安宁疗护核心技术症状综合评估课件

安宁疗护核心技术症状综合评估课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：从“护士说教”到“家属赋能”08总结目录01前言前言我从事临床护理工作15年，前10年在肿瘤内科，后5年转入安宁疗护中心。这五年里，我最深的体会是：安宁疗护不是“放弃治疗”，而是用更精准、更有温度的方式，帮助终末期患者在生命最后阶段“活得有尊严、走得少痛苦”。而这一切的起点，正是“症状综合评估”——它像一把“精准标尺”，既丈量着患者身体的疼痛、不适，也触摸着他们内心的恐惧与渴望；既是制定个性化照护方案的“导航仪”，也是连接医患、护患信任的“情感桥”。记得2021年冬天，我第一次独立负责一位胰腺癌晚期患者的症状评估。那时我总想着“快速解决疼痛”，却忽略了他因腹胀无法进食的焦虑；盯着电子量表上的“疼痛评分6分”，却没注意到他握着老伴的手时，眼神里藏着“怕拖累家人”的隐忍。那次经历让我明白：症状综合评估不是机械地填表格、打分数，而是要“把患者当人看”——用专业的工具捕捉躯体症状的细微变化，用共情的耳朵倾听心理需求的弦外之音，用敏锐的观察串联起家庭支持系统的动态平衡。前言今天，我想以一个真实病例为线索，和大家分享安宁疗护中症状综合评估的核心技术与实践心得。02病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收治了65岁的张叔。他是肺腺癌IV期患者，原发灶在右肺上叶，伴纵隔淋巴结转移及胸膜转移，已无法手术，化疗不耐受，家属放弃进一步抗肿瘤治疗，转诊目的是“缓解痛苦，提高生活质量”。初次见面时，张叔斜靠在病床上，呼吸急促，说话断断续续：“护士...我这胸...像压着块石头...白天疼得睡不着，晚上更厉害，吃了止疼片也不管用...”他的老伴王阿姨攥着皱巴巴的病历本，眼眶发红：“他以前能爬香山，现在走两步就喘；以前最爱吃我包的饺子，现在闻见油星就恶心...我们就想让他少遭点罪。”入院时基础数据：体温36.8℃，心率102次/分（静息状态），呼吸28次/分，血压130/85mmHg；体重48kg（身高170cm，BMI16.6），皮肤干燥，骶尾部有1×2cmⅠ期压疮；主诉：中重度胸痛（以右侧胸壁为主）、持续性呼吸困难、食欲极差（日均进食量＜200ml流质）、夜间睡眠障碍（每日入睡＜3小时）；情绪状态：焦虑（自述“怕自己撑不到孙子满月”），对死亡有恐惧但不愿深谈。病例介绍这个病例几乎涵盖了终末期患者最常见的症状群：疼痛、呼吸困难、营养衰竭、睡眠障碍及心理困扰，是症状综合评估的典型样本。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，我们的评估必须“多维度、动态化、个体化”。按照安宁疗护症状评估的核心框架，我从以下五方面展开：躯体症状评估：精准捕捉“痛在哪里、怎么痛”疼痛评估：采用“数字评分法（NRS）+疼痛日记+身体图标记”三合一模式。张叔静息时NRS5分，咳嗽或变换体位时达7分；每日爆发痛3-4次（多在夜间2-4点），持续15-20分钟；在身体图上，他用红笔圈出右侧胸壁及后背部，描述为“刀割样疼，有时候像电流窜着疼”。结合用药史（入院前口服氨酚双氢可待因1片q6h，效果渐弱），初步判断为“癌性神经病理性疼痛为主，合并骨转移相关疼痛”。