喉乳头状瘤合并声音嘶哑个案护理

喉乳头状瘤合并声音嘶哑个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师，因“声音嘶哑2个月，进行性加重1周”于202X年X月X日入院。患者身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m²，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现声音嘶哑，初期呈间歇性，讲课或长时间说话后加重，休息后可轻微缓解，未予重视。1周前声音嘶哑明显加重，呈持续性，即使轻声说话也难以清晰表达，伴咽干、咽部异物感，无呼吸困难、吞咽困难、咳嗽、咳痰及痰中带血等症状。遂于当地医院就诊，行电子喉镜检查示“喉腔黏膜充血，左侧声带前中1/3处可见淡红色乳头状新生物，表面欠光滑，声带活动可，闭合欠佳”，取新生物组织行病理活检，结果示“鳞状上皮乳头状增生，未见异型性细胞”，诊断为“喉乳头状瘤”。为进一步手术治疗，患者转诊至我院，门诊以“喉乳头状瘤”收入耳鼻喉科病房。（三）既往史与个人史患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肺结核、肝炎等传染病史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种史随当地计划执行。个人史方面，患者从事教师工作20年，长期用声频繁；家庭中无类似疾病患者，无遗传病家族史。（四）体格检查一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（SpO₂）98%（自然空气下）。意识清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。专科检查（耳鼻喉科）：外耳、中耳及鼻腔检查未见异常；咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生；间接喉镜下见喉黏膜轻度充血，左侧声带前中1/3处可见乳头状新生物，大小约0.9cm×0.7cm，质地中等，触之不易出血，基底较窄；右侧声带黏膜光滑，双侧声带内收、外展运动正常，声门裂闭合时可见约0.2cm缝隙，声门下黏膜光滑，无新生物及狭窄。（五）辅助检查实验室检查：血常规（入院第1天）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比31.5%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L，各项指标均在正常范围；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，均正常；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间13.8秒，无异常；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）均为阴性。影像学与特殊检查：胸部X线片（入院第2天）：双肺纹理清晰，肺野未见实变影，心影大小形态正常，肋膈角锐利，无异常；电子喉镜检查（本院，入院第2天）：喉腔黏膜轻度充血，左侧声带前中1/3段淡红色乳头状隆起，表面欠光滑，基底窄，右侧声带光滑，双侧声带运动正常，声门闭合有缝隙，声门下无异常，与外院检查结果一致；心电图：窦性心律，心率78次/分，大致正常心电图。（六）病情评估患者目前诊断明确为“喉乳头状瘤（左侧声带）”，核心问题为喉乳头状瘤侵犯左侧声带导致声音嘶哑，虽目前无呼吸困难，但肿瘤若持续增大可能阻塞气道，存在气体交换受损风险；患者因对疾病预后（如是否恶变、术后声音能否恢复）及手术效果不确定，存在明显焦虑情绪；同时，患者对疾病病因、手术流程及术后护理知识缺乏，需针对性干预。整体而言，患者病情稳定，无手术禁忌证，具备支撑喉镜下喉乳头状瘤切除术的手术指征，需尽快完善术前准备，实施手术治疗，并围绕声音恢复、并发症预防及心理疏导开展护理。