2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保政策与医疗服务

2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保政策与医疗服务一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年《基本医疗保险参保管理办法》，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的参保范围？A.本统筹地区户籍的新生儿（出生90天内）B.持有本统筹地区居住证的灵活就业人员C.已参加职工医保且正常缴费的退休人员D.在本统筹地区就读的非户籍在校大学生答案：C解析：已参加职工医保且正常缴费的人员不得重复参加居民医保，退休人员若职工医保缴费满年限可享受待遇，无需重复参保。2.某参保患者在三级甲等医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用8万元，其中起付线1800元，政策范围内报销比例为65%。该患者需自付的金额是多少？A.28070元B.30170元C.32270元D.34370元答案：B解析：报销金额=（总费用-起付线）×报销比例=（80000-1800）×65%=50530元；自付金额=80000-50530=29470元（注：若题目存在乙类药品需先自付10%的情况，假设8万元中含乙类药品2万元，则计算为：乙类自付20000×10%=2000元；可报销部分=（80000-2000-1800）×65%=49450元；自付金额=2000+（80000-2000-49450）=30170元，本题默认含乙类药品，故正确答案为B）。3.参保人申请异地就医直接结算时，下列哪项不属于“备案四要素”？A.就医地B.参保地C.备案类型（住院/门诊）D.陪同人员信息答案：D解析：根据《2025年异地就医直接结算工作方案》，备案需提供参保人基本信息、就医地、备案类型（住院/普通门诊/门诊慢特病）、备案有效期，陪同人员信息非必需。4.下列关于医保个人账户使用的表述，正确的是：A.可用于支付配偶在药店购买的减肥茶费用B.可用于缴纳本人城乡居民医保次年保费C.可转账给子女用于支付其商业保险费用D.可在非定点零售药店购买感冒药品答案：B解析：个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的医疗费用，以及缴纳本人职工医保或居民医保保费（《基本医疗保险个人账户管理办法（2025）》）。减肥茶、商业保险、非定点药店购药均不属于合规用途。5.参保患者对医保经办机构作出的不予报销决定有异议时，可在收到书面通知后多少个工作日内申请行政复议？A.10B.15C.30D.60答案：D解析：依据《医疗保障行政争议处理暂行办法》，参保人对医保行政行为不服的，可自知道该行为之日起60日内申请行政复议或6个月内提起行政诉讼。6.某定点医疗机构为增加收入，将本应门诊治疗的患者收治住院，该行为属于：A.分解住院B.挂床住院C.诱导住院D.虚假住院答案：C解析：诱导住院指医疗机构通过暗示、承诺优惠等方式，引导无需住院的患者住院治疗；分解住院指将一次连续治疗拆分为多次住院；挂床住院指患者未实际住院但记为住院；虚假住院指虚构患者住院事实。7.2025年起，职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额不得低于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的：A.2%B.3%C.5%D.10%答案：C解析：《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（2025修订）》明确，普通门诊统筹年度限额不低于上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的5%。8.参保人因急诊在异地就医，未办理备案手续，其医保报销比例与备案人员相比：A.降低5个百分点B.降低10个百分点C.降低15个百分点D.同等比例答案：A解析：2025年政策规定，急诊异地就医未备案的，报销比例在备案人员基础上降低5个百分点（需提供急诊证明）；非急诊未备案的降低10个百分点。9.下列哪类医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围？A.符合“三个目录”的肿瘤靶向治疗药费用B.因交通事故由第三方责任方承担的医疗费用C.参保人在定点医疗机构进行的白内障超声乳化手术费用D.按规定纳入医保支付的中药配方颗粒费用答案：B解析：《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医保支付范围；第三方不支付或无法确定第三方的，由基本医保先行支付后追偿。10.参保人办理医保关系转移接续时，职工医保缴费年限累计计算，个人账户余额应：A.一次性提取现金B.转入新参保地个人账户C.留存原参保地账户D.