冠心病患者脂肪酸摄入个案护理

冠心病患者脂肪酸摄入个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：李XX，性别：男，年龄：58岁，职业：退休工人，入院时间：202X年X月X日，住院号：XXX，入院科室：心血管内科。患者因“反复胸痛3个月，加重1周”入院，初步诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，无放射痛，每次持续3-5分钟，休息后可自行缓解，未到医院就诊。1周前患者晨起提重物后胸痛再次发作，疼痛程度较前加重，持续时间延长至10分钟左右，休息后缓解不明显，伴胸闷、气短，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无大汗淋漓。家属劝说下前往我院门诊就诊，门诊查心电图示“窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV”，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”收入院。入院时患者仍有轻微胸闷，无胸痛，精神状态尚可，食欲正常，睡眠质量差（因担心病情，每晚需1-2小时才能入睡），二便正常。近3个月因活动量减少、饮食控制不佳，体重增加3kg，从82kg增至85kg。（三）既往史与个人史既往病史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白。无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日吸烟20支，入院后仍未戒烟；饮酒20年，每日饮用白酒约100ml，偶尔饮用啤酒；退休前从事办公室行政工作，每日久坐时间超过8小时，活动量少；退休后每日仅在家中散步约1000步，无规律运动习惯。饮食偏好：喜食油腻食物，如油炸鸡腿、红烧肉、炸丸子，每周食用3-4次；经常食用动物内脏（猪肝、猪腰），每周1-2次；每日烹调用油量约40-50g，以猪油、大豆油为主；蔬菜、水果摄入少，每日蔬菜摄入量不足200g，水果几乎不食用；主食以精米白面为主，很少食用粗粮。家族史：父亲患有冠心病，65岁时因急性心肌梗死去世；母亲患有高血压，现80岁，血压控制尚可；无其他遗传病家族史。（四）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压150/95mmHg，身高175cm，体重85kg，体重指数（BMI）27.8kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²，属于超重）。一般状况：意识清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm，心音有力，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，红细胞4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。生化检查：总胆固醇（TC）6.8mmol/L（正常参考值2.83-5.2mmol/L，升高）；甘油三酯（TG）2.5mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L，升高）；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L（正常参考值<3.4mmol/L，升高）；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（正常参考值>1.04mmol/L，降低）；空腹血糖（FBG）7.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L，升高）；糖化血红蛋白（HbA1c）7.2%（正常参考值4.0%-6.5%，升高）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，均在正常范围；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/ml，均正常，排除急性心肌梗死。心电图（ECG）入院时ECG示窦性心律，心率88次/分，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波低平，提示前壁心肌缺血。