2025 医学急危重症重症重症布氏杆菌病护理课件

2025医学急危重症重症重症布氏杆菌病护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事感染科护理工作十余年，见过太多因忽视传染病早期症状而发展为重症的患者。布氏杆菌病（简称布病）作为我国法定乙类传染病，近年来在牧区、养殖区及相关从业人员中仍时有暴发，其中约5%-10%的患者会进展为急危重症，出现多器官功能损伤甚至衰竭。记得去年冬天，科里收了一位因持续高热、剧烈腰痛3周入院的牧民，初诊时他还以为是“普通感冒”，直到血培养检出羊种布氏杆菌，才意识到问题的严重性——此时他的肝功能已明显异常，腰椎MRI提示椎体破坏，这正是重症布病的典型表现。急危重症布病的护理绝非“打打针、量量体温”这般简单。患者常因持续高热、严重关节/肌肉痛、肝脾肿大、神经或心血管系统受累而痛苦不堪，护理团队需同时应对感染控制、症状管理、并发症预警、心理支持等多重挑战。今天，我将结合一例典型重症布病患者的全程护理经验，与大家分享这类患者的护理要点。02病例介绍病例介绍患者王某，男，48岁，内蒙古锡林郭勒盟牧民，主因“反复高热伴腰痛、乏力3周，加重2天”于2024年11月15日收入我科ICU。现病史：3周前无明显诱因出现发热（最高40.2℃），伴寒战、大汗，自服“退烧药”后体温暂降，但4-6小时后复升；同时感双侧髋关节、腰骶部持续性钝痛，活动后加重，当地医院按“上呼吸道感染”治疗（具体用药不详）无效。近2天出现恶心、呕吐（非喷射性，胃内容物）、意识模糊（嗜睡，呼之能应），遂转至我院。流行病学史：家中养羊200余只，3月前曾接生过2只病羔（产后死亡），未戴手套。入院查体：T39.8℃，P112次/分，R22次/分，BP98/62mmHg；急性病容，精神萎靡，皮肤无黄染及出血点，双侧颈部可触及2枚黄豆大小淋巴结（质软、活动度好）；心肺听诊无异常；腹软，肝肋下2cm、脾肋下3cm，触痛（+）；腰骶部压痛（++），双下肢直腿抬高试验（-），病理征未引出。病例介绍辅助检查：血常规：WBC5.8×10⁹/L（中性粒细胞68%），Hb102g/L（轻度贫血）；C反应蛋白（CRP）128mg/L（正常＜10），降钙素原（PCT）0.8ng/mL（正常＜0.5）；血培养（入院6小时回报）：羊种布氏杆菌（对多西环素、利福平敏感）；布氏杆菌凝集试验（SAT）1:640（+++）；肝肾功能：ALT126U/L（正常＜40），AST98U/L，总胆红素28μmol/L（正常＜20），肌酐89μmol/L（正常）；腰椎MRI：L3-L4椎体骨质破坏，周围软组织肿胀；脑脊液检查（因患者嗜睡）：压力200mmH₂O（正常80-180），白细胞数35×10⁶/L（以单核细胞为主），蛋白0.6g/L（正常0.15-0.45），葡萄糖及氯化物正常，墨汁染色（-），布氏杆菌PCR（+）。病例介绍诊疗经过：入院后诊断为“重症布氏杆菌病（混合型：急性感染期+脊柱炎+神经型）”，予多西环素（0.1gbidpo）+利福平（0.6gqdpo）+链霉素（0.75gqdim）联合抗感染，辅以保肝（异甘草酸镁）、降颅压（20%甘露醇125mLq8h）、营养支持（丙氨酰谷氨酰胺）等治疗，同时转入ICU密切监测。03护理评估护理评估面对王某这样的重症患者，护理评估需“多维度、动态化”，既要抓住当前最危急的症状（如高热、意识改变），也要关注潜在风险（如药物副作用、并发症进展）。健康史评估通过与患者家属沟通（患者嗜睡状态下），补充以下信息：患者既往体健，无慢性病史；近3年每年冬季均参与接羔，未接种布病疫苗；此次发病前1月曾有羊流产史（未处理）；饮食以手抓肉、奶豆腐为主，偶饮生羊奶。这些信息提示：职业暴露（接羔）是主要感染途径，未采取防护措施（手套、口罩）、生奶摄入可能增加感染风险。身体状况评估生命体征：入院时高热（39.8℃）、心率快（112次/分），提示感染中毒症状重；血压偏低（98/62mmHg），需警惕感染性休克早期。症状评估：发热：呈“波状热”（体温骤升骤降，伴大汗），每日发作1-2次，与布病典型热型一致；疼痛：腰骶部疼痛VAS评分7分（0-10分），髋关节活动受限（主动屈曲＜90），影响睡眠；消化系统：恶心、呕吐（每日3-5次），近3日进食量不足平时1/3；神经系统：嗜睡（格拉斯哥昏迷评分GCS13分：E3，V4，M6），无抽搐、偏瘫。