安宁疗护核心技术症状评估指标课件

安宁疗护核心技术症状评估指标课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事临床护理工作15年，前10年在肿瘤内科，后5年转至安宁疗护中心。这段职业轨迹的转变，让我对“护理”二字有了更深刻的理解——如果说肿瘤内科是与疾病“正面交锋”，安宁疗护则是站在生命的终点，与患者、家属共同“温柔托底”。记得第一次独立负责安宁疗护患者时，面对一位肝癌晚期的老先生，他反复说着“哪儿都难受”，却无法具体描述症状。我拿着评估量表，机械地问“疼痛几分？”“有没有恶心？”，老先生皱着眉摇头：“不是疼，是胀，从肚子里往胸口顶；也不是恶心，是吃不下，闻见油味就犯晕。”那一刻我突然意识到：症状评估绝不是填表格、打分数，而是要像“翻译”一样，把患者模糊的不适感转化为可测量、可干预的指标；更要像“拼图”一样，把生理、心理、社会多维度的信息整合，才能真正理解患者的“痛苦全貌”。前言安宁疗护的核心是“提高生命质量”，而症状评估正是实现这一目标的“导航仪”。它不仅要关注疼痛、呼吸困难、恶心呕吐等显性症状，更要捕捉乏力、失眠、焦虑等隐性困扰；不仅要评估症状的强度，还要分析其对日常生活、心理状态的影响。今天，我将结合一例真实病例，与大家分享安宁疗护中症状评估指标的应用与思考。02病例介绍病例介绍我们的主角是68岁的张大爷，2023年3月确诊为胰腺癌晚期（肝转移、腹膜转移），因“反复上腹痛3月，加重伴乏力、纳差1周”收入我院安宁疗护中心。初次见面时，张大爷半卧在病床上，面色晦暗，眉头微蹙，右手不自觉地按压上腹部。他老伴儿握着他的左手，轻声说：“他现在每天就喝小半碗粥，夜里翻来覆去睡不着，总说‘肚子里像压着块石头’。”我翻开他的病历：既往体健，无慢性病史；肿瘤标志物CA19-9＞1200U/ml；腹部CT提示胰腺体尾部占位（5cm×4.2cm），肝内多发转移灶（最大2.8cm），腹膜后淋巴结肿大。目前用药：奥施康定（10mgbid）、甲地孕酮（160mgqd）、劳拉西泮（0.5mgqn）。入院时，张大爷主动表达：“护士，我现在最难受的不是疼，是‘没力气’——坐起来都费劲，喘气也累；吃饭像完成任务，吃两口就饱，可过俩小时又饿，饿了更没劲儿；晚上睡不着，脑子停不下来想后事，越想越心慌。”病例介绍这是一个典型的终末期癌症患者，症状复杂且相互影响：疼痛、乏力、食欲减退、失眠、焦虑……这些症状像一张网，层层包裹着他的生活质量。而我们的第一步，就是用系统的评估指标，把这张“网”拆解清楚。03护理评估护理评估安宁疗护的症状评估强调“全人、全程、全队”理念，我习惯用“三维五步法”展开：生理维度（症状特征）、心理维度（情绪影响）、社会维度（支持系统）；步骤包括观察-询问-测量-验证-记录。生理症状评估：聚焦“五要素”症状评估的核心是明确“是什么、有多强、怎么变、受何影响、如何缓解”。针对张大爷，我重点评估了以下症状：疼痛：采用“数字评分法（NRS）+脸谱法”双评估（考虑到部分患者对数字不敏感）。张大爷自述“白天上腹部闷胀为主，NRS3-4分；夜间平躺时加重，像‘火烧着扯着疼’，NRS6分”。观察到他按压腹部时身体前倾，呼吸频率加快（24次/分，基线18次/分），符合“癌性疼痛”的慢性、定位模糊、夜间加重特点。乏力：使用“乏力数字评分（FAS）”，张大爷评分7分（0分=无乏力，10分=无法活动）。进一步询问：“乏力是全身还是局部？”“早晨重还是晚上重？”他说：“全身都软，早晨刚醒最累，像被抽干了；下午稍微好点，但走两步就喘。”结合实验室检查（血红蛋白92g/L，白蛋白32g/L），考虑与贫血、低蛋白血症、肿瘤消耗相关。生理症状评估：聚焦“五要素”食欲减退：通过“简易食欲问卷（SNAQ）”评估，张大爷得分4分（正常＞12分），具体表现为“看见食物没兴趣”“吃两口就饱”“偏好吃凉的、清淡的”。观察其3日饮食记录：每日摄入能量约600kcal（目标1200kcal），以米汤、蒸蛋为主，几乎无肉类。失眠：采用“匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）”，总分14分（正常≤7分），主要问题是“入睡困难（＞1小时）”“夜间觉醒3-4次”“早醒（凌晨3点醒后难再睡）”。张大爷补充：“躺下就觉得肚子胀，翻来翻去；脑子总想着‘我走了老伴儿怎么办’‘孩子工作忙别耽误’。”