二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题气体交换受损的风险：与喉部乳头状瘤增大阻塞气道、术后喉头水肿有关。依据：患者左侧声带存在0.9cm×0.7cm乳头状新生物，声门闭合有缝隙，术后喉头水肿为喉科手术常见并发症，可能导致气道狭窄，影响气体交换，严重时可引发窒息。声音嘶哑：与喉乳头状瘤侵犯左侧声带，破坏声带黏膜完整性，影响声带振动及声门闭合有关。依据：患者主诉声音嘶哑2个月且进行性加重，专科检查示左侧声带新生物，声门闭合有缝隙，符合声音嘶哑的病理机制，日常沟通需提高音量才能被听清。咽部疼痛：与手术创伤（支撑喉镜牵拉、肿瘤切除）及术后黏膜水肿有关。依据：喉科手术术后咽部疼痛为必然症状，术前评估患者已存在轻微咽干、异物感，术后创伤及水肿会加重疼痛，可能影响进食与休息。（二）心理层面护理问题焦虑：与对疾病性质（担心肿瘤恶变）、手术安全性及术后声音恢复效果不确定有关。依据：患者入院时反复询问“肿瘤会不会变癌”“手术会不会有危险”“术后还能不能正常讲课”，夜间入睡困难（入院第1天睡眠时间仅4小时），焦虑自评量表（SAS）评分58分（正常＜50分），提示中度焦虑。（三）社会与认知层面护理问题知识缺乏：与缺乏喉乳头状瘤疾病知识、手术相关知识及术后护理要点有关。依据：患者明确询问“这个病是怎么得的”“手术要做多久”“术后多久能说话”“出院后要注意什么”，对术前禁食禁水时间、术后饮食过渡顺序及用声禁忌等内容不了解，需系统宣教。潜在的角色功能障碍：与术后声音恢复期间无法正常履行教师职责有关。依据：患者从事教师工作，需频繁用声，术后需长期声音休息，可能导致短期内无法正常授课，存在角色功能暂时缺失的担忧。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院至术后1周）生命体征平稳：入院至术后1周，患者体温维持在36.0-38.0℃，脉搏60-100次/分，呼吸12-20次/分，血压90-140/60-90mmHg，SpO₂≥95%，无呼吸困难、窒息等紧急情况。症状缓解：术后1周内，患者咽部疼痛VAS评分降至2分以下（0-10分制），声音嘶哑较术前明显改善，可清晰进行短句交流。心理状态改善：术前患者SAS评分降至50分以下，术后无明显焦虑、恐惧情绪，能积极配合治疗与护理。知识掌握：入院3天内，患者掌握喉乳头状瘤病因、手术方式及术前注意事项；术后3天内，掌握术后饮食、用声及并发症观察要点，知晓率达80%以上。无并发症：术后1周内，患者无喉头水肿、肺部感染、伤口出血、声带粘连等并发症。（二）长期护理目标（术后1周至出院后3个月）声音恢复：术后1个月，患者声音嘶哑基本消失，喉镜复查示声带黏膜光滑，声门闭合良好；术后3个月，声音恢复至患病前水平，可正常履行教师职责。康复良好：出院后3个月内，患者无肿瘤复发、声带粘连等远期并发症，饮食、睡眠、日常活动均恢复正常。自我护理能力提升：出院后3个月，患者能熟练掌握长期用声护理、饮食禁忌及定期复查要点，遵医行为良好，复查依从性达100%。角色功能恢复：术后2个月，患者可逐步恢复授课工作，术后3个月完全回归教师角色，无角色功能障碍相关困扰。四、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-2天）基础护理与环境适应：入院当天，责任护士热情接待患者，引导至病房，介绍病房环境（如卫生间位置、呼叫器使用方法）、主管医生、护士及同病房病友，协助患者整理个人物品，营造舒适的住院环境。调节病房温度至22-24℃，湿度50-60%，减少环境干燥对咽部的刺激。协助患者完成入院登记、医保备案等手续，减轻患者陌生感与奔波负担。病情监测与风险防范：每4小时监测患者生命体征及SpO₂，重点观察呼吸频率、节律及有无呼吸困难表现（如呼吸急促、喘息、三凹征），记录声音嘶哑程度（如“轻声说话可听清，大声说话嘶哑明显”）。入院第1天夜间，增加巡视频次（每2小时1次），观察患者睡眠情况，发现患者因焦虑难以入睡，遵医嘱给予谷维素片20mg口服，30分钟后患者逐渐入睡，次日反馈睡眠时间约6小时。