安宁疗护核心技术临终关怀流程技巧应用案例分析报告课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结安宁疗护核心技术临终关怀流程技巧应用案例分析报告课件01前言前言作为从事临床护理工作12年的安宁疗护专科护士，我始终记得导师说过的一句话：“当生命的钟摆即将停摆时，我们的职责不是延长指针的长度，而是让每一次摆动都更有温度。”这句话像一根银针，挑开了我对“护理”二字的重新理解——在现代医学高速发展的今天，安宁疗护（HospiceCare）早已超越了“治疗”的边界，它是对生命尊严的守护，是对“全人照护”理念的践行，更是连接患者、家属与死亡之间的最后一座桥。近年来，随着我国老龄化加剧（2023年数据显示60岁以上人口已超2.8亿），恶性肿瘤、慢性疾病终末期患者数量逐年攀升。临床数据显示，约80%的终末期患者存在中重度疼痛，70%伴有焦虑或抑郁情绪，超过半数家属因照护压力出现身心耗竭。这些数字背后，是无数个被疾病撕裂的家庭，是患者对“无痛离世”的渴望，是家属对“不留遗憾”的期盼。前言本案例选取2022年我参与照护的一位晚期肺癌患者（化名王伯）的全程照护过程，通过“评估-诊断-干预-评价”的闭环管理，系统呈现安宁疗护核心技术（症状控制、心理支持、家庭照护、灵性照护）在临终关怀中的具体应用，以期为临床同行提供可复制的实践参考。02病例介绍病例介绍2022年3月15日，我在安宁疗护病房见到了68岁的王伯。他坐在轮椅上，背挺得笔直，可苍白的脸色和急促的喘息（呼吸频率28次/分）暴露了身体的虚弱。家属递来的病历显示：2020年8月确诊右肺腺癌（IV期，胸膜转移、骨转移），先后接受4周期化疗（培美曲塞+卡铂）、2次靶向治疗（奥希替尼），2022年2月复查CT提示肿瘤进展，胸腔积液（中量），骨扫描显示胸椎、腰椎多发转移灶。主治医生已与家属沟通：预计生存期3-6个月，建议转入安宁疗护病房，以“减轻痛苦、提高生活质量”为首要目标。王伯是退休教师，性格内敛，一生重视“体面”。老伴李阿姨（65岁，退休工人）全程攥着他的手，反复说：“他从前最要面子，现在疼得直哼哼，我看着心里刀割似的……”独子小王（35岁，程序员）刚从外地赶回来，眼眶发红却强装镇定：“我妈说他总念叨‘想回老房子看看’，可现在走两步就喘，这心愿还能了吗？”病例介绍初次接触时，王伯的主诉很简单：“后背疼，夜里睡不着；喘气费劲，吃不下饭。”但他的眼神里藏着更深的东西——我注意到他反复摩挲着胸前的银戒（后来得知是结婚30周年礼物），这或许是对生命中重要关系的依恋；当小王提到“老房子”时，他的手指突然收紧，这是未完成心愿的信号。03护理评估护理评估按照安宁疗护“全人、全家、全程”的评估框架，我们从生理、心理、社会、灵性四个维度对王伯进行了系统评估。生理评估疼痛：采用数字评分法（NRS），静息痛4分，活动后（如翻身）达7分；疼痛部位集中在胸背部（骨转移灶），性质为“酸痛+电击样锐痛”，夜间加重（影响睡眠）。症状负担：呼吸困难：MRC呼吸困难量表评分3级（“平地行走100米或数分钟后需停下喘气”），指脉氧92%（未吸氧）；营养状况：BMI18.5（体重较确诊时下降15%），主诉“没胃口，吃两口就饱”；活动能力：KPS评分50分（需要部分帮助，能起床活动但需他人协助）；并发症风险：Braden压疮评分12分（中度风险），跌倒风险评估（Morse）45分（中度风险）。