安宁疗护核心技术皮肤护理要点应用案例分析课件

安宁疗护核心技术皮肤护理要点应用案例分析课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事安宁疗护工作近十年的临床护士，我常说：“皮肤是生命的最后一道‘体面防线’。”安宁疗护的核心是“提高终末期患者的生活质量，维护其尊严”，而皮肤作为人体最大的器官，不仅是感知外界刺激的“传感器”，更是患者舒适度、心理状态甚至生命质量的直接反映。在终末期患者中，因长期卧床、营养消耗、代谢紊乱、二便失禁等问题，皮肤损伤（如压疮、失禁性皮炎、皮肤干燥皲裂）的发生率高达40%-60%，这些损伤不仅会引发疼痛、感染，更会让患者因“身体不再完整”而产生自卑、焦虑，甚至拒绝照护。记得有位患者家属曾红着眼眶说：“我妈现在连翻身都喊疼，我碰她一下她就躲，我知道她不是怪我，是皮肤烂了难受……”这句话让我深刻意识到：皮肤护理绝非简单的“擦身换药”，而是需要结合评估、预防、干预、心理支持的系统性工程。今天，我将以去年负责的一位晚期胃癌患者的皮肤护理案例为切入点，结合安宁疗护核心技术中的皮肤护理要点，与大家分享实践中的思考与经验。02病例介绍病例介绍2022年10月，我们科收治了68岁的张阿姨（化名）。她因“胃癌晚期多发转移（肝、骨）、恶液质、不完全性肠梗阻”入院，预计生存期3-6个月。入院时，张阿姨意识清楚，但体力极差（KPS评分30分），每日卧床时间超过20小时，仅能少量进食流质。家属主诉：“近1个月她总说后背和屁股疼，大便每天3-5次（稀便），每次擦完后肛门周围红得厉害，最近两天骶尾部摸起来‘有坑’，我们自己用了爽身粉，可好像越来越严重。”初次接触张阿姨时，她蜷缩在病床上，眉头紧蹙，双手不自主地抓挠骶尾部。她小声对我说：“闺女，我这身子骨是不是要烂透了？活着真遭罪……”那一刻，我看到她眼角泛着泪，而家属在一旁搓着手，满脸焦虑。入院时皮肤专科检查结果：病例介绍STEP1STEP2STEP3STEP4骶尾部：可见3cm×4cm皮肤破损区，边缘不规整，基底部呈淡红色（部分暴露真皮层），周围皮肤发红、触痛（压疮分期：II期）；会阴部及肛周：皮肤潮红、水肿，可见散在丘疹，部分区域有渗液（失禁性皮炎严重程度：中度）；双下肢：皮肤干燥、脱屑，胫前可见散在抓痕（与长期卧床、皮肤营养差有关）；全身营养状况：BMI16.2kg/m²，血清白蛋白28g/L（重度营养不良）。03护理评估护理评估为了精准制定护理方案，我们从“生理-心理-社会”多维度对张阿姨的皮肤问题进行了系统评估。生理评估皮肤损伤直接诱因：长期卧床（活动能力丧失）、大便失禁（每日3-5次稀便）、营养摄入不足（恶液质状态）、皮肤清洁不彻底（家属使用干纸巾擦拭后未及时保湿）。01皮肤状态动态观察：除了入院时的II期压疮和中度失禁性皮炎，还需关注皮肤温度（骶尾部皮温略高于周围，提示可能存在感染倾向）、湿度（会阴部潮湿明显）、弹性（双下肢皮肤弹性差，提起后恢复缓慢）。02疼痛评估：采用数字评分法（NRS），张阿姨静息时骶尾部疼痛2分，翻身时疼痛5分，会阴部疼痛3分（接触刺激时加重）。03心理社会评估张阿姨性格内向，患病前是社区志愿者，非常在意“体面”。她多次表示：“我现在这样，连我儿子都不敢碰我，活着还有什么意思？”家属（儿子、儿媳）虽尽心照护，但缺乏专业护理知识，因“怕弄疼她”而减少翻身次数，反而加重了皮肤压力。环境与照护方式评估病房湿度维持在40%-50%（略低，不利于皮肤保湿）；使用普通海绵床垫（压力分散效果差）；家属清洁时使用碱性肥皂（破坏皮肤屏障），擦拭力度过大（加重皮肤摩擦损伤）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（依据NANDA国际护理诊断标准）：01皮肤完整性受损（骶尾部、会阴部）：与长期卧床导致局部组织受压、大便失禁刺激皮肤有关；02有感染的风险：与皮肤破损、营养不良导致免疫力下降有关；03舒适度降低：与皮肤疼痛、瘙痒、潮湿刺激有关；04焦虑（患者及家属）：与皮肤问题反复、担心预后及照护能力不足有关；05营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、进食减少有关（间接影响皮肤修复）。0605护理目标与措施护理目标与措施我们以“缓解症状、预防恶化、提升舒适度、维护尊严”为核心目标，与张阿姨及家属共同制定了护理计划（见表1）。表1张阿姨皮肤护理目标与措施对照表|护理诊断|目标|具体措施||-----------------------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------||护理诊断|目标|具体措施||皮肤完整性受损|短期（1周）：压疮无扩大，失禁性皮炎渗出减少；长期（2周）：压疮创面缩小，会阴部皮肤潮红消退|1.