2025年家庭医生签约服务流程考核试卷含答案

2025年家庭医生签约服务流程考核试卷含答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填在括号内）1.2025版家庭医生签约服务“首诊负责制”中，首诊医生应在签约居民提出就诊需求后多长时间内完成首次响应？（）A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时【答案】B2.居民在“健康北京”App上发起线上续约，系统默认的履约周期截止日是哪一天？（）A.当年12月31日B.次年签约对应日C.次年3月31日D.次年6月30日【答案】B3.家庭医生团队为签约居民建立电子健康档案时，必须同步完成的初始评估工具是（）A.FRAIL量表B.APAEPC量表C.SF36量表D.中医体质辨识表【答案】B4.2025年起，国家基层高血压管理“三率”指标中，对签约居民血压控制率的最低要求是（）A.≥45%B.≥55%C.≥65%D.≥75%【答案】C5.居民王某，68岁，签约A团队，因急性胸痛自行前往三级医院急诊，经PCI术后病情稳定。按照《双向转诊闭环管理规范（2025版）》，A团队应在患者出院后多少小时内完成入户随访？（）A.24小时B.48小时C.72小时D.7天【答案】B6.2025年医保基金对家庭医生签约服务“按人头付费”的结算方式属于（）A.DRGB.DIPC.APDRGD.总额预算、结余留用【答案】D7.签约居民李某，糖尿病病史15年，空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。按照《国家基层糖尿病防治指南2025》，其血糖管理分层为（）A.良好B.一般C.差D.极差【答案】B8.家庭医生团队为06岁儿童提供签约服务时，必须纳入国家免疫规划疫苗接种率统计的疫苗是（）A.水痘疫苗B.轮状病毒疫苗C.麻腮风疫苗D.手足口疫苗【答案】C9.2025年新版“健康画像”中，对签约居民心理健康状态评估的必填模块是（）A.GAD2B.PHQ9C.SASD.SDS【答案】B10.居民张某，签约B团队，2025年4月因慢阻肺急性加重入住呼吸与危重症医学科，出院带药含布地奈德福莫特罗。B团队药师在用药教育时需重点提醒的不良反应是（）A.低钾血症B.口腔念珠菌感染C.QT间期延长D.高钠血症【答案】B11.2025年家庭医生签约服务绩效考核中，居民满意度权重占比不得低于（）A.10%B.20%C.30%D.40%【答案】C12.签约居民刘某，女，58岁，BMI31.2kg/m²，腰围92cm。按照《成人肥胖症基层诊疗路径（2025）》，其首要干预目标是（）A.3个月减重5%B.6个月减重10%C.1年减重15%D.维持现状【答案】A13.2025年起，家庭医生团队为签约居民开具的“延伸处方”药品，医保支付比例在原基础上提高（）A.2个百分点B.5个百分点C.8个百分点D.10个百分点【答案】B14.居民赵某，签约C团队，2025年5月体检发现eGFR58ml/min·1.73m²，尿蛋白+。按照CKD分级，其属于（）A.G1B.G2C.G3aD.G3b【答案】C15.2025年家庭医生签约服务“红黄绿”分级标识中，黄色标签代表（）A.稳定慢病B.高危人群C.急危重症D.康复期【答案】B16.居民孙某，签约D团队，2025年6月首次确诊抑郁发作，PHQ9评分16分。家庭医生应在确诊后多少时间内启动心理干预并转诊？（）A.24小时B.48小时C.72小时D.1周【答案】B17.2025年“互联网+签约服务”视频咨询收费标准为（）A.9元/次B.12元/次C.15元/次D.20元/次【答案】C18.居民周某，签约E团队，2025年7月因脑卒中后遗症需更换胃管。