患者发生给药错误应急预案演练脚本及处理流程

患者发生给药错误应急预案演练脚本及处理流程上午9:00，XX医院内科病房，阳光透过窗户洒在白色床帘上。责任护士陈雨（手持治疗盘，盘内有两种白色药片）轻敲3床病房门：“王阿姨，该吃药了。”3床患者王芳（68岁，糖尿病患者）半靠在床头，家属张女士（患者女儿）正在削苹果。陈雨走到床旁，治疗盘放在床头柜上，从口袋里掏出医嘱单核对：“王芳，3床，对吗？”患者点头：“是小陈啊，辛苦你了。”陈雨拿起药杯，取出两片药：“今天还是降糖药，记得按时吃。”正要递到患者嘴边，张女士突然抬头：“小陈，这药和昨天颜色不太一样，昨天是圆的，今天怎么有点扁？”陈雨手悬在半空，动作一顿，眉头微皱：“阿姨，我再核对一下。”她重新拿起医嘱单，对照药袋上的标签——药袋上打印的是“厄贝沙坦片（降压药），每日一次，1片”，而医嘱单上3床王芳的长期医嘱是“二甲双胍片（降糖药），每日三次，1片”。陈雨脸色骤变，立即收回药杯：“王阿姨，抱歉，这药拿错了！”她迅速将药袋和医嘱单叠在一起，转身对张女士说：“您先别着急，我马上处理。”陈雨按下床头呼叫铃，同时掏出手机拨打医生办公室电话：“李医生，3床王芳刚才差点错服降压药，现在还没吃下去，您能尽快过来吗？”挂电话后，她将治疗盘内的剩余药品和空药袋全部收进治疗车，取出血压计为患者测量：“王阿姨，我先给您测个血压和血糖，您感觉哪里不舒服吗？”患者摇头：“还没吃呢，就是有点心慌。”血压128/76mmHg，血糖6.2mmol/L（空腹），均在正常范围。1分钟后，住院医师李阳小跑进入病房，查看医嘱单和药袋后，立即听诊心肺，触诊脉搏：“目前生命体征平稳，但不能掉以轻心。陈护士，准备50ml注射器、生理盐水，备用洗胃包。张女士，您母亲刚才没有吞咽药物吧？”张女士连忙摆手：“还没吃，药刚递到嘴边就被小陈发现了。”李阳点头：“那就好，但需要留观2小时，每15分钟监测一次血压、心率、血糖，我现在开急查血常规和血生化，排除潜在影响。”陈雨立即执行：“李医生，已通知治疗室准备采血，10分钟内到床旁。”她转头对张女士说：“大姐，实在对不起，是我们工作疏忽。现在需要您配合，让阿姨暂时不要进食，我们会全程监测，有任何不适立刻叫我们。”张女士攥着苹果的手微微发抖：“你们可得仔细点，我妈有心脏病史，要是出点事……”陈雨握住她的手：“我们理解您的担心，护士长马上过来，一定会给您一个交代。”9:08，内科护士长刘敏匆匆赶到，随身携带不良事件记录本。她先查看患者：“王阿姨，感觉怎么样？刚才的情况小陈已经和我说了，我们一定会全力确保您的安全。”转身对陈雨：“药品来源核对了吗？”陈雨指向治疗车：“药袋是从中心药房领的，这是领药单，我核对时可能只看了姓名，没注意药品名称。”刘敏翻开领药单，3床和2床（李红，高血压患者）的药袋相邻，均为白色袋装，标签字体较小。她掏出手机拍照留存，对李阳说：“医生，需要请药剂科会诊吗？”李阳点头：“请药剂师确认药品剂量和潜在风险，降压药误服1片对正常血压患者可能引起低血压，但王阿姨目前血压正常，密切观察即可。”9:15，药剂师赵琳到达，核对药袋和医嘱后确认：“2床李红的厄贝沙坦片是0.15g/片，3床王芳误拿的是同规格。目前患者未服用，无药物吸收，风险较低，但需监测4小时，防止迟发性低血压。”刘敏记录下药剂师意见，对陈雨说：“立即将错误药品和领药单封存，送药剂科备案。”陈雨用密封袋装好药品，标注“3床王芳给药错误药品，2023年10月25日9:00”，交给赵琳。9:20，护理部副主任周晴接到刘敏电话后赶到病房，查看患者状态和处理记录，向张女士致歉：“我们非常重视这次事件，会全面调查原因，加强管理，避免类似情况再次发生。这是我的联系方式，您有任何疑问都可以找我。”张女士情绪稍缓：“只要我妈没事就行，你们以后可得多核对几遍。”接下来2小时，陈雨每15分钟为患者测量血压（125/74→122/70→118/68→115/65mmHg）、心率（78→76→74→72次/分）、血糖（6.2→5.8→5.5→5.3mmol/L），均无异常。11:20，李阳评估后确认患者安全，停特级监测，改为常规护理。11:30，陈雨在护士站填写《护理不良事件报告表》，详细记录：“时间2023.10.259:00；患者3床王芳，诊断2型糖尿病；错误类型：发错药品（厄贝沙坦片误发）；处理措施：立即停止给药，监测生命体征，通知医生，药剂科会诊；患者转归：未发生不良反应。”刘敏审核后签字，通过医院不良事件系统提交，同时发送纸质版至护理部和药剂科。14:00，内科病房召开科内讨论会，刘敏主持：“今天的事件暴露了三个问题：一是双人核对制度未落实（陈雨单独核对）；二是相似药品分区管理不到位（2床、3床药袋相邻且无颜色区分）；三是低年资护士风险意识薄弱。整改措施：1.即日起执行‘双人双核对’（配药后、给药前各核对一次）；2.中心药房对相似药品采用不同颜色药袋区分；3.本周四组织全体护士进行‘给药安全’专项培训，考核合格后方可独立值班。”陈雨含泪发言：“这次错误让我深刻认识到核对的重要性，我会严格执行流程，避免再犯。”周晴总结：“护理部将跟进整改落实情况，下个月进行‘给药安全’情景模拟考核，确保全员掌握。”17:00，陈雨带着鲜花和果篮来到3床：“王阿姨，今天的事真的特别抱歉，这是我们的一点心意。”王芳笑着摆手：“小陈，阿姨知道你们忙，以后仔细点就行。”张女士也笑道：“你们处理得挺及时，