压疮护理：①减压：更换为交替充气床垫（每2小时自动充气减压），翻身时使用“30侧卧位”（避免骶尾部直接受压），骨隆突处垫软枕；②创面处理：用生理盐水清洗后，覆盖水胶体敷料（吸收渗液、促进肉芽生长）；③避免摩擦：移动时使用床单“滑行”，而非拖拽。2.失禁性皮炎护理：①清洁：每次大便后用温水（38-40℃）冲洗（避免擦拭），软毛巾轻蘸吸干；②隔离：待皮肤干燥后涂抹含氧化锌的护臀膏（形成物理屏障）；③保湿：每日2次涂抹无刺激的润肤乳（含神经酰胺成分）。||护理诊断|目标|具体措施||有感染的风险|住院期间无发热，创面无脓性渗出|①观察创面：每日记录渗出液颜色、量（正常为淡红色，若变浑浊、有异味提示感染）；②实验室监测：每周查C反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）；③无菌操作：换药时严格手消毒，使用无菌敷料；④营养支持：经鼻饲补充高蛋白营养液（瑞代®），目标每日摄入热量25-30kcal/kg。||舒适度降低|3日内疼痛评分≤2分，无明显瘙痒|①疼痛管理：翻身前30分钟口服小剂量阿片类药物（羟考酮5mg），创面局部涂抹利多卡因凝胶（表面麻醉）；②瘙痒干预：避免热水烫洗，口服氯雷他定（5mgqd），修剪指甲防抓挠；③环境调整：病房湿度维持50%-60%（使用加湿器），温度22-24℃（避免出汗加重潮湿）。||护理诊断|目标|具体措施||焦虑（患者及家属）|1周内患者主动表达需求，家属掌握基础护理技巧|①心理支持：每日与张阿姨聊10分钟（倾听她回忆过去的“光荣事迹”，肯定她的价值）；②家属培训：示范翻身、清洁、换药步骤（用玩偶模拟操作），鼓励家属参与照护（如为她涂抹护臀膏），增强“被需要感”；③家庭会议：每周与家属沟通护理进展（用“创面缩小了0.5cm”等具体指标），减少不确定性。||营养失调：低于机体需要量|2周内血清白蛋白≥30g/L，体重稳定|①饮食调整：与营养师合作，制定“少量多餐”方案（每日6餐，每次50-100ml），优先选择高蛋白流质（如鱼泥汤、蛋白粉）；②食欲改善：餐前含服生姜片（缓解恶心），播放张阿姨喜欢的戏曲（刺激食欲）；③静脉补充：必要时输注人血白蛋白（10gq3d）。|06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在照护过程中，我们始终紧绷“并发症预防”这根弦，重点关注以下风险：创面感染张阿姨入院第5天，骶尾部敷料渗出液增多，颜色变为淡黄色，伴轻微异味。我们立即做了创面细菌培养（结果提示大肠埃希菌），加强局部换药（改用银离子敷料抗菌），同时口头医嘱予头孢呋辛钠1.5gbid静滴（家属签署“有限治疗同意书”，仅控制局部感染，不升级为全身抗感染）。3日后渗出减少，异味消失。皮肤溃疡扩大因张阿姨长期低蛋白血症，创面修复缓慢。我们除了加强营养支持，还采用了“湿性愈合”理念——保持创面适度湿润（避免干燥结痂延缓修复），同时使用重组人表皮生长因子凝胶（促进细胞增殖）。2周后，骶尾部创面缩小至2cm×3cm，基底部可见新鲜肉芽。心理性拒护有一次换药时，张阿姨突然说：“别弄了，反正也好不了。”我们暂停操作，握住她的手说：“阿姨，您看您昨天自己涂的护臀膏，今天肛周红疹子都淡了！您比我们还会照顾自己呢！”她沉默片刻，轻声说：“那……再试试吧。”此后，我们更注重用“正向反馈”鼓励她参与照护（如让她选择润肤乳的香味）。07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育不仅是“教方法”，更是“传信心”。我们针对张阿姨和家属的需求，分阶段开展了以下教育：患者教育（以“提升自我照护感”为核心）教会她识别皮肤问题的“危险信号”：如创面突然变疼、渗液变多、皮肤发烫，要及时告诉护士；01鼓励她参与“皮肤检查”：每天早晨用镜子（或家属协助）观察骶尾部和会阴部，记录“今天红的地方小了一点”；02心理暗示：每次护理后说：“您的皮肤越来越‘坚强’了，就像您当年做志愿者时帮了那么多人，现在也在努力‘帮’自己呢！”03家属教育（以“减轻照护焦虑”为重点）操作培训：用模型演示“30翻身法”（手掌托住肩和臀，避免拖擦）、“温水冲洗技巧”（用喷壶距皮肤20cm冲洗，避免水流过强）；观察要点：教家属看“皮肤颜色变化”（正常为淡粉色，暗红/紫色提示受压）、“渗液量”（每日敷料渗出不超过5ml为正常）；情感支持：告诉家属“你们的耐心和温柔，比任何药膏都有用”，允许他们在照护时表达情绪（如家属说“我怕弄疼她”，我们回应“您的担心恰恰说明您爱她，我们一起慢慢练”）。08总结总结张阿姨在我们科度过了82天，最终平静离世。离世前一周，她拉着我的手说：“闺女，我现在后背不疼了，屁股也不烂了，能安安静静躺着，挺好。”那一刻，我知道我们的努力没有白费——她的骶尾部创面已愈合为I期（仅红斑），会阴部皮肤恢复正常，双下肢干燥缓解，更重要的是，她重新找回了“被尊重”的感觉