约束患者的协议书

约束患者的协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]法定代表人：[姓名]乙方：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号]地址：[患者地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方在甲方处接受医疗服务，为了确保医疗秩序的正常进行，保障乙方及其他患者的安全，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，就约束乙方在接受医疗服务期间的行为事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.甲方为乙方提供医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、护理等。2.乙方在接受甲方医疗服务过程中，应遵守医院的各项规章制度，配合医护人员的工作。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方遵守医院的规章制度，配合医疗服务工作。对于乙方违反协议约定的行为，有权采取相应的约束措施，以确保医疗秩序和乙方安全。2.义务按照医疗规范和职业道德为乙方提供优质、安全的医疗服务。向乙方充分说明医疗服务的内容、风险及注意事项，保障乙方知情权。在采取约束措施时，应遵循合理、必要、适度的原则，并尽量减少对乙方权益的影响。（二）乙方权利义务1.权利有权获得符合医疗规范的优质医疗服务。对医疗服务过程中的疑问和不满，有权向甲方提出咨询和申诉。2.义务如实向甲方告知自身病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方的诊断和治疗。严格遵守医院的各项规章制度，包括但不限于作息时间、病房管理规定、诊疗流程等。尊重医护人员，不得对医护人员进行辱骂、威胁、殴打等行为。在接受医疗服务期间，不得擅自离院，如有特殊情况需要离院，应提前向甲方办理请假手续，并按时返回。三、约束措施及适用情形1.在乙方出现以下情形之一时，甲方有权采取相应的约束措施：严重扰乱医疗秩序，如在医院内大声喧哗争吵、故意破坏医疗设施等。对医护人员进行人身攻击或威胁，影响医护人员正常工作和人身安全。擅自离院且不按时返回，可能影响治疗效果或自身安全。存在其他严重违反医院规章制度，可能对自身或其他患者造成危害的行为。2.约束措施包括但不限于：使用约束带对乙方的四肢进行适当约束，防止其自伤或伤害他人。安排专人对乙方进行看护，确保其处于安全状态。限制乙方在一定区域内活动，避免其干扰医疗秩序。四、约束措施的实施与解除1.实施当出现需要采取约束措施的情形时，甲方医护人员应立即向医院相关负责人报告，并在其指导下实施约束措施。在实施约束措施过程中，应做好记录工作，包括实施时间、约束部位、采取的约束方式等。2.解除当乙方的行为得到纠正，不再存在可能危害自身或他人安全、扰乱医疗秩序的情形时，甲方应及时解除约束措施。解除约束措施时，也应做好记录工作，包括解除时间、乙方状态等。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，如未提供符合医疗规范的服务、未充分保障乙方知情权等，应承担相应的违约责任，赔偿乙方因此遭受的损失。2.若乙方违反本协议约定，如不遵守医院规章制度、对医护人员进行不当行为等，导致甲方采取约束措施，乙方应承担由此产生的一切费用，包括但不限于约束措施实施过程中的人力成本、设备损耗等。同时，乙方还应赔偿甲方因乙方违约行为而遭受的其他损失，如医院声誉受损、其他患者受到影响等。3.若乙方擅自离院且未按时返回，导致治疗延误或出现其他不良后果，乙方应自行承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方医疗