同时，告知患者避免剧烈咳嗽、用力屏气，防止肿瘤因外力刺激出血或增大。初步心理疏导：责任护士每日与患者沟通1-2次，每次15-20分钟，采用倾听、共情的方式了解患者焦虑根源。针对“肿瘤恶变”担忧，向患者展示病理报告（“鳞状上皮乳头状增生，未见异型性细胞”），解释喉乳头状瘤多为良性肿瘤，恶变率仅约2-3%，且本次肿瘤体积较小、基底窄，手术切除后预后良好；针对“手术安全”顾虑，介绍手术医生资质（从事喉科手术15年，成功率98%以上）及手术流程（全麻下支撑喉镜操作，创伤小、出血少），分享本院2例同类手术成功案例（如“去年有位50岁的教师患者，术后1个月就恢复讲课了”）。入院第2天，患者SAS评分降至53分，焦虑情绪有所缓解。初步健康教育：发放《喉乳头状瘤健康手册》，用通俗语言讲解疾病病因（如人乳头瘤病毒感染、长期用声过度、环境刺激等），结合患者教师职业，强调“长期用声过度可能加重声带损伤”，为后续术后用声指导铺垫；同时告知患者入院后需完善的检查项目（如心电图、胸部X线片）及目的，协助患者预约检查，指导检查前注意事项（如胸部X线片需去除金属物品）。（二）术前护理（入院第3-4天，手术前1天）术前检查完善与评估：入院第3天，协助患者完成所有术前检查，收集检查报告，与医生共同评估手术禁忌证。患者心电图、胸部X线片、肝肾功能、凝血功能均正常，无手术禁忌证，确定手术时间为入院第5天上午。责任护士向患者及家属告知手术时间，解释术前检查正常结果，进一步缓解其对手术安全性的担忧。术前准备落实：（1）皮肤与胃肠道准备：手术前1天，协助患者进行颈部皮肤清洁（无需备皮），告知患者术前12小时禁食（晚8点后不进食）、4小时禁水（次日早4点后不饮水），防止术中呕吐、误吸。为患者准备术后所需物品，如温凉的流质饮食（米汤、藕粉）、吸管、软毛巾、书写板（术后禁声时沟通用）。（2）静脉通路建立：手术前1天下午，选择右前臂贵要静脉为患者留置24G静脉留置针，告知患者留置针保留目的（术中输液、术后用药），指导其保护留置针，避免扭曲、脱落。（3）药物准备：遵医嘱准备术前用药（苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg），告知患者药物作用（镇静、减少呼吸道分泌物），缓解其对术前用药的顾虑。术前专项宣教：手术前1天下午，组织患者及家属参加术前宣教座谈会，由主管护士详细讲解：（1）手术流程：全麻后，医生通过支撑喉镜暴露喉部，切除左侧声带乳头状瘤，手术时间约1-1.5小时，术后需转入复苏室观察1-2小时，清醒后返回病房。（2）术后不适与应对：术后可能出现咽部疼痛、吞咽不适，会给予止痛药（如布洛芬）及雾化吸入缓解；术后短期内声音嘶哑可能无明显改善，需耐心恢复。（3）配合要点：术前需取下义齿、首饰，术中麻醉配合（如深呼吸、放松），术后复苏室需配合护士评估意识、呼吸。宣教后，采用“提问-反馈”方式确认患者掌握情况，患者能准确复述“术前禁食12小时”“术后用书写板沟通”，知晓率达90%。术前心理强化：手术前1天晚，责任护士再次与患者沟通，患者仍担心术后声音恢复，询问“会不会永远哑下去”。护士结合喉镜检查结果（“肿瘤未侵犯声带深层组织，手术会尽量保留正常声带”），解释术后声音恢复过程（“术后1周开始逐步改善，1个月基本恢复”），并邀请同病房术后康复患者与患者交流，分享恢复经验。当晚患者SAS评分降至48分，焦虑情绪明显缓解，夜间睡眠良好（睡眠时间7小时）。（三）术后护理（手术当天至术后1周）术后复苏期护理（手术当天上午）：（1）返回病房交接：手术于上午10点开始，11点30分结束，患者由麻醉师护送返回病房，此时患者呈嗜睡状态，呼之能应，生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，SpO₂99%。责任护士与麻醉师交接手术情况（肿瘤完整切除，术中出血约5ml）、麻醉方式及术后注意事项，立即给予患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。（2）生命体征监测：连接心电监护仪，每30分钟监测并记录生命体征及SpO₂，直至患者完全清醒。