恶心：虽未呕吐，但张大爷自述“闻到油味、药味就犯恶心”，使用“恶心视觉模拟评分（VAS）”，评分4分（0分=无恶心，10分=无法忍受）。观察其舌苔厚腻，口腔有酸腐味，考虑与肿瘤压迫胃肠道、药物（阿片类）副作用相关。123心理社会评估：关注“隐性痛苦”生理症状往往与心理状态相互作用。我通过“4个开放式问题”了解张大爷的心理需求：“您现在最担心什么？”“哪些事能让您感觉好点？”“您希望家人为您做什么？”“如果明天状态好，您最想做什么？”他的回答让我触动：“最担心老伴儿没人照顾，她有高血压，我走了她连药都记不住吃；最开心的是孙子周末来，他一喊‘爷爷’，我就觉得肚子没那么胀了；希望孩子们别总盯着我输液，陪我说说话就行；要是状态好，想在院子里晒晒太阳，吃口老伴儿包的荠菜饺子——去年这时候我们还一起包呢。”这提示：张大爷的心理痛苦源于“未完成的牵挂”，社会支持的核心是“家庭联结”。评估工具的选择与调整我们使用了Edmonton症状评估系统（ESAS）作为核心工具，涵盖疼痛、乏力、恶心、抑郁、焦虑、嗜睡、食欲、呼吸困难、幸福感9项指标（0-10分）。张大爷的ESAS评分：疼痛5分，乏力8分，恶心3分，焦虑6分，食欲2分，幸福感1分。但评估不能“工具至上”——比如他说“幸福感低不是因为难受，是觉得拖累家人”，这就需要结合访谈补充信息。04护理诊断护理诊断基于评估结果，按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们提炼出以下核心护理诊断：慢性疼痛（与肿瘤浸润、腹膜转移有关）：依据为NRS夜间6分，身体前倾、按压腹部的保护性体位，睡眠质量下降。营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、食欲减退、消化吸收功能障碍有关）：依据为SNAQ4分，3日摄入能量不足目标的50%，白蛋白32g/L（正常35-50g/L）。活动无耐力（与乏力、贫血、低蛋白血症有关）：依据为FAS7分，无法独立完成穿衣、如厕，步行5米即感气促。护理诊断睡眠型态紊乱（与疼痛、焦虑、肿瘤相关症状有关）：依据为PSQI14分，入睡困难、夜间觉醒频繁，日间乏力加重。焦虑（与疾病预后、家庭照护担忧有关）：依据为ESAS焦虑6分，自述“总想着后事”，注意力不集中，频繁询问“还能撑多久”。05护理目标与措施护理目标与措施安宁疗护的目标不是“治愈”，而是“减轻痛苦、维护尊严、促进舒适”。我们与张大爷、家属共同制定了“1周短期目标+3周长期目标”，并采取多学科协作（MDT）措施。短期目标（1周）AEDBC每日摄入能量≥800kcal；乏力FAS≤6分；焦虑ESAS≤4分。夜间睡眠时长≥4小时（连续睡眠≥2小时）；疼痛NRS≤4分（夜间≤5分）；具体措施疼痛管理：“药物+非药物”双轨制药物调整：与医生沟通后，将奥施康定增至15mgbid（需监测呼吸抑制），夜间加用即释吗啡5mg（疼痛突发时）；同时予西甲硅油（缓解腹胀）、奥美拉唑（保护胃黏膜）。非药物干预：指导家属用温热毛巾（40℃）湿敷上腹部（每日2次，每次15分钟）；我教张大爷“腹式呼吸法”——平躺时手放腹部，深吸气鼓腹（4秒），缓慢呼气收腹（6秒），配合听轻音乐（他选了《茉莉花》），转移疼痛注意力。具体措施营养支持：“口入为主，辅助补充”饮食调整：与营养师制定“少量多餐+高营养密度”方案——每日6餐（早、中、晚、上午10点、下午3点、晚8点），每餐50-100ml，选择张大爷偏好的凉粥（小米粥+碎菜叶）、蒸水蛋（加少量鱼松）、酸奶（常温）；避免油腻、产气食物（如牛奶、豆类）。营养补充：口服营养补充剂（ONS）选择香草味（他不喜欢巧克力味），每日2次（上午10点、下午3点），每次100ml（含200kcal）；监测体重（每日晨起空腹）、尿量（＞1500ml/日）。具体措施乏力干预：“循序渐进，保存能量”能量管理：指导“三步骤活动法”——坐起（3分钟）→床边静坐（5分钟）→扶走5米（每日2次）；活动前30分钟予即释吗啡（预防疼痛诱发乏力），活动后协助按摩四肢（从远端到近端，10分钟/次）。纠正贫血：与医生讨论后，予重组人促红素（EPO）皮下注射（每周1次），并补充铁剂（多糖铁复合物），同时监测血红蛋白（目标≥100g/L）。具体措施睡眠改善：“环境+心理+药物”联合环境调整：保持病房暗度（夜间灯光≤10流明）、温度22℃、湿度50%；指导家属夜间陪伴时减少说话（必要时用手势交流）。