肠内外营养案例题(带答案)

肠内外营养案例题(带答案)一、病例资料与初始评估患者，男，58岁，身高172cm，体重52kg，BMI17.6kg/m²。因“吞咽疼痛伴体重下降3个月”入院。既往：2型糖尿病12年，空腹血糖波动7.8–10.2mmol/L；高血压8年，口服氨氯地平5mgqd，血压控制可；吸烟30包年，已戒2年。入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP138/86mmHg；锁骨上窝及肋间隙轻度凹陷，上臂围20.5cm（<P5），握力22kg（正常低值35kg）；口咽部可见白色伪膜，颈部未及肿大淋巴结。实验室：Hb92g/L，Alb28g/L，PA0.12g/L，TF1.4g/L，LY1.1×10⁹/L，CRP46mg/L，PCT0.18ng/mL，空腹血糖9.4mmol/L，HbA1c8.1%，TG1.9mmol/L，TC4.2mmol/L，ALT38U/L，AST34U/L，Scr78μmol/L，eGFR82mL·min⁻¹·1.73m⁻²。胸部增强CT：食管上段管壁不规则增厚，最厚处1.8cm，长度6cm，局部管腔狭窄>70%，纵隔未见肿大淋巴结。胃镜：距门齿22–28cm见菜花样肿物，活检病理：中分化鳞状细胞癌。肺功能：FEV₁1.86L（占预计值62%），MVV62L/min。心脏彩超：LVEF58%，轻度二尖瓣反流。营养风险筛查NRS2002评分6分（疾病3分，营养3分），GLIM标准诊断“重度营养不良伴慢性炎症”。二、营养诊断与能量测算1.请根据上述资料列出该患者存在的4条主要营养诊断（按ICD10编码及PES陈述格式书写）。2.采用IretonJones公式（1992）计算静息能量消耗（REE），并给出总能量目标及阶段递增方案。3.若按1.2g·kg⁻¹·d⁻¹供给蛋白质，请计算每日蛋白质需要量，并说明该剂量在肿瘤应激状态下的合理性。答案：1.（1）E46.9重度蛋白质能量营养不良P：Alb28g/L、体重下降16%S：摄入不足、高代谢癌性应激。（2）R63.4体重异常减轻P：3个月下降10kg（16%）S：吞咽疼痛导致经口摄入<500kcal/d。（3）K21.9吞咽困难P：食管鳞癌致管腔狭窄S：固体食物吞咽疼痛、需液体送服。（4）E87.6营养相关性低血糖风险P：糖尿病合并肠内营养S：胰岛素分泌延迟、EN输注速度波动。2.IretonJones公式：REE（kcal/d）=629–11A+25W–609OA=58岁，W=52kg，O=1（男性）REE=629–11×58+25×52–609×1=629–638+1300–609=682kcal/d应激系数1.3（肿瘤+轻度感染），活动系数1.2；总能量=682×1.3×1.2≈1060kcal/d阶段递增：第1–3天60%目标（≈640kcal），第4–6天80%（≈850kcal），第7天起100%（≈1060kcal）。3.蛋白质：1.2g×52kg=62.4g/d肿瘤患者推荐1.2–2.0g·kg⁻¹·d⁻¹，本例合并轻度肾功能下降（eGFR82），选择1.2g为安全下限，可随代谢监测上调至1.5g。三、肠内营养路径与制剂选择4.患者于入院第2天在局麻下行“经皮内镜胃造口术（PEG）”，术后6h查体：腹软，造口无渗血，肠鸣音3次/分。请写出EN启动的4项评估指标及本例达标情况。5.拟采用肿瘤专用型整蛋白EN制剂（含ω3脂肪酸2g/1000mL、可溶性膳食纤维14g/1000mL、能量密度1.3kcal/mL）。请计算：（1）若总能量目标1060kcal，需该制剂多少毫升？（2）按25kcal含1g氮推算，该制剂氮量能否满足蛋白质62.4g需求？（3）若患者术后第1天仅耐受300mL，尚缺能量多少？应如何补偿？6.患者EN第3天出现腹泻5次/日，水样便，量约800mL。查：Na134mmol/L，K3.2mmol/L，Cl98mmol/L，渗透压286mOsm/kg。请列出3条最可能原因及对应处理措施。答案：4.（1）血流动力学稳定：BP130/80mmHg，无需升压药——达标。（2）胃肠功能恢复：肠鸣音≥3次/分——达标。（3）胃残留量（GRV）<500mL：术后未禁食，GRV未测，按指南可视为达标。（4）无严重腹胀、呕吐、消化道出血——达标。结论：可启动EN。5.（1）1060kcal÷1.3kcal/mL=815mL。（2）62.4g蛋白≈10g氮；815mL提供815×1.3=1060kcal，含氮1060÷25=42.4g，远>10g，故可满足。（3）300mL供能390kcal，缺口670kcal；可经PEG以20mL/h递增至目标，同时静脉补充500kcal（葡萄糖+氨基酸）过渡，≤48h内停用PN。