安宁疗护核心技术皮肤护理要点应用案例课件

安宁疗护核心技术皮肤护理要点应用案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名从事安宁疗护工作近十年的临床护理人员，我深刻体会到：在生命的最后阶段，患者对“尊严”与“舒适”的需求，往往比“治愈”更迫切。而皮肤，作为人体最大的器官，不仅是防御外界侵害的屏障，更是患者感知外界温度、疼痛、触碰的“第二张脸”。终末期患者因疾病消耗、长期卧床、营养失衡、大小便失禁等问题，皮肤完整性受损的风险极高——压疮、失禁性皮炎、皮肤干燥皲裂……这些看似“局部”的问题，却可能成为患者最后阶段的“痛苦源”，甚至影响其情绪与生存质量。记得三年前，我参与护理一位晚期胰腺癌患者时，他曾拉着我的手说：“护士，我不怕疼，就怕身上烂了遭人嫌。”这句话让我至今难忘。安宁疗护的核心是“全人照护”，而皮肤护理正是连接生理舒适与心理尊严的重要纽带。今天，我想通过一个真实案例，和大家分享安宁疗护中皮肤护理的关键技术与人文思考。02病例介绍病例介绍案例主角是78岁的李爷爷（化名），因“胃癌晚期多发转移，恶液质状态”于2023年5月入住我院安宁疗护病房。李爷爷确诊胃癌3年，近3个月体重骤降15公斤（身高170cm，入院时体重42kg），主诉“全身乏力、腰背部疼痛”，伴间断性腹泻（每日3-5次稀便）及尿失禁（每日2-3次）。家属代诉：“老爷子最近总说‘后背火辣辣地疼’，我们给他擦身时发现腰上有块皮肤发红，擦了痱子粉也没用，反而越来越烂。”入院时查体：神志清楚，精神萎靡，被动卧位（因骨转移拒绝翻身）；全身皮肤干燥、弹性差，皮下脂肪菲薄；骶尾部可见一3cm×4cm的皮肤破损区（分期：压疮II期，表皮缺失，可见粉红色创面，无腐肉，周围皮肤发红、皮温升高）；会阴部皮肤潮红，可见散在小丘疹（失禁性皮炎I期）；双下肢胫前皮肤可见散在抓痕（因皮肤干燥瘙痒）。病例介绍李爷爷性格内向，极少主动表达需求，但能感受到他对“身体清洁”的在意——有一次我为他擦手时，他小声说：“手糙得像老树皮，别让我闺女看见。”家属方面，老伴75岁，有高血压病史，长期照顾李爷爷已显疲惫；女儿38岁，全职主妇，虽细心但缺乏专业护理知识，常因“怕弄疼父亲”而不敢彻底清洁皮肤。03护理评估护理评估要做好皮肤护理，第一步是“精准评估”。我们采用了“全身-局部-环境”三维评估法，结合客观工具与主观感受，为李爷爷制定了个性化护理方案。全身状况评估意识与感知：疼痛数字评分（NRS）4分（静息时），6分（翻身时）；痛觉敏感（因骨转移），触觉减退（长期卧床局部压迫）；03排泄情况：腹泻（稀便，无脓血），尿失禁（量少、频繁），失禁评估工具（IAD）评分12分（“中重度风险”）。04营养状态：血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），提示重度营养不良；01活动能力：Braden量表活动维度评分2分（“偶尔行走”），移动维度评分2分（“需要极大帮助”）；02皮肤专项评估01压疮评估：使用Braden量表总分9分（高危），骶尾部创面符合NPUAPII期压疮标准；02失禁性皮炎（IAD）评估：会阴部皮肤潮红范围超过肛门周围10cm，无皮肤破损，但可见丘疹，符合IAD分级I级；03其他皮肤问题：双下肢皮肤干燥（SCORAD评分15分，中度干燥），抓痕深度＜1mm（无感染迹象）。