冠心病合并心室壁瘤个案护理

冠心病合并心室壁瘤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李某，男性，56岁，已婚，汉族，主诉“反复胸痛、胸闷2周，加重伴气促1天”于202X年X月X日入院。患者职业为货车司机，长期久坐，有吸烟史30年（每日20支），饮酒史25年（每日白酒约100ml）；既往高血压病史8年，最高血压165/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病史5年，口服“二甲双胍缓释片1.0gqd”，空腹血糖波动在7.5-8.5mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、出汗，疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未就医；1周前上述症状反复出现，活动后加重，休息后缓解时间延长至10-15分钟；1天前晨起后胸痛加重，呈持续性，伴气促、端坐呼吸，不能平卧，咳嗽时咳出少量粉红色泡沫痰，无头晕、黑矇，无恶心呕吐，遂至我院急诊。急诊查心电图示“窦性心律，V1-V4导联ST段抬高0.2-0.3mV，T波倒置”，肌钙蛋白I3.8ng/mL（正常参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常参考值0-25U/L），急诊以“急性冠脉综合征”收入心内科。（三）体格检查入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压152/96mmHg，身高175cm，体重82kg，BMI26.8kg/m²。神志清楚，精神差，端坐位，口唇轻度发绀；颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢轻度凹陷性水肿；神经系统检查未见异常。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78%（正常50-70%），血红蛋白135g/L（正常120-160g/L）；空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.6%（正常4-6%）；血脂：总胆固醇5.8mmol/L（正常<5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常<1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常<2.6mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L（正常>1.04mmol/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（正常0-40U/L），血肌酐115μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L）；BNP（脑钠肽）1280pg/mL（正常<100pg/mL）。影像学检查：心脏超声（入院第2天）：左心室舒张末期内径63mm（正常男性<55mm），左心室收缩末期内径52mm，左心室前壁近心尖部可见范围约2.0cm×1.8cm的心室壁瘤，局部室壁运动消失，呈矛盾运动，左心室射血分数（LVEF）36%（正常>50%）；二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流。冠脉造影（入院第3天）：左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄90%，中段狭窄60%，回旋支中段狭窄70%，右冠状动脉近段狭窄50%；左心室造影示前壁近心尖部心室壁瘤形成，局部造影剂潴留。心电图（入院第3天复查）：窦性心律，心率88次/分，V1-V4导联ST段仍抬高0.1-0.2mV，T波倒置加深，未见病理性Q波。二、护理问题与诊断依据患者病史、体格检查及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）疼痛：胸痛与冠状动脉狭窄导致心肌缺血缺氧、心室壁瘤形成影响心肌收缩功能有关患者入院时胸痛VAS评分6分（0-10分制），表现为胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、出汗；活动后疼痛加重，休息后缓解不明显；复查心电图示V1-V4导联ST段持续抬高，提示心肌仍存在缺血状态。