安宁疗护核心技术临终关怀沟通技巧应用案例分析课件

安宁疗护核心技术临终关怀沟通技巧应用案例分析课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事安宁疗护工作12年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“在生命最后的旅程里，药物或许只能缓解躯体的痛苦，但真正能安抚心灵的，是我们与患者、家属之间‘有温度的对话’。”安宁疗护的核心不仅是控制症状，更是通过专业的沟通技巧，帮助患者和家属完成“心理-社会-灵性”层面的整合，让生命的终点有尊严、有接纳、有告别的勇气。近年来，随着老龄化加剧和癌症发病率上升，临终患者的照护需求日益迫切。但临床中常见这样的场景：医护人员忙于处理疼痛、恶心等躯体症状，却忽视了患者颤抖着说“我害怕夜里再也醒不过来”时的眼神；家属攥着检查单追问“还有没有奇迹”，却没人引导他们说出“我还没准备好说再见”的真实情绪。这些未被看见的需求，恰恰是临终关怀中最需要被回应的部分。前言今天，我想以一位胰腺癌晚期患者的照护案例为切入点，分享在安宁疗护中如何运用沟通技巧，让“最后一公里”的照护更有深度、更有人情味。02病例介绍病例介绍患者李某，男，65岁，退休教师，2023年3月因“上腹痛伴纳差2月”就诊，确诊为胰头癌伴肝转移（IV期），未行手术，予吉西他滨+白蛋白紫杉醇化疗2周期后，因肝功能损伤及疼痛加剧（NRS评分7-8分）转入我院安宁疗护病房。初次见面是在4月12日上午，我推开门时，李叔正蜷在病床上，眉头紧蹙，左手用力按压上腹部，右手攥着纸巾，指节发白。他老伴王阿姨坐在床边，眼睛红肿，手里捏着皱巴巴的化疗单，反复摩挲边角。“护士，他昨晚疼得整宿没睡，打了两次止痛针都不管用……”王阿姨的声音带着哭腔，“医生说没治了，可我们该怎么办啊？”李叔抬头看了我一眼，又迅速别过脸去，盯着墙上的挂钟。那一眼里有隐忍的疼痛，有不甘，还有一丝被“宣判”后的绝望。后来我才知道，他刚带完高三毕业班，原本计划退休后和老伴环游中国，连旅行攻略都写满了三个笔记本。病例介绍入院时生命体征：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；KPS评分40分（生活需协助，偶能走动）；主诉“持续性上腹痛，夜间加重，影响睡眠”；实验室检查：CA19-9＞1200U/ml，ALB32g/L（低白蛋白血症）；家属支持系统：独子在外地工作，每周只能回来1-2天，王阿姨63岁，有高血压病史，长期独自照顾李叔，自述“最近总忘吃药，半夜听到他呻吟就心慌”。03护理评估护理评估基于安宁疗护“全人照护”理念，我们从生理、心理、社会及灵性四个维度对李叔进行了系统评估：生理评估疼痛：NRS评分静息时5分，活动/夜间平卧时7-8分，疼痛性质为“灼烧样+钝痛”，放射至腰背部，服用奥施康定20mgq12h，仍有爆发痛（每日2-3次）。营养状况：近3月体重下降15kg（从70kg降至55kg），BMI18.6，进食量为病前1/3，以粥、面条为主，偶有恶心（每日1-2次）。功能状态：行走需搀扶，如厕、穿衣需协助，睡眠质量差（每日睡眠＜4小时）。心理评估通过“SPICT”沟通模型（Setting场所、Perception患者认知、Invitation邀请表达、Clarification澄清、Trust建立信任），我们与李叔进行了首次深度沟通：我拉过椅子坐在床边，调低监护仪音量：“李叔，您刚才说‘夜里疼得睡不着’，能和我多说说吗？是疼得没法躺，还是心里有什么事更难受？”李叔沉默了几秒，眼眶泛红：“护士，我是不是拖累她了？”