安宁疗护核心技术舒适护理方法应用案例分析报告课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结安宁疗护核心技术舒适护理方法应用案例分析报告课件01前言前言作为从事安宁疗护工作十余年的临床护理人员，我始终记得导师说过的一句话：“终末期患者最需要的不是‘治愈’，而是‘被看见’——看见他们的疼痛、恐惧、遗憾，更看见他们对尊严与平静的渴望。”近年来，随着我国老龄化加剧（2023年60岁以上人口已超2.8亿）、癌症发病率逐年攀升（国家癌症中心数据显示年新发约406万例），安宁疗护的社会需求日益迫切。而在这一领域，“舒适护理”作为核心技术，贯穿于生理、心理、社会支持的全维度照护，其目标并非延长生命长度，而是提升有限时光里的生活质量，让患者“走得有尊严，活得有温度”。本文将通过一例胰腺癌晚期患者的全程照护案例，结合真实临床实践，系统梳理舒适护理技术的应用路径，以期为同行提供可参考的实践经验。02病例介绍病例介绍2022年9月，我所在的安宁疗护病房收治了65岁的张叔。初见时，他蜷缩在轮椅上，右手紧按上腹部，眉头拧成一团。家属递来的病历显示：患者于2022年5月因“上腹痛伴纳差1月”就诊，CT提示胰头占位，穿刺活检确诊为胰腺导管腺癌（IV期，肝转移）；曾尝试2周期吉西他滨化疗，但因严重骨髓抑制（WBC1.8×10⁹/L）和难以耐受的疼痛（NRS评分8分），家属放弃进一步抗肿瘤治疗，转诊至我院寻求症状控制与舒适照护。入院时基线情况：生理状态：身高168cm，体重45kg（近3月体重下降12kg），BMI15.9（重度营养不良）；上腹部持续性钝痛，夜间加重（NRS评分6-8分），口服奥施康定40mgq12h，仍有爆发痛（每日2-3次，需即释吗啡5-10mg缓解）；恶心（WHO分级2级），每日进食量约200ml流质；睡眠浅，每晚入睡困难（约2小时），易醒（3-4次/夜）；全身乏力（KPS评分40分）。病例介绍心理状态：入院时沉默寡言，问及感受时反复说“活着遭罪，不如早点走”；家属反馈其近1月常独自流泪，拒绝与子女视频通话。社会支持：配偶（63岁，退休工人）全程陪护，子女均在外地工作（儿子从事IT，女儿为教师），经济来源主要为退休工资（月收入约8000元），医疗自费部分已支出约15万元（含前期治疗），家庭照护压力较大。03护理评估护理评估接案后，我们组建了由责任护士（我）、医师、心理咨询师、营养师、志愿者组成的多学科团队（MDT），按照“全人照护”原则，从生理、心理、社会-精神三个维度展开系统评估。生理评估疼痛管理现状：采用数字评分法（NRS）结合面部表情量表（FPS-R）动态评估，发现疼痛呈“持续性基础痛+爆发痛”模式，夜间（22:00-2:00）因体位改变（平卧位时肿瘤压迫腹腔神经丛加重）疼痛峰值达8分；患者对阿片类药物存在顾虑（担心“成瘾”“用多了不管用”），曾自行减少奥施康定剂量（从40mg减至30mg），导致爆发痛频率增加。营养状况：血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L），前白蛋白80mg/L（正常200-400mg/L），提示严重蛋白质-能量营养不良；口腔黏膜干燥，舌苔厚腻，味觉减退（自述“吃什么都像嚼棉花”）。睡眠质量：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分为14分（>7分提示睡眠障碍），主要问题为入睡延迟（平均2小时）、夜间觉醒次数多（3-4次）、早醒（5:00-6:00）。生理评估其他症状：便秘（3天未排便）、乏力（WHO体力状态评分3级）、皮肤完整性（Braden评分12分，提示中度压疮风险）。