安宁疗护核心技术症状缓解实操课件

安宁疗护核心技术症状缓解实操课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事安宁疗护工作整整12年了。记得刚入行时，带教老师说过一句话：“终末期患者的痛，不是单一的生理痛，而是身体、心理、家庭的‘总痛’。我们要做的，是用最温柔的技术，帮他们把‘总痛’一点点拆解。”这句话，至今刻在我心里。安宁疗护的核心是“全人照护”，而症状缓解则是这一目标的“基石技术”。当患者被疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、焦虑等症状反复折磨时，每一次症状的减轻，都是在为他们争取“有质量的时光”。这些症状不仅影响患者的生理功能，更会加剧心理恐惧——比如持续的疼痛会让人丧失对生活的掌控感，呼吸困难会引发濒死焦虑，而便秘可能成为压垮家属照护信心的最后一根稻草。今天，我想用一个真实案例，和大家分享症状缓解的实操路径。这不是教科书上的“标准答案”，而是我们在临床中一步步摸索、调整、验证过的“活经验”。02病例介绍病例介绍去年10月，72岁的张爷爷转入我们病房。他是晚期胰腺癌患者，肿瘤侵犯腹膜后神经丛，合并肝转移、腹腔积液。家属说：“他最近半个月疼得整宿睡不着，吃了吗啡还是喊痛，现在连饭都不肯吃，说‘活着就是遭罪’。”第一次见张爷爷时，他蜷缩在病床上，眉头紧拧成“川”字，右手死死攥着床单。我轻声问：“爷爷，现在哪里最难受？”他声音沙哑：“肚子里像有团火在烧，腰背后也扯着疼，喘气都不敢用力。”家属补充：“这两天开始吐，吃点粥就翻江倒海，昨晚还说‘看见天花板上有蛇’，我们都怕他是疼糊涂了。”治疗背景：外院曾用羟考酮缓释片60mgq12h，但疼痛评分（NRS）仍在7-8分；近1周加用吗啡即释片解救，每日3-4次，每次10mg，效果仍不稳定。血生化显示白蛋白28g/L（偏低），血钾3.2mmol/L（轻度低钾），腹腔积液约800ml。病例介绍这个病例很典型——中重度癌痛合并爆发痛，伴随消化道症状（恶心呕吐）、营养风险、心理焦虑，还有可能的药物副作用（如吗啡引起的幻觉）。症状之间相互叠加，形成“症状簇”，需要系统干预。03护理评估护理评估面对张爷爷这样的患者，我们的评估必须“多维度、动态化”。我常和团队说：“评估不是填表格，是‘用眼睛看、用耳朵听、用心感受’。”生理症状评估疼痛评估：采用“数字评分法（NRS）+疼痛性质描述”。张爷爷主诉“腹部烧灼样痛（内脏痛）+腰背部电击样痛（神经病理性痛）”，静息时NRS6分，活动时（如翻身）NRS8分，夜间痛醒3次/晚。爆发痛每日2-3次，持续20-30分钟，诱因多为体位变动或进食。消化系统症状：恶心评分（PONS量表）4分（“频繁恶心，影响进食”），24小时呕吐2次（胃内容物）；3日未排便，肠鸣音减弱（2次/分），腹胀明显（腹围92cm）。呼吸系统：呼吸频率24次/分（正常12-20），半卧位可缓解，无发绀，Borg呼吸困难量表评分3分（“稍微费力”）。生理症状评估其他：肌力评估（MRC）四肢近端3级（能对抗重力但不能对抗阻力），压疮风险（Braden量表）12分（中度风险）；睡眠评估（PSQI）总分16分（重度睡眠障碍）。心理社会评估用“痛苦温度计（DT）”评估，张爷爷评分7分（0-10分，≥4分需干预）。他反复说：“拖累家里人，不如早点走。”家属（儿子、儿媳）表现出明显的照护疲惫：“我们轮流守夜，可他喊痛时我们根本帮不上忙。”家庭支持系统中，女儿在外地，每周视频1次，老人对女儿有明显期待。药物评估重点关注阿片类药物使用情况：羟考酮60mgq12h（等效吗啡约80mg/日），吗啡即释片10mgprn（每日3次）。计算总吗啡当量（TED）为80+3×10=110mg/日，但疼痛控制仍不理想，需考虑是否存在药物耐受、神经病理性痛未覆盖，或剂量滴定不足。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出优先护理诊断（按马斯洛需求层次排序）：急性/慢性疼痛（内脏痛+神经病理性痛）：与肿瘤侵犯神经丛、腹膜后组织有关。恶心呕吐（中度）：与肿瘤压迫胃肠道、阿片类药物副作用有关。营养失调（低于机体需要量）：与疼痛、恶心、进食减少有关。焦虑/预感性悲哀：与疾病预后、照护负担有关。睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。潜在并发症：压疮、便秘、电解质紊乱。这些诊断不是孤立的——疼痛会加重恶心，恶心影响进食，进食不足导致体力下降，体力下降又加剧疼痛敏感度，形成恶性循环。我们的干预必须“破环”，从最能快速改善患者感受的症状入手。