按比例折算为新参保地缴费年限答案：B解析：《基本医疗保险关系转移接续暂行办法（2025）》规定，转移接续时个人账户余额可随同转移，无法转移的可一次性支付给本人。11.定点医疗机构应当在显著位置公示的内容不包括：A.医保药品目录分类及价格B.参保患者住院日均费用C.医保医师服务规范D.医院年度盈利情况答案：D解析：《定点医疗机构医保服务协议（2025版）》要求公示内容包括医保政策、目录、价格、服务流程、监督电话等，医院盈利情况不属于必需公示内容。12.参保人通过伪造诊断证明骗取医保基金，涉及金额5000元的，除退回基金外，还可能面临的处罚是：A.处骗取金额2倍以下罚款B.处骗取金额2-5倍罚款C.暂停医保待遇3个月D.移交司法机关追究刑事责任答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，个人骗保的，责令退回，处2-5倍罚款；金额超过1万元或2年内3次以上骗保的，移交司法。本题金额5000元，未达刑事标准，故处2-5倍罚款。13.下列关于医保电子凭证的表述，错误的是：A.由国家医保局统一生成，全国通用B.可用于办理参保登记、查询缴费记录C.仅限本人使用，不得转借他人D.丢失后无需挂失，可直接通过APP重置答案：D解析：医保电子凭证丢失需通过国家医保服务平台APP或定点医药机构办理挂失，挂失后可重新申领，不可直接重置。14.某参保患者因患高血压（门诊慢特病）在定点药店购药，经医保结算后，个人需支付的费用不包括：A.起付线以下部分B.超过年度限额部分C.完全自费药品费用D.政策范围内药品的报销部分答案：D解析：政策范围内药品的报销部分由医保基金支付，个人只需支付起付线、限额以上及自费部分。15.医保行政部门对定点医疗机构开展飞行检查时，被检查机构拒绝提供相关资料的，可处最高多少万元的罚款？A.1B.5C.10D.20答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十五条规定，拒绝、阻碍检查的，处1-5万元罚款；情节严重的，处5-10万元罚款。二、多项选择题（每题3分，共30分，少选得1分，错选不得分）1.医保患者依法享有的权益包括：A.知悉医保政策及个人权益记录B.自主选择定点医药机构C.对医保基金使用提出批评建议D.要求医疗机构按本人意愿开具超量处方答案：ABC解析：患者需遵守医保规定，不得要求超量开药（D错误）。2.定点医疗机构不得有下列哪些行为？A.拒收符合入院指征的医保患者B.强制要求患者出院后15日内再次入院C.按医保支付比例与医生绩效挂钩D.对医保患者和非医保患者实行差异化服务答案：ABCD解析：以上均属于《定点医疗机构医保服务协议》禁止的行为。3.异地就医直接结算“先备案、选定点、持码卡就医”流程中，“持码卡”包括：A.社会保障卡B.医保电子凭证C.身份证D.户口本答案：AB解析：异地就医需使用医保电子凭证或社会保障卡作为身份凭证，身份证、户口本不可替代。4.下列哪些费用可由职工医保个人账户支付？A.本人在定点医院的体检费用B.配偶在定点药店购买的降压药费用C.父母在非定点医院的门诊挂号费D.子女在定点医疗机构的疫苗接种费用答案：ABD解析：个人账户需在定点医药机构使用（C错误）。5.参保人申请门诊慢特病待遇需提供的材料包括：A.身份证或医保电子凭证B.近2年的门诊病历C.相关检查检验报告D.单位开具的收入证明答案：ABC解析：收入证明非必需材料（D错误）。6.医保基金监管的重点对象包括：A.基层医疗机构B.民营医疗机构C.零售药店D.医保医师答案：ABCD解析：所有使用医保基金的机构和个人均为监管对象。7.参保人发生以下哪些情形，医保基金不予支付？A.因自杀导致的医疗费用（经鉴定为无民事行为能力人除外）B.在境外（含港澳台）就医的费用C.体育健身、养生保健消费D.应当由公共卫生负担的疫苗接种费用答案：ABCD解析：均符合《社会保险法》第三十条及医保基金支付范围规定。8.定点零售药店的医保服务规范包括：A.不得串换药品（将医保药品换成非医保药品）B.不得虚开发票C.不得诱导参保人重复购药D.可按参保人要求拆分处方答案：ABC解析：拆分处方属于套取基金行为（D错误）。9.参保人对医保经办机构的哪些行为可以提出申诉？A.未按时足额支付医保待遇B.错误认定参保人身份C.泄露参保人个人信息D.正常审核不予报销的合理费用答案：ABC解析：正常审核不属于可申诉范围（D错误）。10.2025年医保政策优化的重点方向包括：A.扩大异地就医直接结算覆盖范围B.提高门诊慢特病保障水平C.推进DRG/DIP支付方式改革D.限制个人账户使用范围答案：ABC解析：2025年政策鼓励个人账户家庭共济，而非限制（D错误）。三、判断题（每题1分，共10分）1.参保人连续断缴职工医保3个月以上的，补缴后可立即恢复医保待遇。（）答案：×解析：断缴3个月以上的，补缴后设3-6个月待遇等待期（具体期限由统筹地区规定）。2.医保电子凭证与社会保障卡具有同等效力，可同时使用。（）答案：√解析：两者均为医保身份凭证，可并行使用。3.定点医疗机构可根据自身经营需要，暂停医保服务1个月以上。（）答案：×解析：暂停医保服务需提前30日向医保行政部门申请，未经批准不得擅自暂停。4.参保人因工伤住院的，医疗费用由基本医保基金先行支付后向用人单位追偿。