E团队护士上门置管，其服务费用医保报销比例是（）A.60%B.70%C.80%D.90%【答案】D19.2025年家庭医生签约服务“健康积分”兑换规则中，居民累计多少分可兑换一次免费颈动脉超声？（）A.500B.800C.1000D.1200【答案】C20.居民吴某，签约F团队，2025年8月因血脂异常需服用他汀。F团队医生在开具处方前必须评估的指标是（）A.CKB.ALTC.CrD.TSH【答案】B21.2025年新版“家庭医生签约服务包”中，新增的可选增值服务是（）A.基因检测B.肠道菌群检测C.肿瘤早筛D.睡眠呼吸监测【答案】D22.居民郑某，签约G团队，2025年9月因高血压合并痛风，禁用下列哪种降压药？（）A.氨氯地平B.缬沙坦C.氢氯噻嗪D.美托洛尔【答案】C23.2025年家庭医生团队年度培训学时要求中，中医药内容占比不得低于（）A.10%B.20%C.30%D.40%【答案】B24.居民王某，签约H团队，2025年10月因哮喘急性发作使用雾化吸入布地奈德，症状缓解后需继续维护治疗，其首选装置是（）A.雾化器B.干粉吸入器C.气雾剂+储物罐D.喷射雾化器【答案】B25.2025年家庭医生签约服务“医防融合”考核中，对65岁以上老年人肺炎疫苗接种率要求达到（）A.≥30%B.≥40%C.≥50%D.≥60%【答案】C26.居民冯某，签约I团队，2025年11月因失眠就诊，PSQI评分14分。I团队医生首选的非药物干预是（）A.认知行为治疗B.褪黑素C.右佐匹克隆D.针灸【答案】A27.2025年家庭医生签约服务“健康小屋”自助检测项目不包括（）A.骨密度B.体脂率C.一氧化氮呼气测定D.眼底照相【答案】C28.居民蒋某，签约J团队，2025年12月因血脂异常服用阿托伐他汀20mgqn，4周后复查ALT82U/L，应（）A.停药B.减量C.换用瑞舒伐他汀D.继续原剂量并加用保肝药【答案】B29.2025年家庭医生签约服务“健康日历”推送频次为（）A.每日1次B.每周2次C.每周3次D.每月4次【答案】A30.居民韩某，签约K团队，2025年12月因糖尿病足Wagner2级转诊至创面修复中心，K团队应在患者回社区后多少时间内完成多学科随访？（）A.3天B.7天C.14天D.30天【答案】B二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.2025年家庭医生签约服务“五个一”工具包包括（）A.一份健康档案B.一张健康卡C.一条健康热线D.一个健康日历E.一份健康保险【答案】ABCD32.居民陈某，签约L团队，符合下列哪些条件即可纳入“三高共管”重点人群？（）A.收缩压≥140mmHgB.空腹血糖≥7.0mmol/LC.LDLC≥3.4mmol/LD.BMI≥28kg/m²E.吸烟【答案】ABC33.2025年家庭医生团队对签约居民进行肺癌筛查时，推荐低剂量CT的指征包括（）A.年龄5074岁B.吸烟指数≥400年支C.戒烟≤15年D.有肺纤维化病史E.有肺癌家族史【答案】ABCE34.2025年家庭医生签约服务“健康积分”可兑换的项目有（）A.免费流感疫苗B.免费骨密度检测C.免费心理咨询D.免费胃镜E.免费动态血压监测【答案】ABCE35.居民林某，签约M团队，2025年因冠心病行PCI术后，M团队应提供的核心随访内容包括（）A.双抗治疗依从性B.血脂达标情况C.心功能评估D.抑郁筛查E.肾功能监测【答案】ABCDE36.2025年家庭医生签约服务“互联网+护理”项目包括（）A.导尿B.PICC维护C.压疮换药D.产后通乳E.胰岛素泵调试【答案】ABCD37.2025年家庭医生团队对签约孕妇提供的服务包括（）A.孕早期叶酸发放B.孕中期唐筛转诊C.孕晚期胎心监测D.产后42天访视E.新生儿疾病筛查【答案】ABCD38.2025年家庭医生签约服务“红黄绿”分级管理中，红色标签人群包括（）A.不稳定心绞痛B.收缩压≥180mmHgC.