安宁疗护核心技术舒适护理要点应用课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结安宁疗护核心技术舒适护理要点应用课件01前言前言2018年我第一次参与安宁疗护病房的轮值时，推着治疗车站在302病房门口，手心里全是汗。门内躺着的是68岁的胃癌晚期患者王伯，他的女儿红着眼睛说：“我爸疼得整宿喊，我们做子女的连抓手的地方都没有……”那一刻我突然明白，安宁疗护的“疗”，远不止医学技术的延续，更像是给生命最后一段旅程铺就的软垫——让疼痛有处安放，让恐惧被温柔接住，让遗憾有机会和解。十余年过去，我参与过近200例终末期患者的照护。越来越深刻地体会到：舒适护理是安宁疗护的核心技术。它不是简单的“减轻痛苦”，而是通过生理、心理、社会多维度的干预，帮助患者在有限的生命里维持尊严感、控制感和生命质量。今天，我想以去年经手的一例典型病例为线索，和大家分享舒适护理要点的具体应用。02病例介绍病例介绍2022年9月，62岁的张阿姨因“右肺腺癌IV期（胸膜、骨转移），重度疼痛，恶液质”转入我们安宁疗护中心。她是小学退休教师，一辈子爱干净，从前总穿着蓝布衫把教案写得工工整整。确诊后经历了3次化疗、2次靶向治疗，效果不佳，最近2个月疼痛进行性加重，口服羟考酮120mg/日仍无法缓解，夜间只能半卧位入睡，食欲极差（日进食量＜200ml流质），常对着窗外说：“我连孙子的十岁生日都等不到了……”入院时她的状态让人心疼：蜷缩在病床上，眉头紧蹙，呼吸浅快（28次/分），右手始终按压着右侧肋骨（骨转移部位），皮肤晦暗干燥，头发因长期卧床打了结。老伴李叔握着她的左手，指甲缝里还沾着没洗净的菜渍——他说自己最近总忘记关火，做饭时总发呆。女儿小李是急诊科护士，却在母亲床前红着眼睛说：“我知道止疼药该怎么用，但我妈喊疼的时候，我还是慌得像个新手。”这样的家庭，这样的患者，正是舒适护理需要重点突破的“战场”。03护理评估护理评估面对张阿姨，我们首先启动了多维度舒适护理评估——这是一切干预的基础。生理舒适评估皮肤状况：骶尾部皮肤Ⅰ期压疮（局部发红，30分钟不消退），双下肢轻度水肿（凹陷性水肿++）。05营养状况：BMI16.2kg/m²，血清前白蛋白120mg/L（正常值180-400），存在重度营养不良；03采用数字评分法（NRS）评估疼痛：静息时NRS6分，翻身/咳嗽时达8分；01睡眠质量：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）18分（＞7分提示睡眠障碍），主要因疼痛和呼吸困难导致夜间觉醒次数＞5次；04呼吸困难评估：采用mMRC量表评分为3级（平地行走100米或数分钟即需停下喘气）；02心理社会舒适评估21焦虑自评量表（GAD-7）评分15分（中度焦虑），主要表现为“担心自己拖累家人”“害怕疼痛无法控制”；文化需求：张阿姨多次提到“想穿那件藏青色的旧毛衣走，那是我和老李结婚时织的”“想再听外孙女唱首《小星星》”。抑郁自评量表（PHQ-9）评分12分（轻度抑郁），核心症状是“对以前感兴趣的事（如给孙子织毛衣）失去动力”；社会支持：家庭支持系统完整（老伴、女儿、女婿轮流陪伴），但家属存在照护知识盲区（如错误认为“止疼药用多了会成瘾”）；43灵性需求评估这是常被忽视却影响舒适感的维度。张阿姨说：“我这辈子没做过亏心事，但总觉得对不起老李——他为我推掉了老年大学的书法课，天天守着我。”她的“未完成事件”主要是对老伴的愧疚和对孙辈的牵挂。04护理诊断护理诊断通过系统评估，我们梳理出5项主要护理诊断（按优先顺序排列）：慢性疼痛（重度）：与肿瘤骨转移及胸膜侵犯有关（依据：NRS评分6-8分，羟考酮剂量需滴定）；气体交换受损：与肺转移导致有效肺泡减少、呼吸肌疲劳有关（依据：mMRC3级，呼吸频率28次/分，动脉血氧饱和度92%）；营养失调（低于机体需要量）：与癌性厌食、疼痛导致摄食减少有关（依据：BMI16.2，前白蛋白降低）；预感性悲哀：与疾病终末期预后不良、担心家庭照护负担有关（依据：PHQ-912分，反复表达“拖累家人”）；有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养状况差有关（依据：骶尾部Ⅰ期压疮，双下肢水肿）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“3+2”目标体系：3天内显著缓解疼痛和呼吸困难（NRS≤4分，呼吸频率≤24次/分）；1周内改善睡眠和营养（PSQI≤12分，日进食量≥300ml）；全程维护心理舒适与尊严。具体措施紧扣舒适护理核心技术：疼痛管理：多模式镇痛+个体化滴定张阿姨的疼痛是“癌性骨痛+胸膜转移痛”的混合性疼痛，单纯阿片类药物效果有限。