安宁疗护核心技术口腔护理方法应用案例分析报告课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结安宁疗护核心技术口腔护理方法应用案例分析报告课件01前言前言作为从事安宁疗护工作近十年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“疼痛会摧毁一个人的尊严，但口干、口臭、口腔溃烂这些‘小问题’，会让患者连最后与世界对话的勇气都失去。”在安宁疗护的场域里，我们面对的不仅是终末期患者的躯体痛苦，更要守护他们最基本的“生存舒适度”。而口腔护理，这个常被普通病房视为基础操作的项目，在安宁疗护中却成了“核心技术”——它直接影响患者的进食意愿、语言交流，甚至情绪状态。去年冬天，我参与护理的72岁晚期胃癌患者张阿姨，用她的经历让我更深刻理解了这一点。当时她因肿瘤广泛转移无法手术，合并恶液质、吞咽困难，入院时口腔黏膜大面积溃疡，舌苔厚如砂纸，连喝一口温水都疼得掉眼泪。家属红着眼说：“她现在连和我们说句话都嫌累，就怕一张嘴疼。”那一刻我意识到，要让张阿姨“有尊严地走完最后一程”，必须从解决她最直接、最痛苦的“口腔困扰”开始。02病例介绍病例介绍张阿姨，女，72岁，2022年11月因“反复上腹痛6月，加重伴进食困难2周”入住我院安宁疗护中心。既往史：高血压病史10年（规律服用氨氯地平），2型糖尿病史5年（皮下注射胰岛素）。2022年5月胃镜及病理确诊为胃窦低分化腺癌，分期T4N3M1（肝、腹膜转移），因体质评分（ECOG）3分，无法耐受放化疗，予最佳支持治疗。入院时生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/75mmHg，SpO₂96%（未吸氧）。全身状况：体重38kg（较确诊时下降15kg），恶液质面容，皮肤弹性差，双下肢轻度水肿；腹部可触及质硬包块，移动性浊音（+）；意识清楚，疼痛NRS评分（数字评分法）4分（静息时），6分（吞咽时）。病例介绍口腔专科情况：患者主诉“嘴里像含着碎玻璃，喝水都扎得慌”；张口度约2横指（2.5cm），口腔黏膜干燥、充血，舌背可见厚腻黄白色舌苔（Brocklehurst舌苔评分3分），舌腹及颊黏膜散在3处直径约0.5-1.0cm的溃疡面，表面覆白色伪膜，触之易出血；牙龈萎缩，部分牙齿松动（Ⅱ度）；唾液量少（Schirmer试验提示单侧唾液分泌量＜0.5ml/15min），有明显腐臭味（Halimeter检测值185ppb，正常＜70ppb）。03护理评估护理评估为精准制定护理方案，我们从“生物-心理-社会”三个维度对张阿姨的口腔问题进行了系统评估。生物维度评估局部因素：肿瘤晚期患者因长期进食减少（日均摄入＜500kcal）、脱水（血钠148mmol/L，提示高渗性脱水）导致唾液腺分泌抑制；放化疗虽未实施，但肿瘤消耗及糖尿病影响口腔微环境，黏膜修复能力下降；长期卧床致口腔自洁作用减弱，细菌（以厌氧菌为主）大量繁殖。全身因素：恶液质状态下蛋白质代谢负平衡（白蛋白28g/L），影响黏膜屏障功能；糖尿病未控制（随机血糖16.2mmol/L）导致组织修复延迟；疼痛（吞咽痛）进一步抑制患者主动清洁口腔的意愿，形成“干燥-感染-疼痛-更干燥”的恶性循环。