空腹血糖≥16.7mmol/LD.抑郁发作E.跌倒高危【答案】ABCD39.2025年家庭医生团队对签约居民进行结核病筛查时，应使用的工具包括（）A.结核菌素皮肤试验B.胸部X线C.干扰素释放试验D.痰涂片E.痰培养【答案】ABCDE40.2025年家庭医生签约服务“医联体云门诊”可转诊的专科包括（）A.心血管内科B.内分泌科C.风湿免疫科D.肿瘤科E.精神科【答案】ABCDE三、案例分析题（每题10分，共30分。请根据提供的案例，回答相关问题）41.案例：居民高某，男，59岁，签约N团队，2025年3月体检发现血压158/96mmHg，空腹血糖6.9mmol/L，BMI29.5kg/m²，腰围102cm，吸烟30年，20支/日。既往无冠心病、脑卒中病史。高某平时工作繁忙，经常出差，对服药依从性差。问题：（1）列出高某的主要健康问题（3分）；（2）给出“三高共管”分级管理级别并说明理由（2分）；（3）制定一份个体化干预计划，包括药物、非药物、随访频次、健康教育要点（5分）。【答案】（1）高血压2级（高危）、糖尿病前期、腹型肥胖、吸烟、代谢综合征。（2）分级：橙色（高危人群），因合并≥3个危险因素且血压≥140/90mmHg。（3）干预计划：①药物：缬沙坦80mgqd起始，2周后血压未达标加用氨氯地平5mgqd；二甲双胍缓释片500mgqd晚餐后，4周后复查血糖。②非药物：低盐每日<5g，DASH饮食；每周≥150min中等强度运动；戒烟使用尼古丁贴片+电话随访；减重目标3个月减3kg。③随访：第1、2、4、8、12周电话或视频随访，12周门诊复查生化、尿微量白蛋白。④健康教育：推送“健康日历”早7点提醒服药；出差前App设置“用药小助手”闹钟；团队护士每周三晚8点微信答疑。42.案例：居民马某，女，34岁，签约O团队，2025年5月顺产一女，新生儿体重3.2kg，Apgar10分。马某产后第3天出现情绪低落、易哭、失眠，EPDS评分14分。既往无精神病史。问题：（1）给出最可能的诊断及依据（2分）；（2）列出O团队需立即完成的评估工具（2分）；（3）制定社区—专科联合管理方案，包括随访时点、干预措施、转诊指征（6分）。【答案】（1）产后轻度抑郁，EPDS≥13分且症状持续>2天。（2）EPDS、PHQ9、失眠严重指数量表（ISI）、社会支持评定量表。（3）管理方案：①24小时内团队护士电话随访，指导家属陪伴，预约产后7天家访；②产后7天家访复测EPDS，若≥15分或出现自杀意念立即转诊区妇幼精神科；③产后14、28、42天门诊随访，行母乳喂养、情绪调节、睡眠卫生教育；④转诊指征：EPDS≥17分、自杀意念、社会支持极差、症状持续>2周无缓解。43.案例：居民肖某，男，72岁，签约P团队，2025年6月因“突发右侧肢体无力2小时”入住卒中中心，诊断左侧基底节区脑梗死，NIHSS6分。经溶栓治疗后病情稳定，出院时mRS2分，带回阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn、氨氯地平5mgqd。肖某丧偶，与女儿同住，女儿工作繁忙。问题：（1）列出P团队出院后48小时内必须完成的随访内容（4分）；（2）给出卒中二级管理的关键指标及目标值（3分）；（3）设计一份“家庭—社区—医院”协同康复计划，包括康复训练、药物、心理、社会支持（3分）。【答案】（1）入户评估：血压、血糖、NIHSS、mRS、吞咽功能、跌倒风险、用药依从性、抑郁筛查（PHQ2）、家庭照护能力。（2）关键指标：血压<130/80mmHg、LDLC<1.8mmol/L、HbA1c<7%、抗血小板治疗率100%、他汀治疗率100%。（3）协同康复：①家庭：女儿每日早晚协助步行训练30min，使用“健康日历”记录步数；②社区：P团队康复师每周3次上门指导Bobath训练、平衡训练；③医院：卒中中心4周、