01心理放松：睡前30分钟进行“渐进式肌肉放松”——从脚趾到头部，依次收缩-放松肌肉（每部位5秒），配合我录制的引导语（“您现在很安全，肚子的胀感正在慢慢消散……”）。02药物辅助：劳拉西泮增至1mgqn（需评估次日嗜睡程度），若仍入睡困难，短期（≤3天）加用唑吡坦5mg（需家属知情同意）。03具体措施焦虑缓解：“聚焦未完成事项”家庭会议：组织张大爷、老伴儿、子女召开“心愿清单会”。他提出三个心愿：“教会老伴儿用血压计”“和孙子拍张合影”“吃一口荠菜饺子”。我们协助：护士教老伴儿测血压（分3次练习，拍视频留存）；联系孙子周末来院（提前消毒病房）；请营养科用破壁机将荠菜饺子打成糊状（他吞咽困难）。情绪宣泄：我每天留10分钟“专属时间”，陪他翻老照片（他带了和老伴儿的结婚照、孙子百天照），听他讲“年轻时修水库的故事”“和老伴儿摆夜市的日子”。有次他说：“护士，我现在觉得没白活——该疼的疼过，该乐的乐过。”那一刻，他的ESAS幸福感评分从1分升到了3分。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者症状复杂，并发症往往“隐匿性强、进展快”。我们重点监测以下风险：癌性肠梗阻张大爷有腹膜转移，是肠梗阻高危人群。我们每日观察：①排便情况（3日未排便预警）；②腹部体征（有无肠型、压痛、反跳痛）；③呕吐（性质、量、频次）。入院第5天，他自述“肚子比之前更胀，排气少”，触诊腹部张力增高，立即予胃肠减压（留置鼻胃管）、灌肠（甘油灌肠剂），同时调整饮食为全流质，3小时后排出少量稀便，腹胀缓解。压疮张大爷活动减少、低蛋白血症（白蛋白32g/L），压疮风险评分（Braden）10分（高危）。我们使用气垫床（每2小时充气/放气），每日3次检查骨突处（骶尾、髋部、脚踝），用赛肤润涂抹按摩（促进血液循环）；指导家属“30侧卧位”翻身（避免拖、拉），并记录皮肤情况（入院时皮肤完整，住院期间未发生压疮）。深静脉血栓（DVT）肿瘤患者血液高凝，加上活动减少，DVT风险高。我们每日评估双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），观察有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高；指导家属做“踝泵运动”（每日3次，每次10分钟：勾脚-伸脚-绕踝）；因张大爷拒绝抗凝药物（担心出血），重点加强物理预防（弹力袜、间歇性气压治疗）。07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育不仅是“教知识”，更是“赋权”——让患者和家属成为“照护合伙人”。我们采用“一对一+书面+视频”结合的方式，重点培训以下内容：症状自我监测教张大爷和老伴儿使用“症状日记表”，记录每日疼痛评分（晨/晚）、进食量（用“碗”量化：1碗=200ml）、睡眠时长、排便次数。我示范填写：“4月10日：晨起疼痛3分，喝1碗粥；中午疼痛4分，吃半个蒸蛋；夜间疼痛5分，吃1片即释吗啡，睡了3小时；排便1次（软便）。”用药指导针对奥施康定（缓释片，不可掰开）、即释吗啡（疼痛＞4分时服用，间隔≥4小时）、劳拉西泮（睡前30分钟服，不可饮酒），我们用“三问法”确认掌握：“阿姨，奥施康定要是漏服了怎么办？”“大爷，疼的时候能多吃一片吗？”“晚上喝了红酒还能吃安眠药吗？”直到他们能准确回答。心理调适技巧教家属“积极倾听”——不急于安慰（如“别想那么多”），而是说“您刚才说担心老伴儿，能多说说吗？”；教张大爷“正念呼吸”——感觉焦虑时，专注呼吸（数“吸1-呼1，吸2-呼2”），把注意力拉回当下。紧急情况处理明确“需要立即联系医护”的信号：疼痛NRS＞7分（用吗啡后30分钟不缓解）、呕吐物带血、6小时无尿、意识模糊。我们把联系方式贴在床头，并用手机录了段视频：“张大爷、阿姨，要是半夜有情况，按床头铃，我们5分钟内到。”08总结总结回顾张大爷的照护过程，我最深的体会是：症状评估不是“一次性任务”，而是“动态对话”——他的疼痛会因体位改变加重，乏力会因食欲改善减轻，焦虑会因心愿完成缓解。我们的评估指标（NRS、ESAS、PSQI等）是“工具”，但真正的“核心”是对患者感受的“看见”与“回应”。安宁疗护的症状评估，本质上是“用科学