心理维度评估入院时焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），主要因口腔疼痛影响进食（“怕疼就不想吃，不吃更没力气”）和社交（“说话有臭味，孩子们凑近我都皱眉”）。家属反馈患者近1月来沉默寡言，拒绝视频联系外地子女，“说不想让他们看见自己‘邋遢’的样子”。社会支持评估家属照护能力：张阿姨由58岁的女儿和45岁的儿子轮流照顾，均为普通职工，无医疗背景，仅知道“用棉签擦嘴”，但操作时因怕弄疼母亲而不敢用力，导致舌苔堆积。经济状况：医保覆盖基本治疗，家属表示“只要能让她舒服点，花点钱没关系”。04护理诊断护理诊断基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，我们提出以下护理诊断：01急性疼痛（口腔）：与黏膜溃疡、炎症刺激有关（依据：NRS评分6分，吞咽时加重）。03营养失调（低于机体需要量）：与口腔疼痛导致进食减少有关（依据：体重下降、白蛋白降低）。05口腔黏膜完整性受损：与脱水、唾液分泌减少、细菌感染有关（依据：舌腹及颊黏膜溃疡，触之出血）。02舒适度改变（口腔干燥、异味）：与唾液腺功能减退、细菌过度增殖有关（依据：患者主诉“口干像砂纸”，Halimeter检测值异常）。04社交障碍：与口腔异味、疼痛导致不愿交流有关（依据：SAS评分升高，拒绝与子女视频）。0605护理目标与措施护理目标短期目标（1周内）：口腔疼痛NRS评分≤3分，溃疡面无扩大，异味减轻（Halimeter＜120ppb），患者愿意主动配合口腔清洁。长期目标（2-4周）：维持口腔黏膜基本完整性，提高进食舒适度（能小口饮用流质），改善社交意愿（主动与家属交流）。核心护理措施我们以《安宁疗护实践指南（2021）》中“口腔护理核心技术”为指导，结合患者个体情况制定方案，重点关注“温和性”“舒适性”和“家属参与”。核心护理措施基础清洁：分阶段、个体化操作工具选择：初期因溃疡疼痛，使用0.9%生理盐水（37℃恒温）浸湿的无菌棉棒（直径0.5cm，顶端圆钝），避免牙刷刺激；待溃疡缓解后过渡为儿童软毛牙刷（刷毛硬度＜200g/mm²）。操作步骤：每日4次（晨起、餐后、睡前、夜间觉醒时），每次10-15分钟。操作前与患者沟通：“张阿姨，我现在给您擦嘴，动作特别轻，要是疼就捏捏我的手。”顺序：唇→牙龈（从内到外）→舌面（由后向前轻刮，避免触到咽反射区）→颊黏膜→上颚。舌面舌苔厚腻处用棉棒螺旋式轻擦，顽固舌苔配合生理盐水纱布卷（0.5cm×2cm）轻压10秒后再擦，避免暴力剥离导致出血。核心护理措施局部治疗：针对性用药溃疡处理：溃疡面先用生理盐水冲洗（5ml注射器去针头，距离黏膜1cm缓慢冲洗），清除伪膜后涂擦重组人表皮生长因子凝胶（促进修复），疼痛明显时加用复方甘菊利多卡因凝胶（表面麻醉），每日3次。防感染与保湿：因唾液分泌少，口腔pH值偏酸性（pH5.2），易继发真菌感染，予2%碳酸氢钠溶液（37℃）每日2次含漱（无法含漱时用棉棒涂抹）；同时使用含甘油的口腔保湿凝胶（含透明质酸、维生素E），每2小时涂抹唇及口腔黏膜，保持湿润。核心护理措施全身支持：改善微环境纠正脱水：根据血钠水平（148mmol/L），予口服补液盐（ORS）少量多次饮用（每次5-10ml，每30分钟1次），2日后血钠降至143mmol/L，唾液分泌量略有增加（单侧0.8ml/15min）。控制血糖：与医师协作调整胰岛素剂量，将随机血糖控制在8-10mmol/L（避免高血糖影响黏膜修复）。