他抬手指向王阿姨，“她以前连针都不敢打，现在天天给我擦身子、喂药；儿子刚升部门经理，总请假领导该有意见了……”进一步询问对疾病的认知：“您觉得现在的治疗主要是为了什么？”李叔叹气：“治不好了，就是拖日子吧。”心理评估情绪状态：SAS（焦虑自评量表）得分58分（轻度焦虑），SDS（抑郁自评量表）得分62分（中度抑郁），核心焦虑点为“家庭负担”“未完成的心愿”“对死亡的恐惧”。社会支持评估家庭照护能力：王阿姨虽尽力但体力不足（自述“扶他坐起来就喘”），缺乏疼痛观察、用药管理知识（曾误将奥施康定碾碎服用）；经济状况：退休工资可覆盖基础治疗，但靶向药、营养支持需自费，王阿姨坦言“最近总翻旧存折”；社会关系：李叔是社区书法班老师，学生们常来探望，但他最近拒绝见面：“不想让他们看到我现在的样子。”灵性评估李叔信仰佛教，床头柜上放着一串檀木佛珠。问及“生命中最重要的事”，他说：“想和老伴拍张婚纱照——我们当年穷，只领了结婚证；想和儿子好好吃顿饭，别总聊工作；想和学生们道个别，别留遗憾。”04护理诊断护理诊断01基于NANDA护理诊断标准及评估结果，我们梳理出核心问题：05营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、食欲减退有关）：依据为体重下降15kg，ALB32g/L。03预感性悲哀（与疾病终末期、未完成心愿有关）：依据为SDS评分62分，自述“拖累家人”“不想见朋友”。02慢性疼痛（与肿瘤侵犯神经丛有关）：依据为NRS评分＞4分，爆发痛频繁，影响睡眠及生活质量。04焦虑（与家庭照护负担、经济压力有关）：依据为SAS评分58分，王阿姨反复询问“还有没有更好的药”。家庭照护者角色紧张（与照护需求高、知识缺乏有关）：依据为王阿姨自述“体力不支”“误服药物”。0605护理目标与措施护理目标与措施我们以“缓解痛苦、提升生活质量、促进心灵慰藉”为总目标，制定了个性化照护计划，其中沟通技巧贯穿全程：目标1：24小时内将静息痛NRS评分控制在≤3分，爆发痛次数≤1次/日措施：疼痛评估与用药调整：联合疼痛科医生，将奥施康定增量至25mgq12h（滴定后），爆发痛时予即释吗啡5mg（根据个体反应调整剂量）；非药物镇痛：指导王阿姨用温热毛巾（40℃）外敷腰背部（李叔自述“热敷能缓解一点”），播放他喜欢的古筝曲（《高山流水》）分散注意力；沟通重点：每日晨晚间与李叔核对疼痛日记：“今天最疼是什么时候？比昨天轻了还是重了？您觉得哪种方法能让您舒服些？”通过具体提问帮助他准确表达疼痛感受，避免“差不多”“还行”的模糊描述。护理目标与措施目标2：1周内改善李叔焦虑/抑郁情绪，促进与家属的情感表达措施：共情式沟通：当李叔说“我就是个累赘”时，我握住他的手：“您总在担心他们，但您知道吗？王阿姨昨天偷偷和我说，‘要是能替他疼，我愿意’；您儿子上次来，在走廊哭了十分钟，说‘从小到大，我爸没求过我什么，现在连尽孝的机会都难’。”（用家属的原话传递爱，打破“拖累”的负罪感）；生命回顾疗法：准备了一本相册本，引导李叔回忆“最骄傲的事”“和老伴最开心的回忆”。他翻着相册说：“79年结婚时，我骑二八自行车接她，她坐在后座，举着两斤喜糖分给邻居……”王阿姨在旁抹泪：“我都快忘了，原来那时候我们这么开心。”；护理目标与措施心愿清单制定：和李叔、王阿姨一起列出“三个小目标”：拍婚纱照（联系社区志愿者带着便携设备来病房）、和儿子吃顿“不聊工作”的饭（提前和李叔儿子沟通，建议他带小时候的家庭录像）、给学生写告别信（整理他的书法作品扫描成电子文档）。