身体状况评估专科体征：肝脾肿大伴触痛，提示网状内皮系统受累；腰椎压痛（++），与MRI提示的椎体破坏相符。辅助检查解读血培养阳性是确诊金标准；SAT滴度1:640（＞1:160有诊断意义）支持活动期感染；CRP、PCT升高反映炎症程度；脑脊液异常提示合并神经型布病（约占重症病例的15%-20%）；贫血（Hb102g/L）可能与长期感染消耗、骨髓抑制有关。心理社会评估患者清醒时反复说“没想到接羔会得这么重的病”，家属（妻子）因担心预后（听说“可能瘫痪”）而失眠，两人均对“是否能治愈”“会不会留后遗症”存在强烈焦虑。经济方面，家庭主要收入来源是养羊，住院已花费2万余元，后续治疗费用让他们压力很大。04护理诊断护理诊断营养失调（低于机体需要量）：与发热消耗增加、恶心呕吐导致摄入不足有关（依据：3日进食少，Hb102g/L）。05焦虑：与疾病进展快、担心预后及经济负担有关（依据：患者及家属反复询问“能治好吗”“费用多少”）。06急性疼痛（腰骶部、髋关节）：与椎体破坏、关节炎症反应有关（依据：VAS评分7分，活动受限）。03潜在并发症：颅内压增高、感染性休克、药物不良反应（依据：脑脊液压力升高，血压偏低，使用链霉素、利福平等耳肾毒性药物）。04基于评估结果，我们列出以下核心护理诊断（按优先级排序）：01体温过高：与布氏杆菌感染引起的毒血症有关（依据：T39.8℃，CRP、PCT升高）。0205护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标及个性化护理措施，强调“以患者为中心”的动态调整。体温过高目标：3日内体温降至38.5℃以下，7日内恢复正常（36-37.2℃）。措施：物理降温：入院首日予冰袋（包裹毛巾）置于腋窝、腹股沟等大血管处，每30分钟更换位置防冻伤；温水擦浴（32-34℃）每日2次，重点擦拭颈部、四肢；高热时（＞39℃）使用降温毯（设定37℃），监测皮肤温度防低温损伤。药物干预观察：遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5gpo（体温＞38.5℃时），注意用药后30分钟测体温并记录；观察有无出汗过多（每小时补液200-300mL，维持尿量＞0.5mL/kg/h）。病因控制配合：确保患者按时服用多西环素（餐后1小时，避免与牛奶同服）、利福平（晨起空腹），注射链霉素时选择臀大肌外上象限（避开神经），观察注射部位有无硬结（每日热敷2次）。急性疼痛目标：24小时内VAS评分降至5分以下，7日内降至3分以下（可耐受）。措施：疼痛动态评估：每4小时用数字评分法（NRS）评估疼痛，记录疼痛部位、性质（如“胀痛”“刺痛”）、诱发/缓解因素（如翻身时加重，静卧时减轻）。药物镇痛：遵医嘱予塞来昔布0.2gbidpo（非甾体抗炎药），观察胃肠道反应（如黑便、腹痛）；疼痛剧烈时（NRS≥7分）临时予哌替啶50mgim（严格控制剂量，避免成瘾）。非药物干预：协助患者取舒适体位（仰卧位时腰部垫软枕，侧卧位时双膝间夹枕头）；指导家属用掌心顺时针轻揉腰骶部（避开压痛明显处）；播放草原轻音乐（患者偏好）分散注意力。潜在并发症的预防与处理目标：住院期间不发生颅内压增高危象（如脑疝）、感染性休克及严重药物不良反应。措施：颅内压增高监测：每2小时评估意识状态（GCS评分）、瞳孔（大小、对光反射）；记录头痛性质（如“持续性胀痛”“夜间加重”）、呕吐（是否喷射性）；甘露醇需快速静滴（15-30分钟内），观察尿量（每小时＞30mL提示脱水有效）；抬高床头15-30，避免用力排便（必要时予开塞露）。感染性休克预警：每小时监测血压、心率、尿量；观察皮肤温度（四肢湿冷提示外周循环差）、毛细血管再充盈时间（＞2秒为异常）；维持中心静脉压（CVP）8-12cmH₂O（必要时补液或使用血管活性药物）。药物不良反应观察：潜在并发症的预防与处理多西环素：注意有无恶心、腹泻（可予奥美拉唑护胃）。链霉素：每日询问患者有无耳鸣、听力下降（如“听不清家属说话”），监测尿常规（尿蛋白、管型）及肾功能（肌酐）；利福平：观察尿液、汗液是否呈橘红色（正常代谢现象），有无皮肤瘙痒、皮疹（过敏反应）；营养失调目标：1周内每日摄入热量达1500kcal以上（基础代谢需求），2周内Hb升至110g/L以上。