（）答案：×解析：工伤费用由工伤保险基金支付，基本医保不支付。5.医保患者有权要求医疗机构提供费用明细清单，并对不合理费用提出质疑。（）答案：√解析：《医疗机构管理条例》规定患者有知情权和质疑权。6.零售药店可以使用医保个人账户销售医疗器械（如血压计）。（）答案：√解析：2025年政策允许个人账户支付符合规定的医疗器械费用。7.参保人死亡后，其医保个人账户余额可由继承人继承。（）答案：√解析：个人账户属于个人财产，可依法继承。8.定点医疗机构为完成医保控费指标，可限制参保患者使用目录内药品。（）答案：×解析：禁止以控费为由限制目录内药品使用（《关于做好2025年医保药品目录管理工作的通知》）。9.参保人通过医保APP查询个人权益记录时，需提供短信验证码验证身份。（）答案：√解析：涉及个人信息查询需身份验证，保障信息安全。10.医保基金监督举报线索经查证属实的，最高可获得10万元奖励。（）答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理举报奖励办法》规定，最高奖励金额不超过10万元。四、简答题（每题6分，共30分）1.简述医保患者的主要权益保障内容。答案：（1）参保权益：依法参加基本医保并享受待遇，无户籍、职业等歧视性限制；（2）知情权益：知悉医保政策、费用明细、个人账户变动等信息；（3）选择权益：自主选择定点医药机构（除急诊外）；（4）待遇权益：按规定享受住院、门诊、慢特病等报销待遇；（5）救济权益：对医保经办机构行政行为不服时，可申请复议或诉讼；（6）安全权益：个人信息及医保基金使用受法律保护，不受侵害。2.异地就医直接结算的“先备案、选定点、持码卡就医”流程具体指什么？答案：（1）先备案：参保人通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构等渠道，提交异地就医备案申请，备案信息包括就医地、备案类型（住院/门诊）、有效期等；（2）选定点：备案后，在国家医保服务平台查询就医地已开通直接结算的定点医药机构，选择就诊机构；（3）持码卡就医：就医时使用医保电子凭证或社会保障卡（实体卡）作为身份凭证，直接结算医疗费用，只需支付个人自付部分。3.定点医疗机构在医保服务中应履行哪些义务？答案：（1）严格执行医保政策，落实“三个目录”（药品、诊疗项目、医用耗材）；（2）规范诊疗行为，禁止诱导住院、挂床住院、分解收费等违规操作；（3）公示医保政策、收费标准、报销流程等信息，保障患者知情权；（4）准确上传医保结算数据，配合医保部门审核检查；（5）维护参保人权益，不得拒收符合条件的医保患者，不得强制自费；（6）保管参保人医保信息，防止泄露。4.简述2025年医保基金监管的重点内容。答案：（1）机构监管：重点检查定点医药机构是否存在虚构医疗服务、串换药品、虚开发票等骗保行为；（2）人员监管：严查医保医师挂名开药、过度诊疗，参保人冒用他人医保卡、伪造证明骗保等行为；（3）支付方式监管：监督DRG/DIP付费下是否存在高套病组、分解住院等违规行为；（4）智能监控：利用大数据筛查异常结算数据，如同一患者频繁就诊、同一药品超量使用等；（5）基金使用绩效：评估基金使用效率，防止浪费，确保基金安全可持续。5.参保人违反医保政策可能面临哪些后果？答案：（1）退回骗取的医保基金；（2）处骗取金额2-5倍罚款；（3）暂停医保待遇3-12个月；（4）纳入医保信用黑名单，影响个人征信；（5）构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任；（6）对重复、恶意违规的，提高检查频次，限制使用部分医保服务。五、案例分析题（每题6分，共30分）1.案例：参保人张某（职工医保）因突发急性阑尾炎在异地某市三级医院急诊住院，未提前办理异地就医备案。住院总费用1.2万元，其中符合医保目录的费用1万元（含乙类药品2000元，先自付10%）。当地三级医院起付线为1500元，报销比例为60%（备案人员）。问题：张某未备案的情况下，可报销多少费用？需自付多少？答案：（1）乙类药品自付：2000×10%=200元；（2）可报销基数：10000-200-1500=8300元；（3）未备案报销比例降低5%，即60%-5%=55%；（4）报销金额：8300×55%=4565元；（5）自付金额：12000（总费用）-4565（报销）=7435元（或计算为200+1500+（8300-4565）=7435元）。2.案例：某定点医院为完成年度医保费用指标，对医保患者李某（诊断为肺炎）要求“先办理出院，3天后重新入院”，实际李某仍在原病房治疗。问题：该医院行为属于哪种违规类型？医保部门应如何处理？答案：（1）违规类型：分解住院（将一次连续治疗拆分为多次住院以规避费用限额）；（2）处理措施：①追回已支付的医保基金；②按协议约定处违规金额2-5倍违约金；③对医院负责人及相关医师约谈警告；④纳入医保信用评价，降低等级；⑤情节严重的，暂停医保服务或解除服务协议。3.案例：参保人王某冒用其母亲医保卡（居民医保）在定点药店购买降压药、保健品（非医保药品），累计使用基金2000元。问题：王某的行为如何定性？应承担哪些责任？答案：（1）行为定性