05护理目标与措施护理目标与措施（一）首要目标：48小时内将静息痛NRS控制在≤3分，爆发痛次数≤1次/日措施：药物调整：神经病理性痛需联合用药：原羟考酮（强阿片）基础上，加用加巴喷丁（抗惊厥药，用于神经痛），起始剂量100mgtid，根据反应3天内滴定至300mgtid。阿片类药物滴定：原总吗啡当量110mg/日，按24小时疼痛评分调整，将缓释剂剂量增加30%（110×1.3=143mg），换用吗啡缓释片70mgq12h（140mg/日），剩余3mg用即释片补充（实际操作中取整，避免频繁调药）。爆发痛处理：爆发痛时用即释吗啡（缓释剂剂量的10%-20%），即70×10%=7mg/次，告知家属“痛时含服，15分钟起效，1小时无效可重复1次”。护理目标与措施非药物干预：经皮电刺激（TENS）：针对腰背部神经痛区域，设置频率80Hz、脉宽200μs，每日2次，每次30分钟。张爷爷反馈“像有热乎的手在揉”，治疗时NRS下降2分。体位干预：用软枕垫高上半身30，膝下垫小枕，减少腹膜牵拉痛；翻身时“轴线翻身法”，家属协助时托住腰背部。次优目标：24小时内缓解恶心，48小时内恢复少量进食措施：药物：阿片类药物引起的恶心，首选奥氮平2.5mgqn（兼顾抗焦虑），联合甲氧氯普胺10mgtid（促进胃肠动力）。非药物：饮食调整：暂停高脂、甜腻食物，改冷流质（如凉藕粉、米汤），减少胃刺激；少量多次（每小时30ml）。环境干预：避免食物气味刺激（如病房不放置热汤），保持通风；恶心时指导“缓慢深呼吸+舌尖抵上颚”，降低呕吐反射。次优目标：24小时内缓解恶心，48小时内恢复少量进食（三）心理支持目标：3天内DT评分降至≤5分，家属照护信心提升措施：患者层面：用“回忆疗法”重建控制感：和张爷爷聊年轻时修火车的经历（他曾是铁路工人），“您当年修火车，再复杂的零件都能修好，现在只是身体需要‘温柔的检修’，我们一起找‘故障点’。”制定“症状日记”：让他每天记录“最舒服的2小时”，强化积极体验。家属层面：教家属“疼痛观察五要素”（时间、部位、性质、诱因、缓解方式），让他们从“无助旁观者”变成“照护参与者”。次优目标：24小时内缓解恶心，48小时内恢复少量进食组织“家庭会议”：女儿通过视频表达“爸爸，我想多听您讲铁路的故事”，张爷爷当场红了眼眶：“那我得再撑几天，等你回来。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理症状缓解过程中，并发症就像“暗礁”，稍不注意就会让干预前功尽弃。我们重点关注以下几点：压疮21张爷爷Braden12分，且长期右侧卧位（肿瘤压迫左侧），骶尾部、右髋部是高危区。护理：使用泡沫敷料（骶尾部）+交替充气床垫；每2小时翻身（家属参与时手把手教“托-移-放”技巧）；保持皮肤清洁干燥（温水擦浴，不用肥皂）。观察：每日检查皮肤3次，重点看有无发红、皮温升高；用“手指按压法”判断是否为不可褪色红斑（按压3秒，松开后30秒未恢复即警示）。3便秘阿片类药物+进食减少，张爷爷3日未排便，腹胀明显。观察：听诊肠鸣音（每日2次），触诊腹部有无包块；询问“有无便意但排不出”（提示粪便嵌塞）。护理：药物：先予开塞露10ml肛注（试通），无效则用小剂量甘油灌肠剂（50ml）；长期预防用乳果糖15mlbid（软化粪便）。非药物：腹部按摩（以脐为中心，顺时针画圈，每次10分钟，餐后1小时）；鼓励每日饮水（温水，40-50ml/小时）。电解质紊乱血生化提示低钾（3.2mmol/L），需警惕心律失常。观察：监测心率（每日4次）、有无乏力加重、腹胀加剧；复查血钾（24小时内）。护理：口服补钾（10%氯化钾10mltid，稀释后服用），避免空腹；饮食推荐香蕉泥（每次1/4根，防呛咳）。07健康教育健康教育症状缓解不是“护士的独角戏”，必须教会患者和家属“自我管理”。我们分阶段做了这些：患者教育（以疼痛管理为例）药物认知：用“疼痛-药物起效时间图”解释：“缓释片像‘细水长流’，管12小时；即释片像‘灭火器’，痛时用。”非药物技巧：教张爷爷“呼吸镇痛法”（深吸气4秒-屏气2秒-慢呼气6秒，重复5次），他说“这比干躺着管用”。家属教育（以照护技巧为例）疼痛观察：教家属看NRS评分表（贴在床头），“爷爷皱眉头、咬嘴唇时，可能痛到4分了，要及时告诉我。”情绪支持：指导家属“少说‘别难过’，多说‘我陪着你’”；示范“握手法”（掌心贴掌心，轻拍手背），张爷爷儿子说：“原来我之前捏得他手疼，现在他说‘这样暖’。”阶段性强化出院前（张爷爷后来选择居家疗护），我们做了“情景模拟”：家属模拟“爷爷夜间喊痛”，护士纠正错误（如“别急着加药，先帮他翻身、热敷”）；发放“症状应急卡”（写清：疼痛≥4分→即释吗啡7mg；呕吐→暂停进食+按内关穴）。08总结总结回顾张爷爷的照护过程，我最深的体会是：症状缓解的“技术”从来不是冰冷的操作，而是“以患者感受为尺”的精细调整。他的疼痛从NRS8分到稳定在2-3分，恶心从“吃不下”到能喝半碗粥，这些数字的背后，是一次次评估