心脏超声左心室舒张末期内径52mm（正常参考值35-55mm），左心室射血分数（LVEF）62%（正常参考值>50%），室壁运动协调，各瓣膜形态及功能未见明显异常，未见心包积液。冠脉造影（CAG）入院后第3天行冠脉造影检查，结果显示：左冠状动脉主干未见明显狭窄；左前降支近段可见70%狭窄，中段未见明显狭窄，远段血流TIMI3级；左回旋支中段可见50%狭窄，远段血流TIMI3级；右冠状动脉近段可见40%狭窄，中段未见明显狭窄，远段血流TIMI3级。提示多支冠状动脉粥样硬化，左前降支近段中度狭窄。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸痛与冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄、心肌供血不足、心肌缺血缺氧有关。诊断依据：患者3个月前出现胸骨后闷痛，劳累后加重，休息后缓解，入院时ECG示V1-V4导联ST段压低，提示心肌缺血；患者主诉胸痛发作时疼痛评分（NRS）为4分（0-10分制），伴胸闷、气短；冠脉造影显示左前降支近段70%狭窄，存在明确的冠脉病变基础。（二）营养失调：高于机体需要量与脂肪酸摄入结构不合理（饱和脂肪酸、反式脂肪酸摄入过多，单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸摄入不足）、每日总能量摄入大于消耗、缺乏冠心病饮食管理知识有关。诊断依据：患者饮食偏好油炸食品、肥肉、动物内脏，每日烹调用油40-50g（远超推荐量25-30g），且以猪油（饱和脂肪酸含量高）为主；实验室检查示TC6.8mmol/L、TG2.5mmol/L、LDL-C4.2mmol/L均升高，HDL-C1.0mmol/L降低；BMI27.8kg/m²，属于超重，近3个月体重增加3kg；患者自述“不知道哪些食物对血管好，平时就喜欢吃香的、油多的菜”，缺乏脂肪酸摄入相关知识。（三）焦虑与胸痛反复发作担心疾病进展（如发生急性心肌梗死）、对治疗效果不确定、缺乏疾病康复信心有关。诊断依据：患者入院后自述“晚上睡不着觉，总担心自己会突然心梗”，睡眠潜伏期延长至1-2小时；焦虑自评量表（SAS）评分65分（标准分，正常<50分，中度焦虑范围60-69分），提示中度焦虑；与护士沟通时反复询问“我的病能不能治好？以后还能不能像以前一样正常生活？”，对疾病预后存在明显担忧。（四）知识缺乏：缺乏冠心病患者脂肪酸摄入相关知识与未接受过系统的冠心病饮食指导、信息获取渠道有限有关。诊断依据：患者无法说出富含不饱和脂肪酸的食物种类，认为“冠心病只要少吃盐就行，油的种类不影响病情”；不清楚饱和脂肪酸、反式脂肪酸的危害，仍频繁食用油炸食品；对每日烹调用油量、脂肪酸摄入比例无概念，自述“炒菜时油放少了菜不香，吃不下”；不知道Omega-3、Omega-6脂肪酸的作用及常见食物来源。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院后1周内）疼痛管理：患者胸痛发作频率从入院前每日3-4次减少至≤1次/天，疼痛评分（NRS）从4分降至≤2分，胸闷、气短症状缓解；患者能准确掌握胸痛发作时的自我应对方法（立即休息、舌下含服硝酸甘油）。营养管理：患者能说出3种及以上富含单不饱和脂肪酸、2种及以上富含多不饱和脂肪酸（尤其是Omega-3）的食物；每日烹调用油量控制在25-30g，停止食用油炸食品、动物内脏；能遵循护士制定的每日饮食计划，无明显饮食抵触情绪。焦虑缓解：患者SAS评分从65分降至≤50分，睡眠潜伏期缩短至30分钟以内，每晚睡眠时间≥7小时；患者能主动与护士或家属沟通病情，对疾病治疗的担忧情绪减轻，能说出2种及以上放松方法（如深呼吸、听轻音乐）。知识掌握：患者能正确区分饱和脂肪酸、反式脂肪酸、不饱和脂肪酸的常见食物来源；能说出冠心病患者脂肪酸摄入的核心原则（减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸摄入，增加不饱和脂肪酸摄入）；能独立记录1天的饮食内容（包括食物种类、大致分量）。（二）长期护理目标（入院后3个月内，出院后随访期间）疼痛控制：患者出院后无胸痛发作，ECG复查示V1-V4导联ST段压低恢复正常或较前明显改善，心肌缺血症状得到有效控制。营养改善：患者血脂指标达标（TC<5.2mmol/L，TG<1.7mmol/L，LDL-C<2.6mmol/L，HDL-C>1.04mmol/L）；BMI降至24-26kg/m²（目标25kg/m²），体重减少3-5kg；能长期坚持合理的脂肪酸摄入方案，自主选择符合要求的食物，外出就餐时能正确选择饮食。