安宁疗护核心技术生活照料技巧应用案例分析报告解读与实践课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结安宁疗护核心技术生活照料技巧应用案例分析报告解读与实践课件01前言前言作为从事安宁疗护工作近十年的临床护士，我始终记得第一次接触终末期患者时的震撼——那是一位肝癌晚期的老先生，骨瘦如柴的双手紧攥着被单，眉头皱成一团，嘴里反复呢喃“疼”，而他的女儿红着眼睛站在床边，一边抹泪一边说：“爸，咱不疼，咱不疼……”那一刻我突然意识到，安宁疗护的核心从不是“治愈”，而是“照护”；生活照料也绝非简单的“擦身、喂饭”，而是通过每一个细微的动作传递尊重与温暖，让患者在生命最后的旅程中，能拥有“有尊严的舒适”。近年来，随着老龄化社会的加剧和医学模式的转变，安宁疗护逐渐从“边缘”走向“主流”。2017年国家卫生健康委发布的《安宁疗护实践指南（试行）》中明确指出，“生活照料是安宁疗护的核心技术之一”，涵盖疼痛管理、营养支持、排泄护理、清洁照护、活动协助等多个维度，其本质是通过专业技巧缓解躯体不适，同时抚慰患者与家属的心理创伤。前言今天，我将以近期负责的一例胃癌晚期患者的全程照护为例，结合《安宁疗护核心技术操作规范》，从病例介绍到总结反思，系统梳理生活照料技巧的应用逻辑与实践要点，希望能为同行提供可参考的实践模板。02病例介绍病例介绍患者王某，女，68岁，退休教师，2023年3月因“上腹痛3月余，加重伴呕吐1周”入院。既往史：高血压病史10年（规律服用厄贝沙坦），否认糖尿病、冠心病史；个人史：无烟酒嗜好，喜食腌制食品；家族史：母亲因“胃癌”去世。2023年1月胃镜检查提示“胃窦部溃疡型低分化腺癌”，CT示“胃窦部占位，肝左叶转移灶（大小约3cm×2.5cm），腹膜后淋巴结肿大”，因肿瘤分期Ⅳ期（cT4N2M1）失去手术机会，行2周期化疗（奥沙利铂+卡培他滨）后，患者出现Ⅲ度骨髓抑制（白细胞1.8×10⁹/L）、严重恶心呕吐（每日呕吐8-10次），家属放弃进一步抗肿瘤治疗，转诊至我院安宁疗护中心。病例介绍入院时主诉：“肚子一直揪着疼，吃不下东西，一翻身就头晕，夜里总出虚汗。”查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；身高158cm，体重42kg（近3月体重下降12kg），BMI16.8（重度营养不良）；神志清楚，精神萎靡，皮肤弹性差，巩膜无黄染；腹部膨隆，上腹部可触及质硬包块，压痛（+），无反跳痛；双下肢轻度水肿；NRS疼痛评分7分（静息痛，影响睡眠）；ADL（日常生活能力）评分35分（重度依赖）；Zung焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑）。家属情况：独子张某（42岁，公司职员），长期异地工作，近1月辞职陪伴母亲；儿媳李某（39岁，护士）协助照护；患者丈夫已故，无其他直系亲属。家属诉求：“希望母亲少受点罪，走得体面。”03护理评估护理评估接到王某的照护任务后，我首先启动了安宁疗护多学科团队（MDT）评估，重点围绕“躯体-心理-社会”三维度展开，同时结合《生活照料评估量表（2022版）》细化操作。躯体评估疼痛管理需求：患者主诉“上腹部持续性钝痛，夜间加重，口服曲马多后缓解不明显”。经动态评估，疼痛性质为癌性疼痛（内脏痛+骨膜受侵痛），疼痛触发因素包括体位改变（如翻身）、空腹（胃酸刺激溃疡面）；疼痛伴随症状：恶心、出汗、心率加快（疼痛时脉搏可达110次/分）。营养状况：近3月体重下降22%（超过平时体重的10%），血清前白蛋白120mg/L（正常值180-400mg/L），血红蛋白92g/L（中度贫血），提示重度营养不良。患者食欲极差（每日进食量＜200ml流质），吞咽无困难，但因进食后腹胀加重而拒食。排泄功能：3日未排便，肠鸣音减弱（1-2次/分），自诉“肚子胀得慌，肛门有坠胀感”；小便正常（每日尿量约1200ml），无尿频、尿急。躯体评估活动能力：因乏力、头晕（直立性低血压）无法自行翻身、坐起，需2人协助；双下肢肌力3级（可对抗重力但不能对抗阻力），关节活动度正常。心理与社会评估患者心理：首次沟通时，王某反复说：“我拖累孩子了，活着还有什么意思？”眼神回避，拒绝讨论身后事；但当我握着她的手问“您以前当老师时，最骄傲的事是什么？”