术后1小时，患者清醒，主诉咽部轻微疼痛，VAS评分3分，无呼吸困难、呕吐等不适；术后2小时，生命体征平稳（体温37.0℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg），改为每1小时监测1次，术后6小时改为每4小时监测1次。伤口与出血观察：密切观察患者咽部伤口情况，注意有无咯血、痰中带血及颈部肿胀。术后6小时内，患者咳嗽时咳出少量淡红色血丝痰，护士告知其为术后正常现象（手术创面少量渗血），无需紧张，指导患者避免用力咳嗽，防止创面出血加重；术后12小时，痰中血丝消失；术后24小时，观察颈部无肿胀、压痛，排除皮下气肿及伤口出血。同时，告知患者若出现“痰中大量鲜血”“颈部迅速肿胀”需立即呼叫护士。呼吸道护理（预防喉头水肿与肺部感染）：（1）喉头水肿预防：遵医嘱给予静脉滴注地塞米松10mg（术后当天至术后第2天，每日1次），减轻喉部黏膜水肿；每2小时听诊双肺呼吸音，观察患者呼吸频率、节律，术后24小时内患者呼吸平稳，无呼吸急促、喘息，SpO₂维持在98%-100%。（2）气道湿化与分泌物排出：术后第1天开始，给予超声雾化吸入治疗，药物为生理盐水20ml+布地奈德混悬液1mg，每次15分钟，每日3次，湿润气道、减轻黏膜炎症。指导患者进行有效咳嗽排痰（用手按压颈部伤口减轻疼痛，深吸气后缓慢用力咳嗽），术后第1天，患者咳出少量白色黏痰，无咳嗽无力；术后第3天，雾化后患者反馈“咽部干燥感消失”。（3）环境管理：保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，避免患者接触粉尘、烟雾等刺激性物质，防止气道刺激加重。饮食护理（促进创面愈合，减少刺激）：（1）饮食过渡：术后6小时，患者无恶心、呕吐，开始给予温凉流质饮食（如米汤、温开水），指导患者少量慢饮（每次10-15ml），避免过热食物刺激伤口；术后第2天，患者吞咽无明显不适，过渡至半流质饮食（小米粥、烂面条、蒸蛋羹），避免辛辣、坚硬、油腻食物；术后第3天，可进食软食（软米饭、煮软的冬瓜、南瓜），告知患者细嚼慢咽，防止食物残渣刺激创面；术后1周，过渡至普通饮食，但仍以清淡为主。（2）饮食观察：每次进食后，观察患者有无吞咽疼痛加重、呛咳，术后期间患者未出现呛咳，咽部疼痛随饮食过渡逐渐减轻。声音护理（促进声带修复）：（1）禁声与用声控制：术后当天，告知患者绝对禁声（避免声带振动影响创面愈合），如需沟通使用书写板或手势；术后第3天，允许患者进行少量轻声交流（如单字、短句），每次说话时间不超过5分钟，每日累计不超过30分钟；术后第5天，可适当增加说话时间（每次10分钟），但避免大声说话、长时间交谈；术后1周，患者可正常轻声说话，声音嘶哑较术前减轻，能清晰表达需求。（2）用声指导：每日与患者沟通时，纠正其不当用声习惯（如避免刻意提高音量），告知患者“术后1个月内仍需控制用声，避免讲课、唱歌等高强度用声”。疼痛护理（减轻不适，改善休息）：术后患者咽部疼痛明显时，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g（每12小时1次），术后当天患者服用1次后，VAS评分降至1分；术后第1天，患者仅主诉“轻微咽部异物感”，无需服用止痛药。同时，通过转移注意力（如听舒缓音乐、看短视频）减轻疼痛感受，患者反馈“听音乐时感觉不到疼了”。并发症观察与处理：术后密切监测有无喉头水肿、肺部感染、声带粘连等并发症。术后第2天，患者出现轻微咽部黏膜水肿，遵医嘱增加雾化吸入频次（每日4次），并继续使用地塞米松，术后第3天水肿消退；术后期间，患者体温维持在36.5-37.3℃，无发热，双肺呼吸音清晰，无咳嗽、咳痰加重，排除肺部感染；术后1周喉镜复查示“声带黏膜光滑，无粘连，声门闭合缝隙缩小至0.1cm”，无声带粘连并发症。（四）出院前护理（术后1周至出院当天）康复评估与复查：出院前1天（术后1周），协助患者完成电子喉镜复查，结果示“左侧声带乳头状瘤已完整切除，声带黏膜轻度充血，无新生物残留，双侧声带运动正常，声门闭合良好”，声音嘶哑较入院时明显改善，可正常轻声交流。