呼吸困难评估：使用“改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）”结合客观指标。张叔自述“静息时也觉得气不够用，穿衣服都要歇三次”，mMRC评分为4分（最严重等级）；观察呼吸频率28次/分，辅助呼吸肌参与（耸肩、鼻翼扇动），指脉氧92%（未吸氧）。结合胸部CT（大量胸腔积液），考虑“胸腔积液压迫+肿瘤侵犯胸膜”是主因。躯体症状评估：精准捕捉“痛在哪里、怎么痛”营养状况评估：通过“微型营养评估简表（MNA-SF）”+生化指标。MNA-SF评分6分（＜8分提示重度营养不良）；白蛋白28g/L（正常35-50），前白蛋白80mg/L（正常180-400），提示严重蛋白质-能量消耗。其他症状：睡眠障碍（阿森斯失眠量表评分14分，提示重度失眠）、便秘（3天未排便，腹部触诊有粪块）、乏力（ECOG体力状态评分3分，无法自理）。心理社会评估：看见“疼痛背后的疼”心理评估不是“简单问一句‘您焦虑吗’”，而是通过开放式提问、非语言观察和标准化量表（如医院焦虑抑郁量表HADS）综合判断。和张叔聊天时，他反复说“我这病拖累人”，提到孙子时眼眶发亮却快速转移话题；王阿姨悄悄告诉我：“他夜里总说梦话‘别抢救我’，白天又装得很坚强。”HADS评分：焦虑12分（≥8分异常），抑郁10分（≥8分异常），提示“混合性焦虑抑郁状态”，核心矛盾是“生存意愿与不愿拖累家庭的冲突”。家庭支持系统评估：了解“谁在支持他，支持够吗”张叔有一儿一女，儿子在外地工作，每周视频2次；女儿住本市，每日来院2小时；王阿姨63岁，有高血压，白天全程陪护，夜间在病房折叠床休息。评估发现：家属对“安宁疗护”认知模糊（以为“就是等着去世”），护理能力不足（不会拍背排痰、不了解止痛药滴定原则），王阿姨自身有躯体疲劳（自述“最近头总晕”）和心理压力（“我要是倒下了，谁管他”）。文化信仰评估：尊重“他在意什么”张叔是老党员，一辈子讲究“体面”，多次提到“不想插管子、不想死在抢救室”；王阿姨信佛，床头放着佛珠，说“只要他少受罪，我天天念经”。这些信息提示：照护方案需尊重患者“自然离世”的意愿，在症状控制中融入家属的精神寄托。动态评估：症状会“变”，评估也要“动”入院第3天，张叔出现发热（38.5℃）、咳嗽加重，我们立即复查血常规（白细胞12×10⁹/L）、C反应蛋白45mg/L，结合胸部听诊湿啰音，考虑“坠积性肺炎”；第7天，他的疼痛评分波动（夜间达8分），经评估发现是止痛药血药浓度不足（患者因恶心自行减药）。这提示：症状评估不是“一次性工程”，需根据病情变化调整频率（急性期每4小时评估，稳定期每日评估）。04护理诊断护理诊断0504020301基于评估结果，按照NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出5个主要护理诊断：慢性疼痛（与肿瘤侵犯胸壁、神经及骨转移有关）：NRS评分≥5分，爆发痛频繁，影响睡眠及活动。气体交换受损（与胸腔积液压迫、肺通气/血流比例失调有关）：mMRC4分，呼吸频率增快，指脉氧降低。营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、食欲减退、恶心有关）：MNA-SF6分，白蛋白及前白蛋白降低，体重持续下降。焦虑（与疾病预后、家庭照护负担有关）：HADS焦虑12分，主诉“怕拖累家人”，睡眠障碍。护理诊断预感性悲哀（与意识到生命即将终结有关）：HADS抑郁10分，回避谈论死亡，情感压抑。