诊提醒：告知“若出现头痛加重、呕吐、肢体无力，立即就诊”“术后1个月复查头颅CT”。张先生出院时，妻子拉着我的手说：“以前觉得护理就是打针发药，现在才知道，你们连怎么翻身、怎么拍背都教得这么细，真是我们的‘救命恩人’。”这句话，让我更深刻地理解：健康教育不仅是知识传递，更是建立信任、帮助患者和家属“从被动接受治疗”到“主动参与康复”的桥梁。08总结总结回顾张先生的急救护理全程，我想起带教时老师说的一句话：“神经外科护理，是用‘显微镜’观察病情，用‘绣花针’做好护理。”从入院时的紧急评估，到手术前后的精准干预，再到康复期的细致指导，每一个环节都考验着我们的专业能