心理评估通过简易焦虑量表（GAD-7）和患者健康问卷（PHQ-9）测评，张叔GAD-7得分12分（中度焦虑），PHQ-9得分15分（中度抑郁）；访谈中他提到：“我这辈子没享过福，年轻时为孩子拼，老了却成累赘。”对死亡的恐惧主要源于“怕疼得受不了”“怕拖累老伴”“怕孩子没时间送我”。社会-精神评估家庭系统中，张婶（配偶）承担主要照护责任，但因自身患有高血压（血压控制150/95mmHg），常因体力不支偷偷抹泪；子女虽每周视频问候，但因工作无法长期陪伴，内心愧疚感强烈；张叔本人是党员，退休前为社区调解员，提及“没完成的心愿”时，反复说“想再去社区看看老邻居”。04护理诊断护理诊断基于NANDA国际护理诊断标准，结合评估结果，我们确定了以下核心护理诊断：1慢性疼痛（与胰腺肿瘤侵犯腹腔神经丛、肝转移灶牵拉包膜有关）：NRS评分≥6分，伴随睡眠障碍、食欲减退。2营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、疼痛导致摄食减少、消化吸收功能障碍有关）：BMI15.9，血清白蛋白28g/L。3焦虑（与疾病预后不确定性、疼痛控制不佳、担心家庭负担有关）：GAD-7评分12分，表现为易激惹、沉默。4睡眠型态紊乱（与疼痛、焦虑、环境改变有关）：PSQI评分14分，入睡延迟、夜间觉醒频繁。5护理诊断预感性悲哀（与感知生命即将终结、未完成心愿有关）：PHQ-9评分15分，自述“活着没意义”。有皮肤完整性受损的危险（与营养不良、活动减少有关）：Braden评分12分。05护理目标与措施护理目标短期目标（1周内）：疼痛NRS评分≤3分（夜间≤4分），每日进食量≥500ml流质；焦虑、抑郁情绪缓解（GAD-7≤10分，PHQ-9≤12分）；睡眠时长≥5小时/夜。长期目标（至终末阶段）：维持疼痛可控（NRS≤3分），改善营养状态（血清白蛋白≥30g/L）；协助完成“社区见老邻居”心愿；帮助家属建立照护信心，降低照护压力。具体措施疼痛管理：多模式镇痛+心理支持药物调整：与医师协作，根据疼痛动态评估结果，将奥施康定剂量增至50mgq12h（滴定过程中监测呼吸频率、意识状态，未出现过度镇静）；爆发痛时予即释吗啡15mg（原5-10mg效果不佳），并指导张叔“疼痛一出现就用药，不要硬扛”。01非药物干预：每日16:00-17:00（疼痛相对缓解期）进行腹部热疗（40℃热敷袋，每次20分钟），配合穴位按摩（中脘、足三里）；播放张叔喜欢的京剧选段（《空城计》），转移注意力。02认知干预：针对“成瘾”顾虑，用通俗语言解释：“您现在是治疗疼痛，不是为了‘舒服’，就像高血压需要长期吃降压药一样，不会成瘾。”并让张婶参与学习用药记录（记录疼痛时间、评分、用药剂量），增强照护信心。03具体措施营养支持：改善食欲+肠内营养补充饮食调整：与营养师制定“少量多餐+味道强化”方案：每日6餐（早、中、晚主餐+3次加餐），选择高热量流质（如芝麻糊、营养奶粉），添加柠檬汁、食醋提升味觉；餐前30分钟含服维生素B1片（10mg），刺激食欲。肠内营养补充：经鼻饲管缓慢泵入整蛋白型肠内营养剂（瑞代），初始50ml/h，逐渐增至80ml/h（每日总量800-1000ml），泵入时抬高床头30，避免反流。口腔护理：每日2次用生理盐水+棉签清洁口腔（避免牙刷刺激），涂抹维生素E软膏缓解口唇干燥。具体措施心理照护：生命回顾+家庭参与个体干预：采用“回忆疗法”，引导张叔讲述“当调解员时最自豪的事”（曾成功调解30多起邻里纠纷），用手机录音保存；针对“拖累感”，我握着他的手说：“您现在好好吃饭、配合治疗，就是在帮阿姨和孩子——他们最想要的是‘和您多待一天’。”家庭会议：组织视频连线，让子女说出内心感受（儿子哭着说：“爸，我不是不想陪您，是想多赚点钱给您看病……”），张叔当场回应：“我不要钱，我要你们好好活着。”