2025年医保知识专项考试：医保定点医疗机构药品使用管理试题集

2025年医保知识专项考试：医保定点医疗机构药品使用管理试题集一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年最新版《基本医疗保险用药管理暂行办法》修订内容，以下关于医保药品目录内药品支付标准的说法，正确的是：A.谈判药品支付标准有效期为3年，到期后自动续约B.同通用名药品存在多个规格时，支付标准按“就高不就低”原则确定C.定点医疗机构可自行调整目录内药品的限定支付范围D.支付标准包含基本医疗保险基金和参保人员共同支付的全部费用2.某三级甲等医院医保科在月度药品使用监测中发现，呼吸科某医生开具的注射用头孢哌酮舒巴坦（限中、重度感染）处方中，70%患者为上呼吸道轻度感染。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该行为最可能被认定为：A.超量开药B.无指征用药C.串换药品D.虚记费用3.关于医保定点医疗机构药品采购管理，下列要求错误的是：A.需通过国家医保药品和医用耗材招采管理子系统完成采购B.对未中选的同通用名药品，采购量不得超过中选药品的30%C.急救药品可临时采购非挂网药品，但需在10个工作日内补办备案D.公立医疗机构药品网上采购率需达到100%4.某社区卫生服务中心为65岁糖尿病患者开具二甲双胍缓释片（0.5g/片），处方用量为“每次1片，每日3次，共90片”。根据《处方管理办法》及医保用药管理规定，该处方最大合理用量应为：A.7日量（21片）B.14日量（42片）C.30日量（90片）D.因患者为慢性病，可开具90日量（270片）5.医保智能监控系统预警某医院“注射用人血白蛋白”使用异常，提示“非适应症使用占比45%”。经核查，以下哪种情况属于合理使用范围：A.肝硬化患者白蛋白低于30g/L时使用B.普通感冒患者为增强体质使用C.外科择期手术前常规预防使用D.高血压患者合并轻度水肿时使用6.根据《医疗机构处方审核规范》，以下不属于药师处方审核重点内容的是：A.患者医保类型与药品支付范围匹配性B.药品用法用量与说明书及临床路径一致性C.医师是否具有该药品的处方权限D.患者既往用药史中是否存在同类药品过敏记录7.某定点药店因违规为参保人兑换保健品被医保部门查处，其《定点零售药店服务协议》中明确约定“单次违规积分达12分终止协议”。若该药店同时存在“串换药品”（扣6分）、“虚开发票”（扣8分）、“未核验参保人身份”（扣3分）三项行为，应累计扣分：A.6分（取最高单项）B.12分（累计超过12分按12分计）C.17分（直接终止协议）D.20分（分项累加）8.关于医保药品“双通道”管理，以下表述正确的是：A.“双通道”仅适用于谈判药品和罕见病用药B.定点医疗机构可限制患者凭处方到药店购药C.药店需与医院共享患者用药信息，确保全程追溯D.参保人在药店购药的报销比例低于医院门诊9.某医院2025年第一季度医保药品费用中，中药饮片占比达35%（区域平均水平为22%）。医保部门开展专项检查时，重点核查内容不包括：A.中药饮片是否符合“辨证施治”原则B.处方中是否存在“大处方”“重复开药”C.中药饮片是否全部标注产地、炮制方法D.中药注射剂是否符合说明书限定的适应症10.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构若存在“诱导参保人重复住院”行为，除追回基金外，还可能面临的处罚是：A.暂停医保结算3个月，处违法金额1倍罚款B.暂停医保结算6个月，处违法金额2-5倍罚款C.终止医保协议，处违法金额1倍罚款D.警告并责令整改，不涉及经济处罚11.某基层医疗机构为降低药占比，将门诊患者常用的“阿卡波糖片”（医保甲类）替换为“利拉鲁肽注射液”（医保乙类，价格更高）。该行为涉嫌：A.分解住院B.过度医疗C.抬高费用D.串换药品12.医保药品“国谈药”落地执行中，定点医疗机构需建立的“五专管理”不包括：A.专用处方B.专人负责C.专项登记D.专库存储13.某医院药剂科发现库存的“注射用青霉素钠”部分批次超过有效期1周，正确处理方式是：A.降价销售给非医保患者B.退回供应商更换C.登记后按医疗废物销毁D.拆零用于小规模感染治疗14.参保人张某因冠心病住院，医嘱开具“阿司匹林肠溶片”（医保甲类）和“替格瑞洛片”（医保乙类，限定“急性冠脉综合征”）。经核查，张某入院诊断为“稳定性心绞痛”，无急性发作指征。该处方中存在的医保违规点是：A.重复开具同类药品B.乙类药品超限定支付范围C.甲类药品未优先使用D.无指征联合用药15.2025年起，医保部门对定点医疗机构开展“药品使用合理性”考核，核心指标不包括：A.基本药物占比B.辅助用药占比C.抗菌药物使用强度D.中药颗粒剂使用数量二、多项选择题（每题3分，共30分，少选得1分，错选不得分）1.