这些诊断不是孤立的，而是相互影响：疼痛导致睡眠差，睡眠差加重焦虑；呼吸困难限制活动，活动减少加剧食欲下降；而营养衰竭又会削弱疼痛耐受力——这正是症状综合评估的意义：找到“症状链”的关键节点，才能“打蛇打七寸”。05护理目标与措施护理目标与措施我们与张叔、王阿姨共同制定了“1周短期目标+3周长期目标”，措施紧扣“缓解躯体痛苦、减轻心理负担、提升家庭照护能力”三大核心。慢性疼痛管理：从“止痛”到“控痛”目标：48小时内静息痛NRS≤3分，爆发痛≤2次/日，疼痛控制满意度≥8分（10分制）。措施：药物干预：根据WHO三阶梯止痛原则，将氨酚双氢可待因替换为硫酸吗啡缓释片（起始剂量15mgq12h），联合加巴喷丁（300mgtid）控制神经病理性疼痛；爆发痛时予即释吗啡5mg（约为缓释片12小时剂量的10%），记录用药后30分钟、1小时疼痛评分。非药物干预：指导王阿姨用温毛巾（40℃）热敷疼痛部位（避开压疮），每日2次；教会张叔“渐进式肌肉放松法”（吸气时握拳→保持5秒→呼气时放松，从手部到下肢依次进行），疼痛发作时配合使用。慢性疼痛管理：从“止痛”到“控痛”用药教育：针对张叔因恶心自行减药的问题，解释“按时给药＞按需给药”的原理，同时予甲氧氯普胺10mgtid缓解恶心，强调“疼痛控制后食欲会改善”。呼吸困难管理：从“对抗呼吸”到“舒适呼吸”目标：1周内静息呼吸频率≤24次/分，指脉氧≥94%（低流量吸氧2L/min），mMRC评分降至3分。措施：病因处理：联系医生行胸腔穿刺引流（首次放液500ml，避免复张性肺水肿），术后评估呼吸频率降至25次/分，指脉氧95%（吸氧2L/min）。呼吸训练：教张叔“缩唇呼吸”（用鼻深吸气→缩唇如吹口哨缓慢呼气，吸呼比1:2），每日3组，每组10次；取半卧位（床头抬高45），背后垫软枕支撑，减轻呼吸肌负担。环境调整：保持病房温度22-24℃、湿度50-60%，避免异味（如消毒液）刺激；在床旁放置小风扇（距离1.5米，低速档），让气流轻拂面部，缓解“空气饥饿感”。营养支持：从“强行进食”到“舒适摄入”目标：2周内日均进食量≥500ml（流质+软食），体重不再下降（每周监测1次）。措施：饮食调整：与营养科合作制定“高能量密度食谱”（如芝麻糊+奶粉冲调、鸡蛋羹+亚麻籽油），避免甜腻（易引发恶心），少量多餐（每日6-8餐，每次50-100ml）；王阿姨担心“吃不下就输营养液”，我们解释：“经口进食不仅提供营养，更能保留‘吃饭’的生活仪式感，对他的心理很重要。”症状干预：予甲地孕酮160mgqd改善食欲，餐前30分钟含服生姜片（5g）缓解恶心；餐后30分钟协助坐起，轻拍背部促进消化。心理干预：从“隐藏情绪”到“允许脆弱”目标：1周内HADS焦虑评分≤10分，能主动与家属谈论1-2件“未完成的事”（如看孙子照片、交代老家房子钥匙位置）。措施：个体干预：用“开放式提问”引导张叔表达感受：“您说怕拖累家人，具体是担心什么呢？”他沉默片刻后说：“我闺女刚换了工作，儿子房贷还没还完...我这病像块石头压着他们。”我们回应：“您这么为家人着想，说明您是个有担当的父亲。其实他们现在最大的心愿，就是您能少痛苦。”家庭干预：组织“家庭会议”，邀请女儿、儿子视频参与，王阿姨哭着说：“我们不需要你‘撑着’，你疼就说，我们一起想办法。”儿子说：“爸，我请了假下周回来，陪您看孙子的百天视频。”张叔当场抹了眼泪，这是他入院后第一次释放情绪。