6.原因与处理：（1）EN输注速度过快→降速至20mL/h，采用持续泵入。（2）膳食纤维突然增加→暂时换用低纤维1.0kcal/mL配方，逐步过渡。（3）低钾致肠蠕动增加→补KCl口服3g/d，监测血钾。四、肠外营养衔接与血糖管理7.患者EN不耐受，第4天起联合PN。请写出“补充型PN”与“挽救型PN”的定义，并指出本例属于哪一类。8.按60%非蛋白热量由葡萄糖供给，40%由脂肪乳供给，计算PN中：（1）葡萄糖日用量（g）及胰岛素初始配比（单位/10g糖）；（2）20%中长链脂肪乳（MCT/LCT）日用量（mL）；（3）如采用“三腔袋”配方，列出1000mL成品袋中三大营养素质量及渗透压估算值。9.患者PN第2天06:00指尖血糖14.7mmol/L，尿酮体（–）。请写出4条胰岛素调整策略及监测频次。答案：7.补充型PN：EN供给不足60%目标能量时，PN补足缺口；挽救型PN：EN完全不能或禁忌，PN提供100%需求。本例EN仅30%目标，属补充型PN。8.总能量1060kcal，PN补70%≈740kcal。糖供60%→740×0.6=444kcal→444÷4=111g葡萄糖脂肪供40%→296kcal→296÷9=32.9g脂肪→20%脂肪乳32.9÷0.2=164mL胰岛素初始0.1单位/10g糖→111÷10×0.1≈1.1单位/h（加入PN袋）三腔袋1000mL：葡萄糖111g，氨基酸50g（200kcal），脂肪乳32.9g，总渗透压≈（111×5+50×10+33×2）=1110mOsm/L。9.（1）PN袋内胰岛素加倍至0.2单位/10g糖；（2）皮下追加速效胰岛素4单位q6h；（3）改葡萄糖输注速度由3mg·kg⁻¹·min⁻¹降至2.2；（4）每2h测血糖，目标7.8–10mmol/L；若>16.7mmol/L停用脂肪乳4h。五、围手术期营养监测与再评估10.患者于入院第12天完成“胸腹腔镜联合三切口食管癌根治术”，术后第1天转入ICU，机械通气，镇静状态。请写出术后6项优先营养监测指标及对应频率。11.术后第3天，患者EN（空肠造口）已达65%目标，但PA降至0.10g/L，CRP升至120mg/L。请分析PA下降的两条主要原因，并说明是否需增加PN。12.术后第7天，患者握力升至28kg，Alb32g/L，前白蛋白0.22g/L，淋巴细胞计数1.5×10⁹/L，CRP18mg/L，EN已达100%目标5天。请写出3条可停用PN的客观标准，并给出停PN后24h内的血糖监测方案。答案：10.（1）血流动力学：连续动脉血压；（2）液体平衡：q1h记录出入量；（3）电解质（K、Na、P、Mg）：q12h；（4）血糖：q2h；（5）乳酸、BE：q8h；（6）GRV或肠鸣音：q4h。11.PA下降原因：（1）炎症反应↑→肝优先合成CRP、纤维蛋白原，PA合成受抑；（2）毛细血管渗漏→PA外渗至组织间隙。当前EN已65%，能量缺口<400kcal，可暂不增加PN，继续递增EN至80%以上，并监测氮平衡。12.停PN标准：（1）EN≥80%目标能量>48h；（2）Alb≥30g/L且PA≥0.20g/L；（3）无严重电解质紊乱或高血糖。停PN后：血糖q4h×24h，若连续3次7.8–10mmol/L改为q6h。六、家庭营养与长期随访13.患者术后第20天，病情稳定，拟转回当地医院继续家庭EN。请写出4条PEG居家护理要点及2条常见并发症预警症状。14.患者出院时体重55kg，BMI18.6kg/m²，拟制定4周营养计划：目标能量1100kcal，蛋白70g。现有肿瘤型EN1.5kcal/mL与标准型1.0kcal/mL两种，请计算：（1）若全部使用肿瘤型，每日用量及费用（单价38元/500mL）；（2）若肿瘤型与标准型按2:1体积混用，每日费用降低百分比？15.患者出院后第30天返院复查，实验室：Hb105g/L，Alb36g/L，PA0.28g/L，CRP5mg/L，体重57kg。请写出3条提示营养状态持续改善的客观证据，并评估其是否可降级为“轻度营养不良”。答案：13.护理要点：（1）每日换敷料，观察造口渗液颜色量；（2）每次EN前后30mL温水冲管；（3）EN悬挂时间<8h，剩余弃去；（4）床头抬高30–45°，防反流。预警症状：（1）造口周围红肿痛或恶臭分泌物——感染；（2）突然腹痛腹胀EN中断——腹膜炎或导管移位。14.（1）1.5kcal/mL：1100÷1.5=733mL/d→需2瓶（500mL/瓶），日费用2×38=76元。（2）2:1混用：设肿瘤型2V，标准型V，总能量1.5×2V+1.0×V=4V=1100→V=275mL肿瘤型550mL，标准型275mL；肿瘤型2瓶用550mL，余45