心理状态：患者SAS评分维持在<50分，无焦虑情绪，睡眠质量良好，能恢复正常的日常生活（如散步、做家务、带孙子），对疾病康复有充足信心。知识巩固：患者及家属能熟练掌握冠心病脂肪酸摄入的相关知识，家属能协助监督患者饮食；患者能根据自身情况灵活调整饮食（如更换食材种类、调整烹饪方式），并能向其他冠心病患者分享饮食管理经验。四、护理过程与干预措施（一）脂肪酸摄入专项护理干预个体化脂肪酸摄入方案制定结合《中国居民膳食指南（2022）》《冠心病患者膳食指导》及患者具体情况（年龄、体重、基础疾病、活动量），计算每日总能量及脂肪酸摄入目标：每日总能量：患者BMI27.8kg/m²（超重），合并高血压、糖尿病，每日总能量按25kcal/kg计算（正常体重为30kcal/kg，超重人群需减少5kcal/kg），即25kcal/kg×85kg=2125kcal。脂肪酸总摄入量：脂肪酸供能占总能量的20%-30%，则每日脂肪酸供能为2125kcal×（20%-30%）=425-637.5kcal，换算为克数（1g脂肪=9kcal）为47-71g。脂肪酸种类分配：①饱和脂肪酸（SFA）：供能占比<10%，即<2125kcal×10%=212.5kcal，换算为克数<23.6g；②反式脂肪酸（TFA）：供能占比<1%，即<21.25kcal，换算为克数<2.4g，尽可能避免摄入；③单不饱和脂肪酸（MUFA）：供能占比10%-15%，即212.5-318.75kcal，换算为克数23.6-35.4g；④多不饱和脂肪酸（PUFA）：供能占比6%-10%，即127.5-212.5kcal，换算为克数14.2-23.6g，其中Omega-3PUFA（EPA+DHA）每日摄入0.25-2g，Omega-6PUFA每日摄入2-4g，两者比例控制在1:4-1:6。食物选择与饮食指导推荐食物类别及示例：①富含MUFA的食物：优先选择橄榄油（MUFA含量75%-85%）、茶籽油（MUFA含量75%-85%）作为烹调用油，每日总量25-30g（约2-3汤匙）；坚果类（杏仁、核桃、腰果）每日20-30g（约10-15粒杏仁或2-3个核桃），作为两餐之间加餐，避免盐焗、油炸款；牛油果每日1/4-1/2个（约50-100g），可涂抹全麦面包或加入沙拉。②富含Omega-3PUFA的食物：深海鱼类（三文鱼、鳕鱼、金枪鱼、沙丁鱼）每周2-3次，每次100-150g，采用清蒸、烤制方式（避免油炸），如清蒸三文鱼（每100g含EPA+DHA约2.2g）；亚麻籽每日10g（需磨碎后食用，否则不易消化），可加入无糖酸奶、粥或面条；奇亚籽每日5-10g，泡入牛奶或水中食用；大豆及其制品（豆腐、豆浆）每日50-100g，每100g豆腐含Omega-3PUFA约0.1g。③富含Omega-6PUFA的食物：葵花籽油（Omega-6含量约50%）、玉米油（Omega-6含量约45%），与橄榄油交替使用，避免长期单一用油；花生及其制品（无添加糖、无反式脂肪酸的纯花生酱）每日15-20g；芝麻（黑芝麻、白芝麻）每日5-10g，磨粉加入主食。限制/避免食物类别及示例：①高SFA食物：肥肉（五花肉、肥牛、肥羊）每日<50g，每月食用不超过3次；动物内脏（猪肝、猪腰、鸡肝）每月<50g，避免每周食用；黄油、奶油、猪油（SFA含量40%-50%）完全避免，改用橄榄油、茶籽油；全脂乳制品（全脂牛奶、奶酪）改为低脂或脱脂乳制品（低脂牛奶每日200-300ml）。②高TFA食物：油炸食品（油条、炸鸡、炸薯条）完全避免，外出就餐选蒸、煮、炖、烤类菜品；糕点、饼干、起酥面包（牛角包）避免食用，加餐选全麦饼干或无糖糕点；人造黄油、植脂末、代可可脂巧克力避免食用，查看食品标签，选择“0反式脂肪酸”产品（注意：TFA≤0.3g/100g时可标注“0”，仍需避免频繁食用）。具体饮食计划实施（以入院后第3天为例）早餐（7:00，总能量约520kcal，脂肪酸约16g）：全麦面包2片（50g），煮鸡蛋1个（50g），无糖低脂酸奶1杯（150g），磨碎亚麻籽10g（加入酸奶），苹果1个（200g），橄榄油拌菠菜1小份（菠菜100g，橄榄油3g）。上午加餐（10:00，总能量约150kcal，脂肪酸约5g）：核桃2个（15g），橙子1个（200g）。午餐（12:00，总能量约720kcal，脂肪酸约23g）：杂粮饭1碗（大米30g+小米20g+燕麦10g），清蒸三文鱼1块（120g），蒜蓉西兰花1份（西兰花200g，橄榄油5g），凉拌黄瓜1份（黄瓜150g，醋2ml），紫菜蛋花汤1碗（紫菜5g，鸡蛋20g）。下午加餐（15:30，总能量约180kcal，脂肪酸约4g）：无糖豆浆1杯（200ml），全麦饼干2片（20g）。