心理干预：从“隐藏情绪”到“允许脆弱”精神支持：尊重王阿姨的信仰，允许她在病房轻声念经，我们也准备了“生命回顾本”，鼓励张叔写或说“这辈子最骄傲的事”（他说：“我带徒弟带出了三个高级技工”），帮助他找到生命的意义感。多学科协作：从“护士单干”到“团队作战”我们联合医生（调整止痛药、穿刺引流）、营养师（制定饮食方案）、心理师（家庭会议指导）、社工（联系儿子请假），甚至邀请张叔的老同事来院探望（他提到“好久没和老伙计聊天了”）。这种“全人照护”模式，让评估结果真正转化为可执行的照护方案。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者因免疫力低下、活动减少，易出现压疮、深静脉血栓（DVT）、感染等并发症，而症状评估的另一项重要任务，就是“预见风险，提前干预”。压疮预防：从“被动处理”到“主动保护”张叔入院时骶尾部有Ⅰ期压疮（皮肤发红，指压不褪色），Braden评分10分（≤12分高风险）。我们每2小时协助翻身（30侧卧位，避免拖、拉、推），使用泡沫敷料覆盖受压部位；每日用温水清洁皮肤（避免肥皂），涂抹赛肤润保护；王阿姨一开始觉得“翻身太麻烦”，我们示范“三人翻身法”（一人托肩、一人托腰、一人托腿），并告诉她：“压疮一旦加重，他会更疼，您照顾起来也更累。”DVT预防：从“躺平不动”到“被动活动”张叔活动能力差（ECOG3分），D-二聚体1.5μg/ml（正常＜0.5），属DVT高风险。我们每日为他做双下肢气压治疗（每次20分钟，bid），指导王阿姨做“踝泵运动”（勾脚→伸脚，每侧10次，tid）；避免在下肢输液，观察双下肢是否对称肿胀、皮肤温度是否升高（左侧＞右侧2℃提示血栓）。感染防控：从“事后处理”到“事前预防”张叔有坠积性肺炎（发热、咳嗽），我们指导王阿姨“拍背排痰法”（手掌呈杯状，从下往上、从外往内叩击背部，每次5-10分钟，tid）；口腔护理用生理盐水棉球（避免刺激），每日4次；限制探视人数（每次≤2人），探视者戴口罩；监测体温q4h，若＞38.5℃及时报告医生（予头孢呋辛抗感染）。这些并发症的观察，本质上是“症状评估的延伸”——通过早期识别异常信号（如皮肤发红、下肢肿胀），将风险消灭在萌芽状态，避免“旧症状未控，新症状又起”的恶性循环。07健康教育：从“护士说教”到“家属赋能”健康教育：从“护士说教”到“家属赋能”安宁疗护的最终目标是“让家属有能力、有信心照顾患者”，因此健康教育必须“实用、可操作、有温度”。对患者：尊重意愿，传递希望我们和张叔讨论“生命预嘱”，他明确“拒绝气管插管、拒绝胸外按压”，我们将这一意愿记录在病历首页，并用他能理解的语言解释：“我们会尽力让您不疼、不憋得慌，但如果到了最后阶段，我们不会让您承受额外的痛苦。”他握着我的手说：“谢谢你们，让我觉得‘走’也没那么可怕了。”对家属：教会“怎么观察、怎么处理”症状观察：教王阿姨用“疼痛日记”记录：“疼的时间、部位、有没有诱因（如咳嗽）、吃了药多久见效”；教她数呼吸频率（看胸廓起伏，默数1分钟），发现“呼吸＞30次/分或嘴唇发紫”立即叫护士。01应急处理：爆发痛时，如何快速找到即释吗啡（放在床头抽屉固定位置），如何计算剂量（“一片是5mg，爸爸现在需要吃一片”）；呼吸困难加重时，如何调大氧流量（从2L到3L，但不超过3L，避免抑制呼吸）。02自我照顾：王阿姨有高血压，我们提醒她“每天早晨量血压，药要按时吃；您要是累了，让女儿替换您2小时，去楼下