2025年口腔科医疗质量自查报告及整改措施

2025年口腔科医疗质量自查报告及整改措施为全面落实国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》及《医疗机构口腔医学科基本标准（试行）》要求，结合本院2025年度医疗质量安全管理工作计划，口腔科于2025年10月15日至11月10日开展全流程医疗质量自查工作。自查覆盖门诊诊疗、病房管理、技工室操作、消毒供应等8个区域，涉及诊疗规范、院感控制、设备管理、病历质量、患者安全5大模块，通过现场核查、病历抽查（共抽取门诊病历427份、住院病历32份）、人员访谈（覆盖医师18名、护士23名、技师5名）、设备检测（检查诊疗设备37台次）、感控采样（采集空气、物体表面、器械样本68份）等方式，系统梳理现存问题并制定整改方案如下。诊疗流程规范性方面，存在3类问题：一是复杂病例多学科会诊（MDT）制度执行不到位，近3个月收治的12例口腔颌面肿瘤联合缺损病例中，仅4例启动MDT，其余8例由单一科室主导制定方案，会诊记录缺失关键科室意见；二是部分年轻医师对《牙体牙髓病诊疗指南（2023版）》掌握不熟练，抽查的76份根管治疗病历中，有11例未按指南要求进行术前X线根尖定位，3例根充材料选择不符合适应症；三是种植修复患者随访管理薄弱，近半年完成的92例种植手术中，仅58例按计划完成3个月复查，24例失访，10例随访记录仅标注"患者未到"无进一步干预措施。质量控制体系运行方面，暴露出2项短板：其一，科室质控小组月度检查流于形式，9月质控记录显示"无菌操作合格率100%"，但现场抽查发现3名护士在取模操作时未更换手套；其二，病例讨论质量不达标，抽查的15次科内病例讨论记录中，7次未记录讨论参与人员职称，5次分析过程仅描述"同意主诊医师方案"无具体依据，3次未明确后续观察指标。医院感染管理环节存在4处风险点：手机头清洗消毒流程不规范，抽查的20支高速手机中，5支未按要求使用酶洗浸泡（仅用清水冲洗），3支干燥不彻底（内壁有水滴残留）；手卫生依从性不足，通过监控录像统计，诊疗操作前手卫生执行率仅82%（标准要求≥95%），其中年轻医师（从业≤3年）执行率低至75%；口腔科专用器械（如根测仪、超声洁牙手柄）灭菌效果监测频次不足，压力蒸汽灭菌生物监测应每周1次，但910月实际仅开展2次；医疗废物分类有误，检查发现治疗室垃圾桶内混放使用过的一次性口镜（属于感染性废物）与未开封的手套包装（属于生活垃圾），混放率达15%。设备与耗材管理存在具体问题：3台根管显微镜光源亮度不足（经检测仅为标准值的60%70%），影响细微结构观察，但未及时报修；2台牙片机参数校准超期（应每6个月校准1次），最近一次校准记录为2024年12月，当前已超期10个月；口腔印模材料存储不符合要求，室温固化型硅橡胶印模材存放于治疗台抽屉（温度28℃、湿度70%），而说明书要求存储温度≤25℃、湿度≤60%，导致2盒材料出现固化时间延长现象。病历书写质量问题集中在3个方面：门诊病历主诉描述模糊，如"牙齿疼痛"未注明是自发痛还是激发痛，"牙龈出血"未记录持续时间，此类问题在抽查病历中占比22%；检查记录不完整，14份牙周病病历未记录牙周探诊深度（PD）和临床附着丧失（CAL）具体数值，仅写"牙周情况差"；知情同意书签署不规范，8份种植手术同意书未明确标注种植体品牌、型号及可能出现的骨结合失败风险，仅笼统表述"存在手术风险"。患者安全管理存在隐患：老年患者椅位调节时，部分医护人员未全程搀扶，10月2日曾发生1例78岁患者因椅位突然下落导致腰部轻微扭伤；儿童患者诊疗时，家长陪护引导不足，3例46岁患儿在等待区跑动碰撞器械车，其中1例碰倒洁牙机导致手柄落地污染；高风险操作（如阻生牙拔除）未严格执行"三方核查"，抽查的20例手术中，5例未核对患者姓名、手术部位，3例未确认麻醉方式。针对上述问题，口腔科制定以下整改措施并明确责任人和完成时限：1.规范诊疗流程：建立复杂病例MDT会诊台账，要求口腔肿瘤、颌面部创伤等5类病例必须提前24小时提交会诊申请，医务科参与审核，11月30日前完成；每月组织2次临床指南培训（由高年资医师授课），12月起实施，每季度考核1次（未达标者暂停独立诊疗资格）；完善种植患者随访管理，开发电子随访系统，设置术后1周、1个月、3个月自动提醒，责任护士负责跟踪，12月15日前上线运行。2.强化质量控制：重组科室质控小组（由科主任任组长，3名高年资医师、2名护士长任组员），修订质控检查清单（新增无菌操作、病历书写等12项细化指标），11月20日前完成；每月召开质控分析会，重点通报问题案例并制定改进措施，会议记录需经科主任签字后报医务科备案，12月起执行。3.严格院感管理：更新手机头清洗消毒SOP（增加酶洗5分钟、高压气枪干燥30秒步骤），11月25日前完成全员培训并考核；在治疗台旁安装手卫生感应液器，设置监控自动统计手卫生执行率，对连续2周执行率低于90%的人员进行专项培训，12月10日前完成设备安装；将口腔科专用器械灭菌生物监测频次调整为每周2次（周一、周四），记录由院感科抽查，11月20日起实施；开展医疗废物分类培训（11月18日、25日分2场），治疗室设置双分类垃圾桶（感染性/生活垃圾）并标注明显标识，11月30日前完成。4.加强设备与耗材管理：建立设备巡检表（含根管显微镜、牙片机等12类设备），由设备管理员每周检查1次，发现问题24小时内报修，11月20日前完成表格制定；联系厂家对超期校准的牙片机进行参数校验（11月22日前完成），并重新制定校准计划（每6个月1次）；调整印模材料存储位置（转移至治疗室专用冷藏柜，温度22℃、湿度55%），11月17日前完成，存储环境每日由护士记录。5.提升病历书写质量：组织病历书写规范培训（邀请病案室专家授课，11月20日开展），重点讲解主诉、检查记录、知情同意书书写要点；设置病历质控员（由2名高年资医师轮值），每日抽查30份门诊病历、5份住院病历，问题病历当日反馈并整改，12月起执行。6.保障患者安全：制定特殊人群诊疗陪护流程（老年患者由护士全程搀扶，儿童患者家长需全程在诊椅旁陪同），11月25日前完成培训；在候诊区增设安全提示标识（"请照看好儿童，勿跑动""老年患者请扶好扶手