她的眼睛突然亮了：“带过一届学生，现在有三个当医生的……”言语间流露出对生命价值的留恋。家属心理：张某常躲在楼梯间哭，说“从小到大没陪过妈，现在连口饭都喂不好”；李某（护士）因“无法逆转病情”产生职业挫败感，照护时动作生硬（如擦身时用力过猛）。环境与照护资源评估病房为单人间，配备可调节病床、防滑扶手、呼叫铃；家属居住于医院附近酒店，能24小时陪伴；患者无宗教信仰，但保留“睡前听戏曲”的习惯（手机里存着《牡丹亭》选段）。04护理诊断护理诊断1基于NANDA护理诊断标准，结合安宁疗护“舒适优先”原则，最终确定核心护理诊断如下：2慢性疼痛（与肿瘤侵犯胃壁及肝转移灶有关）：目标疼痛评分≤3分（静息时），≤5分（活动时），夜间能连续睡眠4小时以上。3营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、食欲减退、消化吸收障碍有关）：目标1周内每日进食量≥500ml流质，2周内体重不再下降。4活动无耐力（与营养不良、疼痛、贫血有关）：目标1周内能在协助下完成床上翻身（每2小时1次），2周内能短时间（5分钟）半卧位。5焦虑（与疾病预后、担心拖累家属有关）：目标SAS评分≤50分，能主动表达需求。6预感性悲哀（与感知生命即将终结有关）：目标能平静讨论“未完成的事”，家属能参与“生命回顾”。05护理目标与措施疼痛管理：从“对抗”到“共存”传统癌痛护理常强调“镇痛药物剂量最大化”，但安宁疗护更注重“疼痛-生活质量”的平衡。针对王某的疼痛特点，我们采取“药物+非药物”联合干预：药物干预：根据WHO三阶梯镇痛原则，将曲马多（弱阿片类）替换为羟考酮缓释片（强阿片类），初始剂量10mgq12h，同时予奥美拉唑（抑酸保护胃黏膜）、甲氧氯普胺（缓解恶心）。3日后评估疼痛评分降至5分（静息时），但出现便秘（3日未排便），加用聚乙二醇4000散（10gbid）软化粪便，同时指导腹部按摩（以脐为中心顺时针打圈，每次10分钟，每日3次）。非药物干预：体位护理：协助患者取半卧位（床头抬高30），膝下垫软枕减少腹部张力；翻身时动作轻柔（一手托肩，一手托臀），避免牵拉痛。疼痛管理：从“对抗”到“共存”感官刺激：播放患者喜爱的《牡丹亭》选段（音量40-50分贝），疼痛发作时指导其用“数花瓣”法分散注意力（“杜丽娘走到第几朵花了？”）。经皮电刺激（TENS）：在疼痛部位（上腹部）放置电极片，频率50Hz，强度以患者感觉“轻微震颤”为宜，每次20分钟，每日2次（观察显示可降低疼痛评分1-2分）。营养支持：从“强制进食”到“愉悦进食”王某因“进食后腹胀”拒食，我们首先通过胃肠减压（留置胃管，每日引流出100-200ml墨绿色胃液）缓解胃潴留，同时调整饮食策略：食物选择：与营养科合作制定“高能量密度流质”（每100ml含1.5kcal），以患者既往口味为基础（喜甜食），将匀浆膳调整为“芝麻糊+藕粉+少量蜂蜜”（避免过甜引发恶心），温度控制在38-40℃（接近体温，减少刺激）。进食方式：采用“小分量多次”原则（每2小时喂20-30ml），喂食时抬高床头45，用小勺从口角缓慢送入，喂完后保持半卧位30分钟；喂食过程中与患者聊“以前带学生去春游时爱吃什么”，唤醒积极记忆，减少进食焦虑。营养补充：因血清前白蛋白过低，经MDT讨论后予肠内营养剂（瑞代）500ml/d（经胃管缓慢泵入，速度20ml/h），同时静脉补充维生素B12、铁剂改善贫血。活动照料：从“被动依赖”到“微小自主”王某因乏力、头晕不敢活动，我们通过“渐进式训练”帮助其恢复部分自理能力：床上活动：每日3次协助翻身（左侧-平卧-右侧，每侧30分钟），翻身时指导其“双手扶床栏，我数1-2-3，咱们一起用力”；同时进行四肢被动运动（屈肘、伸膝，每个动作5次，每日2组），预防肌肉萎缩。坐起训练：第5日起，在患者无头晕的情况下（监测直立性低血压：平卧时血压135/85mmHg，坐起3分钟后120/75mmHg，无不适），协助其靠坐在床头（角度从15逐渐增加至30），每次5分钟，每日2次，过程中用软枕支撑腰部，避免疲劳。皮肤保护：因长期卧床，骶尾部皮肤出现Ⅰ期压疮（局部发红，30分钟不消退），予水胶体敷料（康惠尔）覆盖，每3日更换；每日用温水（38℃）擦浴1次，重点清洁腹股沟、腋下等褶皱处，擦后涂抹赛肤润（含维生素E）保护皮肤。