心理评估通过观察法、简易老年抑郁量表（GDS-15）及焦虑自评量表（SAS）评估：情绪状态：王伯常沉默发呆，偶有叹息；GDS评分8分（轻度抑郁），SAS评分52分（轻度焦虑）；心理需求：希望“少遭罪”“别让家人跟着难受”。死亡认知：当问及“对现在的身体状况怎么看”时，他低头说：“我知道治不好了，就是怕拖累他们。”03010204社会评估家庭支持系统：李阿姨身体尚可（有高血压病史），但因长期照护出现睡眠障碍（每晚仅睡3-4小时）、情绪易激动；小王工作处于关键期，请假1个月，经济压力较大；社会关系：王伯曾是学校骨干教师，退休后仍参与社区教育活动，患病后社交圈大幅缩小，常提及“以前的学生不知道我现在这样”。灵性评估通过“生命回顾法”与王伯对话，发现他他你家庭相册（他主动拿出），发现：核心价值：重视“责任”（作为丈夫、父亲、教师的责任）；未完成事项：“想回老房子住几天，那里有我和老伴儿结婚时的家具，还有我教过的学生送的锦旗”；信仰：无宗教信仰，但强调“这辈子没做亏心事，死也安心”。0103020404护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们梳理出以下核心问题：1慢性疼痛（与骨转移、肿瘤侵犯神经有关）：NRS评分≥4分，夜间加重，影响睡眠。2气体交换受损（与胸腔积液、肺功能下降有关）：呼吸频率28次/分，指脉氧92%，活动后喘息。3营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、食欲减退有关）：BMI18.5，体重持续下降。4焦虑（与疾病进展、角色功能丧失有关）：SAS评分52分，反复提及“拖累家人”。5预感性悲哀（与即将面临死亡有关）：GDS评分8分，沉默发呆，回避谈论病情。6家庭应对无效（与照护者身心耗竭有关）：李阿姨睡眠障碍，小王经济压力大。705护理目标与措施总体目标1周内疼痛NRS评分≤3分，夜间睡眠≥5小时；2周内呼吸困难缓解（MRC评分≤2级），每日进食量≥500kcal；1个月内家庭照护者压力减轻，王伯完成“回老房子”心愿。具体措施疼痛管理：多模式镇痛+个体化调整药物干预：遵医嘱予羟考酮缓释片10mgq12h（首剂），同时评估爆发痛（如翻身时疼痛），予即释吗啡片2.5mg（爆发痛剂量为缓释剂10%）；3天后调整为羟考酮15mgq12h（NRS评分降至3分）；非药物干预：物理镇痛：胸背部疼痛部位予经皮电刺激（TENS），每日2次，每次30分钟；环境干预：调整体位（半卧位+软枕支撑背部），减少翻身时的牵拉痛；认知行为干预：教王伯“疼痛日记”记录法（时间、程度、诱发因素），增强对疼痛的控制感。具体措施呼吸困难管理：改善氧合+心理支持氧疗：予低流量吸氧（2L/min），维持指脉氧≥95%；01呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气4秒，呼气6秒），每日3次，每次5分钟；02环境调整：病房保持通风（温湿度22℃-24℃，50%-60%），减少异味刺激；03心理干预：当王伯因喘息出现恐慌时，我握住他的手说：“我数着您的呼吸呢，慢慢来，我陪着您。”（触觉安抚+同步呼吸引导）。04具体措施营养支持：改善食欲+微量多餐饮食指导：与营养科合作制定“高能量密度食谱”（如藕粉+蛋白粉、鱼肉泥粥），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）；药物辅助：予甲地孕酮160mgqd（改善食欲），消化酶片促进吸收；进食环境：鼓励李阿姨带王伯爱吃的酱菜（他年轻时的“下饭菜”），用餐时播放轻音乐，营造家庭氛围。