（二）心输出量减少与心室壁瘤导致左心室收缩功能下降（LVEF36%）、二尖瓣反流有关患者表现为气促（呼吸22次/分）、端坐呼吸、不能平卧，双肺底湿性啰音，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，双下肢轻度水肿，BNP1280pg/mL，心脏超声示左心室扩大、LVEF降低，符合心输出量减少的临床表现。（三）气体交换受损与左心功能不全导致肺循环淤血有关患者口唇轻度发绀，呼吸频率22次/分，双肺底湿性啰音，动脉血气分析（入院时）：pH7.38，PaO₂82mmHg（正常80-100mmHg），PaCO₂35mmHg（正常35-45mmHg），SaO₂92%（正常95-100%），提示轻度低氧血症，气体交换功能受损。（四）焦虑与对疾病预后不确定、担心治疗效果及医疗费用有关患者入院后频繁询问“我的病能不能治好”“会不会突然出事”，夜间入睡困难，需家属陪伴，情绪紧张，对治疗操作（如冠脉造影）存在恐惧心理，经焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分（轻度焦虑，正常<50分）。（五）知识缺乏：缺乏冠心病合并心室壁瘤的疾病知识、用药知识及自我护理技能患者既往未规律监测血压、血糖，不清楚吸烟、饮酒对疾病的危害，入院时不能说出所服降压药、降糖药的名称及作用，对心室壁瘤的形成原因、并发症（如血栓、心律失常）一无所知，出院后自我护理能力不足。（六）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、水肿导致局部皮肤受压、血液循环障碍有关患者因气促需长期端坐位或半卧位，骶尾部、足跟部皮肤长期受压；双下肢轻度水肿，皮肤弹性下降，易出现皮肤破损，经Braden压疮风险评估量表评估，得分为16分（中度风险，15-18分为中度风险）。（七）有血栓形成的风险与心室壁瘤内血流缓慢、心功能不全导致血液瘀滞有关心脏超声示心室壁瘤局部室壁运动消失，血流缓慢，易形成附壁血栓；患者LVEF36%，心输出量减少，外周血液循环减慢，增加下肢深静脉血栓形成的风险，目前未发现血栓迹象，但需重点预防。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间胸痛缓解，心功能改善，气体交换功能恢复正常，焦虑情绪减轻，掌握疾病相关知识及自我护理技能，无皮肤破损、血栓等并发症发生；出院时病情稳定，能遵医嘱用药，具备长期自我管理能力。（二）分阶段目标短期目标（入院1周内）（1）疼痛控制：入院24小时内胸痛VAS评分降至3分以下，住院期间无重度胸痛发作（VAS评分≥7分）。（2）心功能改善：呼吸频率降至18-20次/分，双肺底湿性啰音消失，双下肢水肿消退，BNP降至800pg/mL以下。（3）气体交换：SaO₂维持在95%以上，无口唇发绀，动脉血气分析指标恢复正常。（4）焦虑缓解：SAS评分降至50分以下，夜间能自主入睡，无需家属陪伴，主动配合治疗操作。（5）并发症预防：骶尾部、足跟部皮肤完整，无红肿、破损；下肢深静脉超声检查无血栓形成。长期目标（出院时及出院后1个月）（1）心功能：LVEF提升至40%以上，左心室舒张末期内径缩小至60mm以下，无气促、端坐呼吸等症状。（2）知识掌握：能准确说出疾病名称、主要病因、3种以上并发症，能复述所用药物的名称、剂量、作用及不良反应，掌握饮食、活动、复查的具体要求。（3）自我管理：出院后能规律服药，每日监测血压、血糖并记录，戒烟戒酒，坚持低盐低脂糖尿病饮食，逐渐恢复适度活动，出院1个月内无病情加重或再入院。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理：缓解心肌缺血，减轻胸痛症状疼痛评估：每4小时采用VAS评分量表评估胸痛程度、部位、性质、持续时间及诱发因素，记录疼痛变化情况；若胸痛突然加重（VAS评分≥7分），立即通知医生，同时监测心电图、心率、血压变化，排除急性心肌梗死加重或心室壁瘤破裂风险。