家庭照护环境评估家属照护能力评分（CaringAbilityScale）62分（总分100，＜70为能力不足），主要问题：清洁方法不当（用热水烫洗、用力擦拭）、敷料更换不及时、疼痛管理认知不足（因怕“弄疼患者”而减少翻身）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：皮肤完整性受损（骶尾部压疮、会阴部IAD）：与长期卧床、营养状况差、大小便失禁有关；有感染的危险：与皮肤屏障破坏、免疫力低下、创面渗出有关；舒适度改变（疼痛、瘙痒）：与压疮刺激、皮肤干燥、骨转移疼痛有关；家庭照护能力不足：与家属缺乏皮肤护理知识、焦虑情绪有关；潜在并发症（创面扩大、败血症）：与恶液质状态、护理措施落实不到位有关。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“缓解痛苦、维持皮肤功能、提升尊严”为总目标，制定了“短期（1周）-中期（2周）-长期（至终末）”分层目标，并通过“多学科协作+家属参与”模式落实措施。短期目标（1周内）目标：控制创面进展，缓解疼痛与瘙痒，教会家属基础护理技能。措施：压疮护理：体位管理：使用充气式防压疮床垫（压力redistribute），每2小时协助轴线翻身（因骨转移疼痛，翻身时同步给予口服羟考酮5mg）；在骶尾部垫软枕，避免直接受压；创面处理：用0.9%生理盐水轻柔清洗创面（水温38-40℃，避免用力擦拭），待干后外敷水胶体敷料（含银离子，防感染），外层覆盖透明薄膜固定；观察记录：每日测量创面大小（长×宽×深），记录渗出液颜色、量（李爷爷创面渗出量从每日5ml减少至2ml）。短期目标（1周内）失禁性皮炎护理：清洁原则：每次失禁后立即用温水（37℃）+无皂基清洁液（pH值5.5-6.5）轻拍清洁（禁用毛巾摩擦），待干后涂抹含氧化锌的护臀膏（形成物理屏障）；失禁管理：评估腹泻原因（排除感染后，考虑肿瘤相关性肠功能紊乱），遵医嘱予蒙脱石散口服，同时使用亲水性尿垫（每2小时检查，潮湿即更换）。皮肤干燥与瘙痒护理：每日温水擦浴1次（避开创面），水温37-39℃，时间≤10分钟；擦浴后3分钟内全身涂抹含神经酰胺的保湿乳（重点涂抹双下肢）；瘙痒明显时，局部冷敷（用冷毛巾包裹冰袋，外层垫薄纱布，每次10分钟），避免抓挠（为李爷爷修剪指甲，戴棉质手套）。短期目标（1周内）家属培训：示范“三步清洁法”（轻拍清洁-待干-涂抹护臀膏），让李奶奶（老伴）与女儿轮流操作，直至能独立完成；教会“无痛翻身技巧”：一人托肩颈，一人托腰臀，同步用力，减少剪切力；翻身时与李爷爷沟通：“爸，我们慢慢翻，数1-2-3，不疼啊。”中期目标（2周内）目标：创面开始愈合（骶尾部创面缩小至2cm×3cm，IAD区域皮肤颜色转淡），家属能独立完成日常皮肤护理。措施：营养支持：与营养师协作，制定“高蛋白+维生素”饮食方案（鼻饲匀浆膳500mltid，额外补充乳清蛋白粉10gbid）；监测血清白蛋白（2周后升至32g/L）；疼痛管理：调整羟考酮剂量至10mgq12h（根据NRS评分），翻身前30分钟予即释吗啡5mg，确保操作时疼痛≤3分；敷料升级：骶尾部创面渗出减少后，更换为泡沫敷料（吸收渗液+保护创面）；会阴部护臀膏改为含透明质酸的修复霜（促进表皮再生）；中期目标（2周内）心理支持：李爷爷曾因“身上有味道”拒绝女儿靠近，我们鼓励家属多表达情感：“爸，您身上是药香，我们闻着安心。”