020301具体措施心理与灵性照护：倾听+生命回顾010203焦虑缓解：每日固定15分钟“聊天时间”，从王伯的教学生涯切入（“您带过的学生里，有没有特别让您骄傲的？”），引导他回忆正向经历，转移对疾病的关注；预感性悲哀干预：用“未完成事项清单”技术，和王伯、小王一起梳理心愿（“回老房子”“见最牵挂的学生”“和老伴拍张新合影”），并协助落实；家庭支持：组织“家庭会议”，邀请李阿姨和小王参与，明确分工（李阿姨负责饮食，小王负责联系学生），并教会他们“喘息照护”技巧（如夜间由护工协助翻身，让李阿姨能睡整觉）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者因多器官功能衰退，并发症风险极高。我们建立了“三级观察体系”（责任护士每2小时巡视、护工实时关注、家属参与记录），重点防范以下问题：压疮王伯Braden评分12分，属中度风险。措施包括：每2小时翻身（使用气垫床），骨隆突处（骶尾、脚踝）贴泡沫敷料保护；保持皮肤清洁干燥（温水擦浴后涂润肤乳），避免尿便污染；指导李阿姨观察皮肤颜色变化（“如果发红，按压后不褪色，要马上告诉我”）。谵妄肿瘤晚期患者谵妄发生率约30%-40%。我们重点观察：意识状态（是否有白天嗜睡、夜间躁动）；认知改变（是否混淆时间、人物）；诱发因素（疼痛控制不佳、电解质紊乱）。发现王伯第5天出现“夜间说胡话”（“学生还没交作业”），立即排查：血钠128mmol/L（低钠血症），予补钠治疗+疼痛再评估（羟考酮剂量调整为20mgq12h），24小时后症状缓解。便秘阿片类药物易引发便秘（发生率>80%）。我们予：01预防性用药：乳果糖15mlbid+开塞露备用；02饮食调节：每日摄入香蕉、火龙果（王伯爱吃）；03腹部按摩（顺时针，每次10分钟），促进肠蠕动。0407健康教育健康教育健康教育是安宁疗护的“隐形翅膀”，它不仅教会家属照护技巧，更帮助他们建立“正确的死亡观”。我们采用“分层+动态”教育模式：对患者：尊重自主权王伯虽病情危重，但始终保有决策参与权。我们用“简单语言+视觉工具”（如疼痛评分尺、呼吸训练图）解释护理措施，问他：“您觉得这样调整体位舒服吗？”“今天的止痛药效果，您打几分？”这种“商量式”沟通，让他感受到被尊重。对家属：技能培训+情感支持照护技能：手把手教李阿姨“翻身三步法”（托肩-扶腰-搬腿）、“鼻饲喂食速度控制”（每口5ml，间隔30秒）；心理调适：开展“哀伤预演”小组（联合心理科），让小王表达“害怕失去父亲”的愧疚，李阿姨倾诉“怕他疼”的自责；死亡教育：用“生命阶段论”解释“临终症状”（如“手脚变凉是血液循环减弱，不是冷”），减少家属因“异常表现”产生的恐慌。020301持续反馈与调整每周召开“教育效果评估会”，根据家属反馈调整内容。比如李阿姨曾问：“他最近不怎么说话，是不是生气了？”我们解释：“这是体力下降的正常表现，他可能更需要安静的陪伴。”后来李阿姨学会握着王伯的手，轻声读他从前写的教案，王伯的表情明显放松。08总结总结王伯最终在2022年6月8日平静离世，距入院85天。临终前3天，他回到老房子，坐在熟悉的藤椅上，摸着褪色的锦旗说：“够了，这辈子值了。”李阿姨后来告诉我：“他走的时候，手是暖的，脸上没有疼的样子。”这段照护经历让我深刻体会到：安宁疗护的核心技术，从来不是冰冷的操作流程，而是“看见”——看见患者未说出口的疼痛，看见家属藏在坚强背后的脆弱，看见生命最后阶段依然闪烁的光芒。从王伯的案例中，我们总结出三点经验：全人评估是基石：生理症状（如疼痛）与心理