措施：饮食指导：急性期予高热量、高蛋白、易消化流质（如鱼汤、蛋白粉），少量多餐（每日6-8次）；避免生奶、未煮熟的肉类（预防再感染）；患者恶心时可含服生姜片（家属从家乡带来的，患者接受度高）。肠内营养支持：经口摄入不足时（＜500kcal/日），予鼻饲瑞代（1.5kcal/mL），从50mL/h起始，逐步增加至100mL/h（监测胃残余量，＞150mL时暂停）。静脉营养补充：每日静脉输注丙氨酰谷氨酰胺（20g）、维生素C（2g），纠正负氮平衡。焦虑目标：3日内患者及家属焦虑评分（GAD-7）降至10分以下（轻度焦虑），能配合治疗。措施：信息透明化：每日晨交班后，由责任护士用通俗语言讲解病情（如“您的发热是因为细菌在体内释放毒素，用药后会逐渐控制”）、治疗进展（如“今天体温降到38℃了，说明药物起效”），避免使用“可能瘫痪”等恐吓性语言。情感支持：注意到患者总盯着床头的羊鞭（牧民随身物品），护士主动询问：“这是您赶羊用的吧？等好了还能回去放羊的。”这句话让患者眼眶泛红，打开了话匣子；家属夜间陪护时，护士递上一杯热奶茶（医院食堂提供），说：“您也别太着急，我们一起想办法。”经济支持协助：联系医院医保科，帮助申请“传染病专项救助基金”，减轻家庭负担。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症布病的并发症常累及多系统，需“重点观察、快速反应”。王某住院期间，我们成功预防了脑疝、感染性休克，但在第5日出现了新问题——神经系统并发症（脑膜炎）王某入院第3日，GCS评分降至12分（E3，V3，M6），诉“头越来越疼”，呕吐变为喷射性。立即报告医生，复查脑脊液压力升至250mmH₂O，予甘露醇加量（q6h），并加用地塞米松10mgqd（抑制炎症反应）。护理上：绝对卧床，头偏向一侧防误吸；减少声光刺激（拉窗帘、降低监护仪音量）；每1小时评估意识、瞳孔，记录出入量（保持负平衡100-200mL/日）。骨关节系统并发症（脊柱炎进展）04030102第7日，患者诉“腰部疼得不敢动”，VAS评分8分，复查腰椎MRI提示L3-L4椎旁脓肿形成。我们协助医生行脓肿穿刺引流，术后护理重点：保持引流管通畅（避免打折、受压），观察引流液量（每日＜50mL为有效）及性状（脓性→清亮为好转）；指导患者轴线翻身（三人协作，保持头、颈、躯干在同一平面）；疼痛时予经皮电刺激（TENS）治疗（患者反馈“比吃药舒服”）。药物不良反应（链霉素相关性耳鸣）第10日，患者说：“护士，我左耳嗡嗡响，听不清您说话。”立即暂停链霉素，联系耳鼻喉科会诊（纯音测听提示高频听力下降20dB），改为复方新诺明（0.96gbidpo）替代。后续护理：与患者交流时靠近右耳，语速减慢；提醒家属避免在左侧大声说话；监测肾功能（肌酐维持正常），未出现进一步损伤。07健康教育健康教育王某病情稳定后（体温正常、疼痛缓解、脑脊液指标恢复），于第21日转普通病房，此时健康教育需从“保命”转向“康复+预防”。疾病知识宣教用图卡向患者及家属解释：“布病是羊、牛等动物传染给人的，细菌藏在病畜的胎盘、羊水、乳汁里，您之前接羔没戴手套，手碰到了这些东西，细菌就从皮肤小伤口钻进去了。”强调“规范治疗4-6周才能彻底杀菌，不能自行停药（否则容易复发）”。用药指导制作“服药时间表”（贴在床头）：多西环素（早8点、晚8点，餐后）、利福平（早6点空腹）、复方新诺明（早8点、晚8点）；重点提醒：利福平会让尿液变红，是正常现象，别紧张；复方新诺明要多喝水（每日＞2000mL），防止肾结石；出现皮疹、呼吸困难立即停药并呼叫医生。康复指导1运动康复：指导“五点支撑法”（仰卧位，双肘、双足、头部撑床，抬臀）锻炼腰背肌，每日3组，每组10次；2生活习惯：避免久坐（每次不超过30分钟）、提重物（＜5kg），睡硬板床；3饮食：多吃瘦肉、鸡蛋、牛奶（需煮沸10分钟），补充钙（碳酸钙D3片0.6gqd）促进骨修复。预防再感染动物管理：病畜单独隔离，流产胎儿、胎盘用生石灰深埋（深度＞1米）；疫苗接种：建议接触家畜的家庭成员接种M-104冻干活菌苗（皮下注射1次）。饮食卫生：不饮生奶，肉类需煮熟（中心温度＞70℃）；职业防护：接羔、处理病畜时戴橡胶手套、口罩，事后用肥皂+流动水洗手（至少20秒）；08总结总结回顾王某的护理过程，我深刻体会到：重症布氏杆菌病的护理是“技术+温度”的结合——既要精准掌握感染控制、症状管理、并发症预警的核心技能，又要关注患者作为“人”的需求（疼