下列行为中，属于医保基金使用禁止行为的有：A.医疗机构为未参保人员提供医保结算B.医师通过“分解处方”规避医保限额管理C.药师审核发现超量处方仍予以调配D.参保人将医保卡借给亲属用于购买感冒药2.定点医疗机构药品使用内部管理制度应包含：A.医保药品目录动态维护机制B.处方点评与医师约谈制度C.药品库存周转月报表制度D.医保违规行为内部处罚细则3.关于“医保药品支付范围限定”，以下理解正确的有：A.“限二线用药”指一线治疗无效后方可使用B.“限儿童”指仅14周岁以下患者可支付C.“限门诊使用”的药品住院期间不得报销D.“限基因检测阳性”需提供检测报告作为报销依据4.医保智能监控系统对药品使用的预警规则包括：A.单张处方药品数量超过5种B.同一患者30日内重复购买同一抗生素超过2次C.药品用量超过说明书最大剂量的120%D.中药饮片处方金额占比超过门诊总药费40%5.定点医疗机构在药品集中带量采购中的义务包括：A.按约定完成中选药品采购量B.对未中选药品实施梯度降价C.向患者优先推荐中选药品D.不得限制医师开具中选药品处方6.下列情形中，药师应拒绝调配的处方有：A.诊断为“上呼吸道感染”，开具“注射用头孢曲松钠”（无细菌感染证据）B.患者75岁，处方“地高辛片0.25mgqd”（说明书成人常用量0.125-0.25mgqd）C.处方开具“奥司他韦颗粒”，但患者已发热72小时（说明书推荐48小时内使用）D.医保类型为“居民医保”，处方药品限定“职工医保”支付7.医保部门对定点医疗机构开展药品使用专项检查时，通常调取的资料包括：A.药品采购发票与入库记录B.医师处方电子台账C.患者医保结算明细D.医院药事管理委员会会议记录8.关于“门诊慢特病药品使用管理”，正确的做法有：A.为糖尿病患者开具3个月量的降糖药（病情稳定）B.要求慢特病患者必须在本院购药C.建立慢特病患者用药随访记录D.对超量开药的医师进行处方点评通报9.下列药品中，需严格执行“专册登记、双人双锁”管理的有：A.芬太尼透皮贴剂（麻醉药品）B.地西泮片（第二类精神药品）C.人血白蛋白（生物制品）D.胰岛素注射液（普通药品）10.定点医疗机构因药品使用违规被医保部门处理后，可采取的申诉途径包括：A.向医保经办机构提交书面陈述材料B.申请行政复议C.直接向人民法院提起行政诉讼D.通过行业协会协调解决三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.医保目录内“甲类药品”由医保全额支付，“乙类药品”需参保人先行自付一定比例后再按比例报销。（）2.定点医疗机构可根据临床需要，自行将非医保药品替换为医保药品进行医保结算。（）3.抗菌药物“特殊使用级”处方需由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。（）4.参保人因急诊在非定点医疗机构购买的药品，医保基金不予支付。（）5.药品说明书中“尚不明确”的不良反应描述，可作为医师超说明书用药的合理依据。（）6.定点药店为提高销量，可在医保结算系统中将保健品编码为“维生素类”药品。（）7.医疗机构药品库温湿度记录需保存至药品有效期满后1年，不得少于3年。（）8.医保部门对定点医疗机构的考核结果，应向社会公开。（）9.医师开具的电子处方，可无需手写签名，仅通过数字认证完成。（）10.参保人使用医保药品发生严重不良反应时，医疗机构无需向医保部门报告，仅需按药品不良反应监测制度处理。（）四、案例分析题（共30分）案例1（15分）：2025年3月，某市医保局对A医院开展药品使用专项检查。通过智能监控系统筛选，发现呼吸内科李某医师1-2月开具“注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠”（医保乙类，限中、重度感染及病原学证实为敏感菌感染）处方120张，涉及患者105人。抽取30份病历核查发现：-22例患者临床诊断为“普通感冒”（无细菌感染指征），C反应蛋白（CRP）正常；-5例患者为“轻度肺炎”（CRP15mg/L，正常＜10mg/L），但未做痰培养等病原学检查；-3例患者为“重症肺炎”（CRP85mg/L），已做痰培养证实为敏感菌感染。问题：1.分析李某医师的用药行为存在哪些医保违规问题？（6分）2.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关规定，医保部门可对A医院及李某医师采取哪些处理措施？（6分）3.从医疗机构内部管理角度，应如何防范此类问题再次发生？（3分）案例2（15分）：B药店为医保定点零售药店，2025年4月被举报存在“串换药品”行为。医保部门调取其医保结算数据与销售台账比对，发现：-3月10日，参保人王某医保结算“阿卡波糖片（50mg×30片）”1盒（医保支付35元），但实际销售给王某的是“复合维生素片”（非医保，售价40元）；-3月15日，参保人张