我们采用“三阶梯+非药物”联合方案：01药物干预：在原有羟考酮120mg/日基础上，加用加巴喷丁（起始300mgtid）针对神经病理性疼痛，同时请疼痛科会诊调整给药时间（将缓释片改为q8h口服，避免血药浓度波动）；02非药物干预：每日2次经皮电刺激（TENS）作用于疼痛部位，配合热敷（45℃热毛巾包裹毛巾，避免烫伤）；03患者参与：教张阿姨使用“疼痛日记”，记录疼痛发作时间、程度及缓解方式，增强控制感。3天后她告诉我：“晚上能睡2个小时连续觉了，这是近半年头一回。”04呼吸舒适：体位-氧疗-训练“组合拳”针对呼吸困难，我们打破“必须平卧”的惯性思维：体位调整：用楔形垫将床头抬高30，背部垫软枕形成半坐卧位，同时在双腿下垫软枕减少回心血量；氧疗优化：从鼻导管吸氧（2L/min）改为文丘里面罩（FiO235%），并在面罩内放置湿润纱布缓解干燥；呼吸训练：教李叔和小李“手触式呼吸指导”——将手放在张阿姨上腹部，随呼吸起伏轻压，帮助她练习腹式呼吸。1周后，她的呼吸频率降至22次/分，能间断平卧30分钟。营养支持：从“填鸭式”到“心因性”改善张阿姨抗拒进食的核心是“吃下去就吐，太遭罪”。我们转换思路：01感官刺激：用她从前最爱的青花瓷碗盛小米粥，滴两滴香油（她总说“香油香得踏实”），温度控制在38℃（接近体温更易接受）；02少量多次：将每日进食分为8餐，每餐20-30ml，餐后用棉签蘸柠檬水擦拭口唇（刺激唾液分泌）；03心理联结：让外孙女视频唱《小星星》时喂第一口，她说：“听着娃的歌，粥都甜了。”1周后，她的日进食量达到400ml，未再出现呕吐。04心理照护：用“生命故事”替代“病情讨论”我们避开“还能活多久”的话题，转而请张阿姨“给外孙女写本成长日记”——这是她入院时提过的心愿。我们准备了带卡通图案的笔记本，李叔在旁边补细节：“那年外孙女发烧，你半夜背着她走了两站路去医院……”写着写着，她的眼泪滴在纸上，却笑着说：“原来我也做了这么多。”同时，我们教家属使用“3分钟安抚法”：握住她的手，说“我们在”，而不是“别难过”。她的GAD-7评分2周后降至9分（轻度焦虑）。皮肤护理：把“被动预防”变成“主动参与”张阿姨从前最在意“干净”，我们便和她商量翻身计划：“阿姨，咱们每2小时翻一次身，您选左侧还是右侧？我帮您把头发梳顺再翻，好不好？”每次翻身前用温水擦拭骶尾部，涂赛肤润按摩；双下肢水肿处用软枕垫高，穿压力袜（她选了粉色，说“看着喜庆”）。10天后，骶尾部皮肤发红消退，水肿减轻至+。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者的身体如同“脆弱的瓷器”，一个疏忽就可能引发连锁反应。我们重点监测以下并发症：压疮进展除了常规的皮肤观察（每班查看颜色、温度、有无破损），我们特别关注张阿姨的主观感受——她主诉“骶尾部火辣辣的”时，就是压疮加重的早期信号。及时调整翻身频率（缩短至1.5小时），并使用泡沫敷料保护，最终未进展为Ⅱ期压疮。便秘阿片类药物+进食减少导致张阿姨3天未排便。我们没有直接用开塞露（可能引发腹痛），而是用棉签蘸温水轻擦肛门周围刺激排便反射，同时请李叔用温热的手顺时针按摩腹部（避开骨转移部位）。第4天，她排出少量软便，家属松了口气：“差点又慌着要灌肠。”谵妄前驱有天凌晨，张阿姨突然说：“看见教室后排有个空座位，是给我留的吗？”这是癌性谵妄的早期表现。我们立即调整病房光线（开小夜灯避免黑暗刺激），播放她从前上课的铃声录音，李叔在旁轻声说：“那是您退休前带的最后一届学生，他们都来看过您。”30分钟后，她逐渐平静。07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育不是“单向灌输”，而是“共同学习”。我们分阶段对张阿姨和家属进行指导：入院初期：消除误区，建立信任针对李叔“止疼药用多了会成瘾”的顾虑，我们用数据说话：“终末期患者阿片类药物成瘾率＜0.1%，控制疼痛才是首要的。”同时教小李“疼痛评分的正确观察”——不是“我妈说疼就加药”，而是“看她是否皱眉、呼吸加快、睡眠中断”。中期：传递照护技巧，增强能力教李叔“口腔护理的温度秘诀”：用32℃生理盐水（接近体温）擦拭口腔，比冷水更舒适；教他们“临终征兆的识别”：比如手脚变凉是血液循环减少，不是“要冻着了”，不需要盖更多被子。教家属“舒适体位的快速调整”：如何用软枕支撑背部、如何用床单做“滑板”协助翻身；终末期：关注哀伤，预留空间张阿姨离世前3天，我们和家属讨论“最后陪伴的重点”：“阿姨现在可能听得到声音，但说不出话，你们可以多握握她的手，说‘我们都在’；她呼吸变浅时，别大声喊‘醒醒’，那样她会更费力。”小李哭着说：“原来我之前总喊她，可能让她更累了……”08总结总结张阿姨最终在入院第28天平静离世。离开时，她穿着那件藏青色旧毛衣，手里攥着外孙女画的“奶奶和星星”，李叔在她耳边说：“我每天去老年大学，把你的那份也学了。”这段照护经历让我更深切地理解：舒适护理的核心，是“看见人，而不仅仅是病”。它需要我们像雕刻师一样，用疼痛滴定的精准、呼吸管理的细腻、心理照护的温度，为患者雕琢出最后