用药护理：遵医嘱给予抗心肌缺血药物，入院当日给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，30分钟后复评VAS评分降至4分；之后改为单硝酸异山梨酯缓释片40mg口服，每日1次，用药后观察患者有无头痛、面部潮红、低血压等不良反应，患者用药3天后出现轻微头痛，告知医生后调整剂量为20mg口服，每日2次，头痛症状缓解；同时给予阿司匹林肠溶片100mg口服（每日1次）、氯吡格雷片75mg口服（每日1次）抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片10mg口服（每晚1次）调脂稳定斑块，用药期间监测有无牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向，每周复查凝血功能，患者住院期间未出现出血症状。休息与活动指导：入院前3天指导患者绝对卧床休息，取半卧位或端坐位，减少心肌耗氧；卧床期间协助患者完成进食、洗漱、排便等生活护理，避免患者自行活动；第4天若胸痛缓解（VAS评分≤2分），指导患者在床上进行踝泵运动（每次10分钟，每日3次），促进下肢血液循环；第6天可在床边坐起（每次15分钟，每日2次），逐渐增加活动量，避免剧烈活动、情绪激动等诱发心肌缺血的因素。氧疗护理：入院后给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测SaO₂变化，维持SaO₂在95%以上；若患者气促加重、SaO₂<92%，调整氧流量至4-5L/min，必要时改用面罩吸氧，患者住院期间SaO₂维持在95%-98%，氧疗5天后改为间断吸氧（每日3次，每次2小时）。（二）心功能护理：改善左心功能，减轻心力衰竭症状循环监测：每2小时监测心率、血压、呼吸，记录生命体征变化；每日监测体重（晨起空腹、穿同衣物、用同体重秤），若体重1天内增加≥1kg，提示液体潴留；记录24小时出入量，严格控制液体入量（每日≤1500ml），出量包括尿量、汗液、呕吐物等，若尿量<30ml/h，及时通知医生，遵医嘱调整利尿剂剂量。患者入院第3天尿量约800ml/24h，遵医嘱给予呋塞米片20mg口服（每日1次），用药后尿量增至1200ml/24h，双下肢水肿逐渐消退；第5天复查BNP降至780pg/mL，双肺底湿性啰音消失。利尿剂护理：使用呋塞米期间，每日监测电解质（血钾、血钠），防止低钾血症或低钠血症；患者入院第4天血钾3.4mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），遵医嘱给予氯化钾缓释片1.0g口服（每日3次），3天后复查血钾3.8mmol/L，恢复正常；指导患者进食含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜），避免自行停药或调整利尿剂剂量。强心药物护理：入院第3天遵医嘱给予地高辛片0.125mg口服（每日1次），增强心肌收缩力；用药期间监测心率（若心率<60次/分，立即停药并通知医生），观察有无恶心、呕吐、黄绿视等洋地黄中毒症状；患者住院期间心率维持在70-85次/分，未出现洋地黄中毒表现。血压血糖控制：每日监测血压4次（晨起、上午、下午、睡前），维持血压在130-140/80-85mmHg；若血压>150/95mmHg，遵医嘱调整硝苯地平缓释片剂量至30mg口服（每日2次），患者住院第6天血压稳定在135/82mmHg左右。每日监测空腹血糖及三餐后2小时血糖，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为1.0g口服（每日2次），指导患者控制主食摄入量（每日200-250g），避免高糖食物，患者住院期间空腹血糖波动在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-9.5mmol/L。（三）气体交换受损护理：减轻肺淤血，改善呼吸功能体位护理：协助患者取端坐位或半卧位（床头抬高30°-45°），减轻肺部淤血，改善通气；若患者出现呼吸困难加重，立即改为端坐位，双下肢下垂，减少回心血量；每2小时协助患者翻身1次，避免长期保持同一体位导致肺通气不均。呼吸监测：观察患者呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，每4小时监测动脉血气分析（必要时），了解气体交换情况；若患者出现呼吸急促（>24次/分）、咳粉红色泡沫痰，提示急性左心衰竭加重，立即通知医生，配合抢救（如高流量吸氧、静脉推注呋塞米等）。