目标3：2周内提升王阿姨照护能力，减轻其心理负担措施：分层健康教育：用“演示-回示”法教她正确服用阿片类药物（“不能碾碎，要整片吞服”）、观察压疮高危部位（骶尾部、脚踝）、记录24小时出入量；支持性沟通：单独与王阿姨沟通时说：“您已经做得很好了，可您也要照顾自己——您要是病了，谁来陪李叔呢？”教她用“10分钟放松法”（每天中午李叔午睡时，在花园坐10分钟，听广播）；护理目标与措施链接社会资源：联系社工为其申请医疗救助，协调社区志愿者每周2次来病房陪李叔聊天，让王阿姨能回家洗个热水澡、睡个安稳觉。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理晚期肿瘤患者常伴随多器官功能衰退，需动态观察并提前干预：压疮预防观察要点：每2小时检查骶尾部、髋部皮肤（有无发红、破损），触摸足背动脉（评估末梢循环）；护理措施：使用气垫床，协助每2小时翻身（用软枕垫高腰部，避免拖、拉动作）；王阿姨喂饭后，指导李叔取30侧卧位（减少骶尾部压力）；每日用温水清洁皮肤，涂抹赛肤润保护。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢是否对称肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度（患侧增高）、有无疼痛；护理措施：指导李叔做踝泵运动（每日3次，每次10分钟），王阿姨帮助按摩小腿（从下往上，力度适中）；因李叔活动少，经医生评估后予低分子肝素4000IUqd皮下注射。恶液质与营养支持观察要点：每周称重（固定时间、空腹、穿相同衣物），记录每日进食种类及量（如“早餐喝了小半碗粥，吃了半个鸡蛋”）；护理措施：请营养科制定高蛋白匀浆膳（500kcal/次，每日4次），用吸管小口喂食（减少吞咽困难）；李叔说“没胃口”时，鼓励他“为了能拍婚纱照，咱们先吃两口？”（将营养摄入与心愿关联，提升依从性）。呼吸困难（潜在风险）观察要点：有无呼吸频率增快（＞24次/分）、端坐呼吸、口唇发绀；护理措施：提前准备好氧气袋（2L/min低流量吸氧），指导王阿姨用扇子在李叔面前轻轻扇动（模拟自然风，缓解“气不够用”的主观感受）。07健康教育健康教育健康教育的核心是“赋能”——让患者和家属从“被动接受照护”变为“主动参与照护”，沟通中需注意用“我们”代替“你们”，减少距离感。对患者：聚焦“控制症状，提升掌控感”疼痛管理：教李叔用“疼痛脸谱图”（0-10分对应不同表情）更直观地表达疼痛程度，强调“疼了就说，我们有办法”；心理调适：教他“正念呼吸法”（平躺，手放腹部，深吸气4秒-屏息2秒-慢呼气6秒），在疼痛或焦虑时使用；生命意义：鼓励他每天写“三行日记”（“今天王阿姨给我梳了头，头发软软的；听到孙子视频里喊‘爷爷’，我笑了；护士说婚纱照下周拍，我得把衬衫熨熨”），用具体的小事强化“活着的意义”。对家属：聚焦“照护技巧，情感释放”照护技巧：制作“每日照护清单”（晨：擦脸、翻身；午：喂饭、记录尿量；晚：泡脚、按摩），用图片+文字简化操作；情感支持：组织“家属茶话会”，让王阿姨和其他患者家属交流（“原来大家都偷偷哭过”“原来爆发痛时可以这样安抚”）；死亡教育：用“种子与土壤”比喻疾病（“肿瘤就像长在土壤里的野草，我们现在不拼命拔草了，而是让土壤里的花（您和家人的爱）开得更久”），帮助他们从“对抗疾病”转向“珍惜当下”。08总结总结回顾李叔的照护过程，我最深的感悟是：在安宁疗护中，沟通不是“附加技能”，而是打开患者心门的钥匙。当我们蹲下来与患者平视，用“您愿意说说吗？”代替“别想太多”，用“我听到您担心……”代替“这很正常”，那些被压抑的恐惧、未说出口的爱，才会慢慢流淌出来。01李叔在入院第21天平静离世，临走前握着王阿姨的手说：“婚纱照里你真好看，比当年还好看。”儿子