安宁疗护核心技术症状缓解技巧应用案例分析报告课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结安宁疗护核心技术症状缓解技巧应用案例分析报告课件01前言前言作为从事安宁疗护工作近十年的临床护士，我始终记得带教老师说过：“安宁疗护不是加速死亡，而是让生命的最后一程，走得更有尊严、更少痛苦。”在这一过程中，症状缓解是最基础却最关键的核心技术——它既是患者最直接的需求，也是打开心理照护、灵性支持的“钥匙”。去年冬天，我参与照护的肺癌晚期患者王阿姨（化名），用她的故事让我对“症状缓解技巧”有了更深刻的理解。从最初因剧烈疼痛蜷缩在床，到最后能拉着女儿的手回忆童年，能平静地说出“我不后悔”，这中间的每一步，都离不开多维度症状管理的精准实施。今天，我想以这个真实案例为切入点，和大家分享安宁疗护中症状缓解技巧的应用与思考。02病例介绍病例介绍王阿姨，68岁，2022年10月确诊肺腺癌Ⅳ期（胸膜转移、骨转移），因“反复胸痛2月，加重伴呼吸困难1周”于2023年3月收入我院安宁疗护中心。患者既往体健，退休前是小学语文老师，性格开朗，家庭支持系统良好（配偶健在，女儿在本地工作，每日陪伴）。入院时主诉：“胸口像压着块大石头，咳嗽时后背疼得直冒冷汗，晚上根本睡不着。”疼痛评分（NRS）静息时4分，咳嗽时8分；呼吸困难评分（mMRC）3级（平地行走100米即需停下喘气）；近1月体重下降5kg（BMI18.2）；睡眠质量PSQI评分16分（重度障碍）；焦虑自评量表（SAS）标准分65分（中度焦虑）。家属诉求：“希望妈妈少受点罪，能多和我们说说话。”03护理评估护理评估面对王阿姨的情况，我们启动了多维度、动态化的护理评估——这是症状缓解的第一步，也是最容易被忽视的“细节工程”。生理评估疼痛评估：采用“PQRST”法细化疼痛特征：P（诱因）：咳嗽、变换体位时加重；Q（性质）：胸骨后钝痛+脊柱转移性骨痛（针刺样）；R（放射）：向左侧肩背部放射；S（程度）：静息4分，活动/咳嗽8分；T（持续时间）：持续性，夜间加重。结合骨扫描结果（T7、T8椎体转移），明确疼痛为“癌性疼痛（骨转移相关）+胸膜受侵疼痛”。呼吸困难评估：除mMRC评分外，观察呼吸频率（28次/分）、辅助呼吸肌使用（锁骨上窝凹陷）、血氧饱和度（未吸氧时89%），判断为“肿瘤压迫+胸腔积液+焦虑相关呼吸困难”。生理评估其他症状：食欲减退（每日进食量约正常1/3）、便秘（3日未排便，肠鸣音减弱）、乏力（ECOG评分3分，需他人协助日常活动）。心理社会评估与王阿姨的第一次深入沟通中，她握着我的手说：“小陈，我不怕死，就是怕疼得没尊严，怕拖累女儿。”这句话暴露了核心心理矛盾：对身体失控的恐惧＞对死亡的恐惧。进一步评估发现：焦虑源：疼痛控制不佳→睡眠差→体力下降→自我价值感丧失的恶性循环；社会支持：女儿虽陪伴，但因目睹母亲痛苦而自责（“我是不是该早点带她看中医？”），配偶沉默少言（偷偷在走廊抹眼泪）；灵性需求：提及“最遗憾的是没看到外孙上小学”（外孙5岁，9月入学）。评估小结王阿姨的症状呈现“生理-心理-社会”多维度交织状态，核心矛盾是疼痛与呼吸困难未控制→睡眠障碍→焦虑→症状加重的恶性循环。症状缓解需从“止痛、改善呼吸、调整睡眠”三大切入点突破，同时关注心理支持与家庭照护者赋能。