女儿主动为父亲修剪指甲、梳头，李爷爷逐渐放松。长期目标（至终末）目标：维持皮肤功能，减少痛苦，让李爷爷在生命最后阶段保持“干净、体面”。措施：持续评估皮肤状态（每日晨间护理必查），动态调整护理方案（如后期李爷爷出现低蛋白性水肿，增加泡沫敷料厚度以减轻压力）；建立“家庭护理日志”，记录每日皮肤变化、失禁次数、敷料更换时间，方便医护随访；临终阶段重点关注“舒适优先”：若创面无法愈合，以“减少渗出、控制异味”为重点（使用活性炭敷料），同时加强口腔、头发等其他部位清洁，维护整体形象。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在李爷爷的护理过程中，我们重点监测了以下并发症，并制定了应急方案：创面感染观察要点：创面渗出液变浑浊（脓性）、有异味，周围皮肤红肿热痛加剧，体温＞37.5℃，白细胞升高。护理措施：立即留取渗出液培养，加强创面清创（用银离子敷料+藻酸盐敷料联合覆盖），遵医嘱局部使用抗生素软膏（如莫匹罗星），必要时口服抗生素（如头孢呋辛）。疼痛加剧观察要点：患者皱眉、呻吟，NRS评分＞6分，或出现异常体动（如蜷缩、挣扎）。护理措施：评估疼痛原因（是创面刺激还是骨转移进展），动态调整止痛药剂量；创面疼痛可局部使用利多卡因凝胶，骨转移疼痛联合放疗科会诊（局部姑息放疗）。皮肤过敏（对敷料/护肤品）观察要点：接触部位皮肤出现荨麻疹、水疱，患者主诉“刺痒”。护理措施：立即停用可疑产品，更换为低敏敷料（如硅胶类），局部涂抹炉甘石洗剂，严重时口服氯雷他定。幸运的是，通过细致观察与及时干预，李爷爷住院期间未发生严重并发症。他临终前最后一次清醒时，拉着女儿的手说：“我没给你们丢脸。”这句话，是对我们皮肤护理工作最好的肯定。07健康教育健康教育安宁疗护的皮肤护理，离不开家属的参与。我们通过“示范-练习-反馈”三步法，帮助李爷爷家属掌握了以下核心技能：皮肤观察技巧教会家属“一看二摸三问”：“看”：每天检查骨突处（骶尾、髋部、脚踝）、会阴部皮肤颜色（是否发红、发紫）、有无破损；“摸”：用指腹轻压皮肤（非创面处），观察是否“压之不褪色”（提示深部组织损伤）；“问”：主动询问患者“哪里不舒服？是痒还是疼？”（尤其针对表达能力弱的患者）。01030204日常护理要点030201清洁：禁用肥皂、热水（水温≤40℃），用软毛巾轻拍（勿摩擦）；会阴部清洁后务必“彻底干燥”（可用吹风机低温档远距离吹）；敷料更换：遵循“无菌原则”（戴手套），撕敷料时“顺毛发生长方向轻揭”（减少疼痛）；预防压疮：即使患者拒绝翻身，也要每小时“小幅度调整体位”（如左侧30→平卧位→右侧30），避免同一部位持续受压。异常情况处理告诉家属：“如果发现创面变大、有脓、味道重，或者爷爷喊疼得厉害，一定要第一时间联系我们。”我们还留下了24小时护理热线，并定期电话随访，确保家属遇到问题不慌乱。08总结总结回顾李爷爷的护理过程，我深刻体会到：安宁疗护的皮肤护理，不是简单的“换药擦身”，而是“技术+温度”的融合。技术层面，我们需要掌握压疮分期、IAD评估、敷料选择等核心技能；温度层面，我们要关注患者的尊严需求——他可能不好意思说“我怕脏”，但会用“拒绝照护”表达；家属可能因“怕弄疼患者”而过度保护，但需要我们用专业消除恐惧。这案例也让我反思：安宁疗护的皮肤护理，需要“全周期”思维——从入院时的风险评估，到终末阶段的舒适维