呼吸道护理：指导患者有效咳嗽、咳痰（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次），促进呼吸道分泌物排出；若患者痰液黏稠，遵医嘱给予生理盐水20ml雾化吸入（每日2次），稀释痰液；雾化后协助患者翻身、拍背（从下往上、从外向内），促进痰液咳出，患者住院期间未发生肺部感染。（四）心理护理：缓解焦虑情绪，增强治疗信心心理评估：每日与患者沟通15-20分钟，了解其情绪变化，采用SAS量表每周评估1次焦虑程度；耐心倾听患者的担忧，如“担心手术风险”“担心影响工作”，给予情感支持，避免否定或忽视患者的感受。疾病解释：用通俗易懂的语言向患者讲解冠心病合并心室壁瘤的病因（如长期高血压、糖尿病、吸烟导致冠脉狭窄，心肌梗死后局部室壁变薄形成瘤体）、治疗方案（如药物治疗、介入治疗、手术治疗）及预后，避免使用专业术语过多导致患者理解困难；向患者展示心脏超声图片，指出心室壁瘤的位置和大小，说明目前治疗的有效性，减轻其对疾病的恐惧。家庭支持：与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予关心和鼓励；指导家属协助患者完成饮食控制、用药提醒等，让患者感受到家庭的支持，增强治疗信心；患者家属表示愿意积极配合，每日陪伴患者，协助护士进行健康教育。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练（每日2次，每次10分钟）：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复进行；夜间若患者入睡困难，播放轻柔的音乐，帮助患者放松，患者住院第5天SAS评分降至45分，夜间能自主入睡，无需家属陪伴。（五）健康教育：提升知识水平，增强自我护理能力疾病知识教育：制定个性化健康教育计划，分3个阶段进行：（1）入院1-3天：讲解疾病基本概念、主要症状（如胸痛、气促）及紧急处理措施（如胸痛发作时立即休息、舌下含服硝酸甘油，15分钟内未缓解立即就医）。（2）入院4-7天：讲解并发症的预防（如血栓形成的表现：下肢肿胀、疼痛；心律失常的表现：心慌、头晕，出现时及时告知医生），指导患者识别异常症状。（3）出院前2天：讲解出院后的注意事项，如复查时间（出院1个月后复查心脏超声、心电图、血脂、血糖）、饮食要求、活动计划等。用药教育：制作用药指导卡，列出所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如“阿司匹林：100mg，每日1次，早餐后服，作用是防止血栓形成，不良反应是牙龈出血，出现时及时就医”；每日床边核对患者服药情况，确保患者按时按量服药，避免漏服或错服；告知患者不可自行停药或调整剂量，尤其是抗凝药、降压药、降糖药，否则可能导致病情加重。饮食教育：指导患者遵循低盐（每日盐摄入量≤5g，避免咸菜、腌制品）、低脂（每日脂肪摄入量≤50g，避免肥肉、动物内脏）、糖尿病饮食（主食以粗粮为主，如燕麦、玉米，避免甜食、含糖饮料）；每日蛋白质摄入量0.8-1.0g/kg（如鸡蛋1个/日、牛奶250ml/日、瘦肉50g/日），多吃新鲜蔬菜（每日500g）、水果（选择低糖水果，如苹果、梨，每日200g）；戒烟戒酒，告知患者吸烟会加重冠脉狭窄，饮酒会升高血压、血糖，患者表示愿意戒烟戒酒，家属承诺监督。活动教育：根据患者心功能情况制定活动计划：（1）出院后1个月内：以休息为主，可进行散步（每次10-15分钟，每日2次），避免爬楼梯、快走等剧烈活动。（2）出院后1-3个月：若心功能稳定（无气促、胸痛），逐渐增加散步时间至20-30分钟，每日2次，可进行轻度家务劳动（如洗碗、擦桌子）。（3）出院后3个月以上：可进行慢跑、太极拳等中等强度运动，运动时心率控制在（220-年龄）×60%-70%（患者为56岁，心率控制在98-114次/分），避免在寒冷、炎热天气或饭后1小时内运动，运动中出现胸痛、气促立即停止并休息。自我监测教育：指导患者出院后每日监测血压（晨起空腹、静息5分钟后测量）、血糖（空腹及三餐后2小时），记录监测结果；每周监测体重1次，若体重增加≥1kg或出现下肢水肿、气促，及时就医；教会患者识别胸痛、心律失常等症状，掌握紧急处理措施，如胸痛发作时立即休息、舌下含服硝酸甘油，若3次含服（每次间隔5分钟）后仍未缓解，立即拨打120。