此次对话后，张叔主动要求和子女每周视频2次。具体措施睡眠干预：环境调整+放松训练睡眠环境：调整病房灯光为暖黄色（20-30lux），夜间拉严窗帘；张婶陪睡时避免大声交谈，手机调至静音。放松训练：每晚20:30指导腹式呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，重复10次），配合渐进式肌肉放松（从脚趾到头部依次收紧-放松）；若30分钟未入睡，予唑吡坦5mg（小剂量助眠）。具体措施心愿达成：社区连线+仪式感满足了解到张叔“想再见老邻居”的心愿后，我们联系社区工作人员，组织了一场“云端见面会”：病房内布置了他最爱的月季花，屏幕里出现10多位老邻居的笑脸，大家轮流说：“老张，我们等你病好了一起下象棋！”张叔笑着流了泪，说：“这比我当年调解成功还高兴。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者因多器官功能衰退，并发症风险高，需“早预防、早发现、早处理”。压疮预防张叔因消瘦（BMI15.9）、活动减少（每日卧床≥18小时），Braden评分12分（中度风险）。我们采取：01每2小时翻身1次（使用气垫床，骨隆突处垫软枕）；02每日检查皮肤（重点骶尾部、髋部），用温水清洁后涂抹赛肤润保护；03指导张婶学会“30侧卧位”翻身法（避免直接压迫骨突处）。住院期间未发生压疮。04便秘管理患者因活动少、阿片类药物副作用（奥施康定抑制肠道蠕动），入院时3天未排便，伴腹胀。我们：调整饮食：每日添加10ml橄榄油（晨间空腹），饮用西梅汁（50ml/次，2次/日）；药物干预：予乳果糖15mlbid（餐后），联合开塞露纳肛（必要时）；腹部按摩：顺时针环形按摩（从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），每次10分钟，每日2次。3日后排便（软便，量约100g），后续维持每2日1次。呼吸困难应对1晚期肿瘤患者常因腹水、肺转移出现呼吸困难。张叔后期出现少量腹腔积液（B超提示深度3cm），活动后气促（WHO分级2级）。我们：2调整体位：取半卧位（床头抬高45），增加膈肌活动度；3氧疗：低流量吸氧（2L/min），维持SpO₂≥92%；4心理安抚：“您慢慢呼吸，我数着，吸气-呼气，和我一起……”（同步呼吸法），缓解焦虑引发的过度通气。07健康教育健康教育安宁疗护的关键是“全家照护”，因此我们将健康教育贯穿于整个照护过程，重点针对患者和家属。对患者：症状自护指导疼痛：教会使用NRS评分表，明确“疼痛≥4分要及时说”；饮食：示范“小口慢咽”技巧（每口含3秒再吞咽），避免呛咳；情绪：鼓励“有情绪就表达，不要憋在心里”，提供病房“情绪留言本”（他后来写了3页，其中一句是“今天孙子叫我‘爷爷’，我又活过来了”）。对家属：照护技能与心理支持1照护技能：培训翻身、鼻饲管清洁、疼痛用药记录方法（张婶后来能独立完成鼻饲泵操作）；2心理调适：告知“悲伤是正常的，你可以哭，可以累，但不要自责”；组织家属参与“安宁疗护家属小组”，分享照护经验（张婶说：“看到别人也在坚持，我觉得不孤单了”）；3终末准备：提前沟通“临终症状”（如意识模糊、呼吸改变），减少突发状况的恐惧；指导“遗体照护”（清洁、穿寿衣），让家属有“最后一次为他付出”的机会。08总结总结张叔于2023年1月平静离世，从入院到终末共128天。回顾这段照护历程，他的NRS评分最终稳定在0-2分（临终前3天意识模糊，无疼痛表现）；血清白蛋白升至32g/L，能每日进食300ml半流质；GAD-7和PHQ-9评分分别降至7分和10分，临终前拉着家人的手说：“我没白活，够了。”这个案例让我深刻