营养支持：指导家属制作低温（38-40℃）、无刺激的流质（如米汤、蔬菜泥），用吸管从口角缓慢注入，减少吞咽时溃疡摩擦；口服营养不足部分予肠内营养剂（短肽型）鼻饲（每日500ml，分4次）。核心护理措施心理干预：重建交流信心操作时主动与患者聊天：“张阿姨，今天擦完嘴咱们试试喝口藕粉？您女儿说您以前做的藕粉特别香。”每次清洁后让患者闻自己的口腔（用干净纱布轻擦后递到鼻前）：“今天味道轻多了，您闻闻？”鼓励家属参与：“阿姨，您闺女擦得可好了，咱们让她试试？”3日后患者主动说：“明天我自己拿棉棒擦擦嘴唇，行不？”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在护理过程中，我们重点监测以下并发症并及时干预：真菌感染（鹅口疮）表现：口腔黏膜出现白色凝乳状斑块，不易擦去（区别于舌苔），患者主诉“嘴里发黏”。干预：立即行真菌涂片检查，确诊后予制霉菌素甘油（10万U/ml）涂抹，每日4次；暂停碳酸氢钠溶液（避免pH过高加重感染），改为生理盐水清洁；指导家属接触患者口腔前后严格手卫生（用含氯消毒液擦拭）。溃疡出血表现：清洁时棉棒可见淡红色血迹，或患者吐出淡血性唾液。干预：暂停机械摩擦（改用生理盐水冲洗），局部压迫（无菌纱布轻压3分钟）；检查凝血功能（张阿姨D-二聚体1.2μg/ml，提示高凝状态，未用抗凝药），调整清洁力度；出血停止后继续使用生长因子凝胶促进修复。误吸因患者吞咽反射减弱，口腔护理时需特别注意：棉棒浸湿后挤干（避免滴水），冲洗时头偏向一侧，用吸痰管及时吸出口腔分泌物（负压≤100mmHg）；操作后观察30分钟，无呛咳方可离开。07健康教育健康教育安宁疗护的口腔护理需“以患者为中心，家属为主体”，因此我们将健康教育贯穿全程：家属操作培训“三轻原则”：动作轻（棉棒压力＜50g）、说话轻（避免紧张）、擦拭轻（沿黏膜纹理单向擦）。01“三不原则”：不强行剥离舌苔（易出血）、不用酒精/碘伏（刺激黏膜）、不喂过烫/过酸食物（加重疼痛）。02示范-回示法：护士操作时家属在旁观看，随后家属模拟操作，护士纠正（如“棉棒要从里往外擦，别碰到溃疡面”），直至掌握。03日常照护要点保湿管理：床头备生理盐水喷雾（37℃），每1-2小时喷2-3下；夜间睡眠时用湿纱布覆盖口唇（避免干裂）。饮食指导：避免辛辣、粗糙食物（如饼干、坚果），推荐常温酸奶（含益生菌，调节口腔菌群）、蒸苹果泥（含果胶，保护黏膜）。异常识别：教家属观察“三看”——看黏膜（有无新溃疡、白膜）、看唾液（是否更黏稠）、看反应（进食时是否皱眉、拒食），发现异常及时联系护士。心理支持技巧鼓励家属“多听少说”：“阿姨不想说话时，拉着她的手擦嘴就行；她想说时，就问‘今天嘴还疼吗？’‘想不想试试新做的粥？’”提醒家属避免负面暗示：“别总说‘您嘴里真臭’，换成‘今天比昨天好多了’。”08总结总结张阿姨的护理周期持续了42天，直到她平静离世。回顾整个过程，我最深的体会是：在安宁疗护中，口腔护理绝不是简单的“擦嘴”，而是一场“尊严的守护战”。护理第3天，张阿姨的溃疡面开始缩小，疼痛评分降至3分，她主动对女儿说：“把你手机拿来，我想和小孙子视频。”第7天，Halimeter检测值降至98ppb，她能小口喝下半碗南瓜粥，笑着说：“没那么扎嗓子了。”直到最后一周，她的口腔黏膜虽未完全愈合，但再未出现新的溃疡，家属说：“她走