04护理诊断护理诊断基于NANDA国际护理诊断标准，结合评估结果，我们明确了以下护理诊断（按优先级排序）：1急性疼痛（骨转移、胸膜受侵）：与肿瘤侵犯骨膜及胸膜有关；2气体交换受损：与肿瘤压迫、胸腔积液及焦虑导致呼吸肌疲劳有关；3睡眠形态紊乱：与疼痛、呼吸困难及焦虑有关；4焦虑：与症状控制不佳、疾病预后及担心家庭负担有关；5营养失调（低于机体需要量）：与疼痛导致食欲减退、消化功能下降有关；6便秘：与活动减少、阿片类药物副作用及饮食结构改变有关。705护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“药物干预+非药物干预+家庭参与”的综合方案，核心是“精准缓解症状，阻断恶性循环”。（一）目标1：48小时内将静息痛NRS≤3分，活动/咳嗽痛NRS≤6分措施：药物调整：入院时患者口服缓释羟考酮20mgq12h，但疼痛控制不佳（考虑骨转移痛对阿片类药物敏感性较低）。根据WHO三阶梯止痛原则，联合使用双膦酸盐（唑来膦酸4mgivq4w）抑制骨破坏，同时将羟考酮剂量滴定至30mgq12h（滴定期间密切监测呼吸频率、意识状态）。针对爆发痛（咳嗽诱发），予即释羟考酮5mg（原剂量的10%），并指导患者“感觉要咳嗽前提前含服”。非药物辅助：护理目标与措施体位干预：协助取半坐卧位（床头抬高30），背部垫软枕支撑T7-T8椎体，减少体位变动对转移灶的刺激；01经皮电刺激（TENS）：选择疼痛区域皮肤，设置频率80Hz、脉宽200μs，每日2次，每次30分钟（患者反馈“像热敷，能分散注意力”）；02放松训练：指导腹式呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），咳嗽前先做3次深慢呼吸，降低咳嗽强度。03（二）目标2：3日内呼吸困难评分（mMRC）降至2级，血氧饱和度≥92%（未吸氧04护理目标与措施时）措施：病因处理：联系肿瘤科会诊，行胸腔穿刺引流（引出淡黄色胸水500ml），缓解肺组织压迫；症状管理：低流量吸氧（1-2L/min），经鼻导管持续吸入（避免高流量导致二氧化碳潴留）；雾化吸入（布地奈德1mg+特布他林5mg），每日2次，减轻气道炎症；环境调整：保持病房温湿度（22-24℃，50-60%），避免异味刺激，床头放置小风扇（低速档，气流吹向面部，利用“凉感”减轻呼吸不适）；心理干预：呼吸困难常伴随“濒死感”，我们教会家属用“同步呼吸法”（家属手放在患者腹部，随其呼吸节奏轻拍），王阿姨说：“女儿拍着我，好像她在帮我一起喘气。”目标3：1周内睡眠质量PSQI评分≤10分（中度改善）措施：疼痛-呼吸联动管理：睡前1小时调整体位（侧卧位，双腿间夹软枕），予即释羟考酮5mg（控制夜间痛），同时雾化吸入缓解气道痉挛；睡眠环境优化：使用遮光窗帘（20:00后调暗灯光），播放白噪音（雨声）掩盖监护仪声音，避免21:00后饮水（减少夜尿）；认知行为干预：白天限制卧床时间（每2小时坐起15分钟），睡前30分钟指导“渐进式肌肉放松”（从脚趾到面部逐组肌肉收缩-放松），王阿姨反馈：“以前一躺床上就怕疼，现在跟着你教的，能慢慢放松下来。”目标4：2周内焦虑SAS标准分≤50分（轻度焦虑）措施：情绪疏导：每日留15分钟“无目的倾听时间”，王阿姨聊起当老师时带学生春游的趣事，我们便顺着说：“您教过的孩子，现在肯定也像您女儿一样，记着您的好。”；家庭支持：组织“家庭会议”，引导女儿表达：“妈，我不是觉得累，是看您疼我却帮不上忙，急得慌。”王阿姨抹着眼泪说：“傻闺女，有你在，我就不慌。”