晚餐（18:00，总能量约600kcal，脂肪酸约18g）：荞麦面1碗（荞麦面50g），鸡胸肉炒青椒1份（鸡胸肉80g，青椒150g，茶籽油5g），冬瓜虾仁汤1碗（冬瓜200g，虾仁30g），清炒油麦菜1份（油麦菜150g，茶籽油3g）。睡前加餐（21:00，必要时，总能量约150kcal，脂肪酸约3g）：脱脂牛奶1杯（200ml），小番茄5个（50g）。饮食监测与调整每日饮食记录：指导患者用“饮食日记”记录食物种类、大致分量，护士每日16:00查看，评估脂肪酸摄入是否达标。如患者午餐误吃50g红烧肉（SFA含量高），及时沟通后，晚餐改为清蒸鲈鱼，减少当日SFA摄入。每周体重监测：每周一早晨空腹、穿轻便衣物测体重，记录变化。入院第1周患者体重从85kg降至84.5kg，继续当前计划；第2周体重无变化，发现患者额外吃1块蛋糕（含TFA），调整下午加餐为无糖酸奶+坚果，第3周体重降至84.2kg。血脂监测：入院时、入院后2周、出院前各查1次血脂，出院后每月复查。入院后2周患者TC6.2mmol/L、LDL-C3.8mmol/L（未达标），增加深海鱼食用频率（每周3次），加入奇亚籽（每日5g），3周后复查TC5.8mmol/L、LDL-C3.5mmol/L，继续调整。（二）疼痛护理干预疼痛发作时护理：胸痛发作时，协助患者取半卧位或平卧位休息，停止活动；鼻导管吸氧2-3L/min，改善心肌缺氧；遵医嘱舌下含服硝酸甘油0.5mg，观察5分钟内疼痛是否缓解，记录发作时间、持续时间、评分、诱因、缓解措施及效果；每15分钟复查ECG，观察ST段变化，排除急性心梗。药物护理：遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mgqd（饭后服，防胃肠道刺激）、阿托伐他汀钙片20mgqn（睡前服，促吸收）、硝苯地平控释片30mgqd（固定时间服，稳血压）、二甲双胍缓释片0.5gbid（餐中服，减胃肠反应）。每日核对用药，观察不良反应，患者入院期间无牙龈出血、肌肉疼痛等不适。活动指导：入院1-3天（疼痛频繁）：卧床休息，床上做四肢屈伸（每次10分钟，每日3次）；4-7天（疼痛≤1次/天）：床边站立（5分钟/次，3次/天）→室内步行（10分钟/次，2次/天）；出院前（无胸痛）：室外散步（15-20分钟/次，2次/天），心率控制在（220-58）×60%-70%=97-113次/分，患者散步时心率95-105次/分，无不适。（三）心理护理干预认知干预：每日15:00（患者情绪平稳时）沟通30分钟，用通俗语言讲冠心病病因、治疗（药物、饮食、运动）、预后，展示冠脉造影图（标注狭窄部位），说明“目前狭窄70%，通过干预可控制进展，减少心梗风险”，纠正“冠心病必心梗”错误认知；邀请同病房康复患者分享经验，增强信心。情绪疏导：倾听患者担忧（如“担心不能带孙子”），共情回应（“很多患者刚开始都这样想”），引导表达情绪；指导深呼吸放松训练（每日2次，每次10分钟，上午9:00、晚上20:00）：卧位闭眼，慢吸气4秒→屏息2秒→慢呼气6秒，配轻柔音乐；睡前温水泡脚（38-40℃，15分钟），改善睡眠。家属支持：与患者妻子、儿子沟通，强调家属支持重要性，指导家属每日来院陪伴1-2小时，给情感支持；指导家属参与饮食制作（出院后做清蒸鱼、凉拌菜），监督饮食、提醒用药，形成家庭支持系统。（四）健康指导干预脂肪酸知识指导：“一对一讲解+图文手册”，讲脂肪酸分类、对冠心病影响、食物来源，制作“脂肪酸食物分类表”；提问巩固（“哪些食物含Omega-3？”），发放手册（含食谱、食物图片），方便出院查阅。自我管理指导：教胸痛应对（休息、含硝酸甘油，5分钟不缓解打120）；指导用家用血压计、血糖仪，每日测血压（早晚）、血糖（空腹+餐后2小时），出院后微信反馈；推荐散步、太极拳，避免剧烈运动，运动前热身5-10分钟，不适即停。出院随访指导：建随访档案，记患者信息、血脂、饮食计划；出院后1、2周电话随访（15-20分钟），3、4周视频随访（20-30分钟），每月1次线上讲座，解答疑问，调整方案（如患者不耐受三文鱼，改沙丁鱼）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价短期效果（入院1周后）疼痛控制：胸痛发作从3-4次/天降至0次，胸闷消失，NRS评分0分；能正确说应对方法；ECG示V1-V4导联ST段压低降至0.05-0.1mV。营养管理：能说5种MUFA食物（橄榄油、核桃等）、3种Omega-3食物（三文鱼等）；烹调用油25-30g，无油炸、动物内脏；饮食日记完整，体重85kg→84.2kg，BMI27.8→2