心理照护：从“回避死亡”到“尊重生命”王某最初拒绝谈论“身后事”，我们通过“生命回顾疗法”逐步打开她的心扉：记忆唤醒：第一次沟通时，我带着她的旧相册（家属提供）说：“张哥说您以前总把学生的照片洗出来贴在教室后墙，能给我讲讲这张‘毕业照’的故事吗？”她盯着照片里穿蓝布衫的自己，轻声说：“这是1985届，那个扎马尾的是李医生，现在在省医院……”语气里有骄傲，也有释然。情感表达：当她提到“最遗憾没看到孙子结婚”时，我握着她的手说：“您可以把对孙子的祝福写下来，或者录段视频，他以后结婚时放，该多温暖啊。”第3天，她让儿子拿来纸笔，写了三页“给孙子的信”，最后一句是：“奶奶没白活，因为教过那么多好孩子。”心理照护：从“回避死亡”到“尊重生命”家属支持：单独与张某沟通时，我告诉他：“您妈妈现在最需要的不是‘完美照护’，而是‘被需要’——您可以多问她‘这个菜您小时候爱吃吗？’‘我穿这件衣服好看吗？’让她觉得自己还在参与你的生活。”张某尝试后，王某的情绪明显好转，有次甚至笑着说：“你小时候总把饭撒在领口，现在倒会喂人了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者因免疫力低下、器官功能衰退，易发生多种并发症，需“早发现、早干预”。王某住院期间重点观察以下问题：压疮风险因素：BMI＜18.5、活动受限、大小便失禁（无，但出汗多）。观察要点：每日检查骨突处（骶尾、髋部、足跟）皮肤颜色、温度、弹性，触摸有无硬结；使用Braden量表动态评估（入院时12分，属高风险）。护理措施：除前文提到的翻身、皮肤护理外，予充气床垫（压力交替模式）降低局部压力；出汗后及时用软毛巾蘸干（避免摩擦），保持床单位干燥（每2小时检查1次）。便秘风险因素：阿片类药物、活动减少、饮食中纤维不足。观察要点：记录排便频率（入院后3日未排便）、粪便性状（干硬、羊粪状）、有无腹胀（叩诊鼓音）。护理措施：除药物干预外，指导家属用“开塞露纳肛+腹部按摩”辅助排便（开塞露10ml挤入肛门后，用手捏住肛门5分钟，待便意强烈时再排便）；饮食中加入少量熟香蕉泥（50g/d）补充膳食纤维。感染风险因素：白细胞降低（2.1×10⁹/L）、留置胃管（可能引发吸入性肺炎）。观察要点：监测体温（每日4次）、痰液性状（入院时无咳嗽，后期需警惕）、胃管在位情况（防止脱出）。护理措施：严格手卫生（接触患者前后用速干手消剂）；胃管喂食后用20ml温水冲管（避免残留食物滋生细菌）；指导患者做“缩唇呼吸”（深吸气后缓慢呼气，每日3组，每组10次）增强肺功能。恶液质风险因素：肿瘤消耗、营养摄入不足。观察要点：每周测量体重（入院时42kg，第2周41.8kg，未继续下降）、监测血清前白蛋白（第10天140mg/L，较前上升）。护理措施：除营养支持外，予甲地孕酮（160mg/d）改善食欲（用药后患者表示“闻到饭香不那么恶心了”）；鼓励家属用“食物诱惑法”（如“您以前最爱吃的芝麻糊，我特意让厨房多熬了半小时”）激发进食意愿。07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育不仅针对患者，更要赋能家属——他们是最长期的照护者，也是患者最后阶段的“心灵依靠”。我们通过“一对一指导+情景模拟”开展教育：症状自我管理疼痛：教会张某使用“疼痛尺”（0-10分）记录母亲每日疼痛变化，强调“疼痛加重时不要硬扛，及时按呼叫铃”；演示羟考酮的正确服用方法（整片吞服，不可嚼碎）。便秘：指导李某“戴手套用指节轻轻扩张肛门”（适用于粪便嵌塞时），并示范“热毛巾敷下腹部”（40℃，每次10分钟）促进肠蠕动。生活照护技巧翻身：两人协作时，一人托肩颈，一人托臀部，同时用力将患者向一侧移动（避免拖、拉）；翻身后果垫软枕固定体位，讲解“为什么要每2小时翻身”（“就像咱们坐久了要起来走走，妈妈的皮肤也需要‘透气’”）。清洁：擦浴时水温控制在38-40℃（用手腕内侧试温），重点清洁腋下、腹股沟（用棉球蘸温水轻擦）；口腔护理用生理盐水棉球（每日3次），口唇干燥时涂凡士林（避免用酒精，会更干）。心理调适方法对患者：鼓励“想说什么就说，不想说就不说”，尊重其“沉默的权利”；教她用“呼吸放松法”（深吸气4秒-屏息2秒-缓慢呼气6秒）缓解焦虑。对家属：开展“哀伤预演”，引导张某表达“如果妈妈走了，你最遗憾的是什么？”帮助他提前处理内疚情绪；建议李某“每天留15分钟给自己”（如在医院花园散步），避免照护