；灵性照护：了解到她的“外孙心愿”，我们帮她录制了一段视频：“小宝，外婆可能看不到你戴红领巾了，但外婆的故事书都给你留着，里面夹着我写的信……”视频录完，她长舒一口气：“这下，我没遗憾了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理晚期患者症状缓解过程中，并发症如同“影子”，稍不留意就会加重痛苦。针对王阿姨的情况，我们重点关注以下3类并发症：阿片类药物副作用——便秘王阿姨使用羟考酮后第3日未排便，肠鸣音减弱（2次/分）。我们采取“预防+干预”双轨制：预防：入院即开始口服乳果糖15mlbid，指导家属用蜂蜜水（温水冲泡）替代白水；干预：第3日予开塞露10ml纳肛，同时行腹部按摩（以脐为中心，顺时针打圈，力度以不引起疼痛为准），10分钟后排出干硬粪块。后续调整乳果糖至20mlbid，并增加膳食纤维（蒸苹果泥、南瓜粥），最终维持1-2日/次软便。长期卧床——压疮03皮肤护理：每日温水擦浴2次，重点清洁出汗部位（背部、腋窝），涂抹赛肤润保护剂；02体位管理：每2小时翻身1次（使用翻身卡记录），骨突处（骶尾、脚踝）垫硅胶减压贴；01王阿姨ECOG评分3分，活动受限，Braden压疮风险评分12分（中度风险）。护理措施包括：04营养支持：增加蛋白质摄入（鸡蛋羹、鱼肉泥），血清白蛋白从32g/L升至35g/L（正常35-50g/L），降低组织受压损伤风险。心理应激——谵妄前驱王阿姨曾有1次夜间短暂“认不出女儿”（呼之能应，但误认女儿为学生），考虑与疼痛、睡眠不足导致脑缺氧有关。我们立即：加强夜间巡视（每小时观察意识状态）；调整止痛方案（避免夜间羟考酮剂量过大）；家属教育：夜间留1位家属陪伴，用温和语气呼唤姓名，避免强光刺激。24小时后症状消失。07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育不是“单向灌输”，而是“共同学习”——患者和家属需要掌握的，是“如何在有限的时间里，让每一天都更有质量”。对患者：症状自我管理技巧疼痛：教会使用NRS评分表，学会“疼痛日记”（记录疼痛时间、程度、诱因、缓解方式）；呼吸：示范“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，pursedlips缓慢呼气，延长呼气时间），在活动前预演；情绪：教“情绪温度计”（1分=平静，10分=极度焦虑），当≥6分时，立即用“478呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒）调节。对家属：照护者赋能3241症状观察：如何数呼吸频率（看胸廓起伏，默数1分钟）、判断疼痛加重（是否皱眉、握拳）；王阿姨的女儿后来告诉我：“以前看她疼，我只会哭，现在我知道怎么调整她的枕头，怎么帮她拍背，她舒服了，我也没那么慌了。”照护技巧：正确翻身方法（“三人轴线翻身法”，避免拖拽）、拍背排痰（手掌呈杯状，从下往上轻叩）；自我关怀：鼓励家属轮流陪伴，每天留30分钟“自己的时间”（散步、听音乐），我们说：“你们照顾好自己，才能更好地照顾她。”08总结总结目标要“全人”：缓解疼痛不是终点，让患者能和家人好好说话、完成未竟的心愿，才是真正的“症状缓解”。05技术要“精准”：从疼痛的PQRST评估到药物滴定，每一个细节都需要专业支撑；03王阿姨在安宁疗护中心度过了42天，最终在睡眠中平静离世。临终前一天，她拉着我们的