（六）并发症预防护理：防止皮肤破损与血栓形成皮肤护理：（1）压疮预防：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦受损；使用气垫床，减轻骶尾部、足跟部压力；保持床单位整洁、干燥，避免潮湿刺激；每日用温水清洁皮肤（水温38-40℃），尤其是骶尾部、会阴部，清洁后涂抹润肤露，保持皮肤滋润；观察骶尾部、足跟部皮肤情况，若出现红肿、硬结，立即增加翻身次数（每1小时1次），局部涂抹赛肤润，促进血液循环。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。（2）水肿护理：双下肢水肿期间，抬高下肢15°-30°，促进静脉回流；避免穿过紧的袜子或裤子，防止压迫皮肤；每日观察水肿消退情况，记录水肿程度（轻度：踝部以下；中度：小腿以下；重度：大腿以下），患者住院第5天双下肢水肿完全消退。血栓预防：（1）药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射（每日1次），预防血栓形成；注射时选择腹部脐周2cm以外区域，轮换注射部位，避免同一部位反复注射；观察注射部位有无出血、瘀斑，患者住院期间未出现注射部位不良反应。（2）物理预防：指导患者卧床期间进行踝泵运动（背伸、跖屈，每次10分钟，每日3次），促进下肢静脉血流；若患者活动能力差，使用间歇充气加压装置（每日2次，每次30分钟），改善下肢血液循环；避免下肢静脉穿刺，尤其是反复穿刺同一部位，防止血管损伤。（3）血栓监测：每日观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮温升高，测量双下肢周径（膝下10cm处），若双侧周径差>1cm，提示可能存在深静脉血栓，立即通知医生；入院第7天复查下肢深静脉超声，未见血栓形成。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院12天后病情稳定，达到预期护理目标：疼痛控制：住院期间胸痛VAS评分从6分降至1分，无重度胸痛发作，复查心电图示V1-V4导联ST段抬高降至0.05-0.1mV，T波倒置变浅。心功能改善：呼吸频率降至18次/分，双肺底湿性啰音消失，双下肢水肿消退，体重较入院时下降2kg，BNP降至450pg/mL，复查心脏超声示LVEF提升至41%，左心室舒张末期内径60mm。气体交换：SaO₂维持在96%-98%，口唇发绀消失，动脉血气分析指标恢复正常（pH7.40，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg）。心理状态：SAS评分降至42分，无焦虑情绪，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗，夜间睡眠良好（每日睡眠7-8小时）。知识掌握：出院时通过提问方式评估，患者能准确说出疾病名称、3种并发症（血栓、心律失常、心力衰竭），能复述5种所用药物的名称、剂量及作用，掌握饮食、活动、自我监测的具体要求，知识掌握率达85%。并发症预防：住院期间皮肤完整，无压疮发生；下肢深静脉超声未见血栓形成，无其他并发症。（二）护理亮点个性化护理：根据患者的职业（货车司机）、基础疾病（高血压、糖尿病）制定针对性护理计划，如针对长期久坐的特点，重点加强血栓预防和活动指导；针对血糖控制不佳，调整饮食计划并加强血糖监测，提高护理的有效性。多维度评估：采用VAS评分、SAS评分、Braden量表等工具，从疼痛、心理、压疮风险等多维度评估患者情况，确保护理问题识别准确，护理措施针对性强。健康教育分阶段：将健康教育分为入院、住院中期、出院前3个阶段，避免一次性给予过多信息导致患者记忆困难，同时结合患者病情变化调整教育内容，提高知识掌握率。（三）存在的问题与不足健康教育深度不足：虽然患者能复述疾病相关知识，但在用药依从性的细节指导上不够深入，如患者出院前仍询问“忘记服药后是否可以补服”，说明对漏服药物的处理方法讲解不充分；此外，对患者家属的健康教育较少，家属对患者出院后的监督方法掌握不足。心功能监测的连续性不足：住院期间主要通过每日体重、出入量、BNP等指标监测心功能，但未使用心功能监测仪等设备进行动态监测，对心功能变化的早期识别不够及时；出院时未向患者及家属强调居家监测心功能的具体方法（如通过活动耐力判断心功能），可能导致患者出院后无法及时发现心功能恶化。心理护理的持续性不足：住院期间主要通过沟通、放松训练缓解焦虑，但未建立长期心理支持机制，患者出院后若出现病情反复，可能再