同时评估患者生命体征（体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压120/75mmHg），无异常；咽部疼痛VAS评分0分，饮食、睡眠均正常，符合出院标准。出院专项健康教育：（1）用声护理：详细指导患者出院后1个月内“避免过度用声”，具体要求包括：每日说话时间控制在2小时以内，避免连续讲课超过30分钟，课间需休息10分钟；避免大声喊叫、唱歌、争吵；若出现声音嘶哑加重，立即停止用声并休息，必要时就诊。（2）饮食护理：继续保持清淡饮食，避免辛辣（辣椒、花椒）、刺激性食物（浓茶、咖啡）及烟酒；多食富含维生素的新鲜蔬菜水果（如苹果、橙子、菠菜），促进声带黏膜修复；饭后用温水漱口，保持口腔卫生，预防口腔感染引发喉部炎症。（3）复查与随访：明确复查时间（术后1个月、3个月、6个月分别来院复查电子喉镜），告知复查目的（观察声带恢复情况，排查肿瘤复发）；发放“复查预约卡”，标注每次复查时间及科室联系方式；告知患者“若出现声音嘶哑加重、呼吸困难、咽部疼痛明显”需立即就诊，不可拖延。（4）日常护理：指导患者避免接触粉尘、烟雾、刺激性气体（如油烟、雾霾），必要时佩戴医用口罩；保证充足睡眠（每日7-8小时），避免熬夜，增强机体抵抗力；可适当进行轻度运动（如散步），但避免剧烈运动导致过度劳累。心理支持与随访安排：出院当天，责任护士与患者沟通，了解其对出院后护理的掌握情况，通过提问（“术后多久复查第一次”“出院后能唱歌吗”）确认患者知晓率达95%。患者反馈“现在不担心声音恢复了，也知道怎么保护嗓子”，SAS评分降至42分，情绪稳定。告知患者科室将进行电话随访（术后2周、1个月各1次），随访内容包括声音恢复情况、有无不适症状、遵医行为等，确保患者出院后仍能获得护理支持。同时，为患者建立“长期随访档案”，记录患者基本信息、手术情况、出院指导内容及随访计划，便于后续追踪。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点病情监测精准，风险防控到位：入院至术后期间，通过密切监测呼吸、生命体征及伤口情况，及时识别患者术后痰中带血、咽部水肿等潜在风险，给予针对性处理（如指导避免用力咳嗽、增加雾化频次），全程无严重并发症发生，保障了患者安全。尤其是术后复苏期“每30分钟监测生命体征”的措施，有效避免了麻醉后呕吐误吸、喉头水肿等紧急情况的延误处理。心理护理分层推进，效果显著：针对患者“入院焦虑-术前恐惧-术后担忧”的不同心理状态，采取分层干预措施：入院时通过病理报告解读缓解“恶变担忧”，术前通过医生资质与案例分享缓解“手术恐惧”，术后通过康复进展反馈缓解“恢复担忧”，使患者SAS评分从58分降至42分，焦虑情绪持续改善，提高了治疗与护理依从性。健康教育个性化与场景化：结合患者教师职业特点，将“用声护理”作为健康教育重点，不仅告知“避免过度用声”的原则，还提供具体场景化指导（如“连续讲课不超过30分钟”），并发放书写板、复查预约卡等工具，使健康教育内容更易理解、执行，患者出院时知识知晓率达95%，为长期康复奠定基础。（二）护理过程不足心理护理深度不足，未触及根源需求：虽然患者焦虑情绪有所缓解，但术后第3天，患者因担心“肿瘤复发影响工作与家庭收入”出现情绪波动时，护士仅进行了“肿瘤复发率低”的简单安慰，未深入挖掘患者担忧的核心（如“若复发需再次手术，可能影响教学进度与收入”），也未联合家属共同给予心理支持，导致心理疏导针对性不足，患者情绪波动持续约4小时后才缓解。健康教育形式单一，抽象内容理解困难：健康教育主要采用“口头宣教+手册发放”的方式，对于“声带振动原理”“术后康复训练方法”等抽象内容，患者理解不透彻。例如，患者询问“怎样才算‘声带放松’”，护士仅口头解释“少说话就是放松”，未通过动画、视频等直观形式演示，也未指导具体的声带放松训练（如腹式呼吸、哼鸣练习），导致患者对“声带保护”的理解停留在“禁声”层面，缺乏主动康复意识。术后康复训练启动滞后，影响恢复效率：术后护理中仅强调“声音休息”，未尽早开展系统性声带康复训练。术后第3天患者已可轻声说话，但护士未指导其进行简单的声带功能训练（如缓慢发“啊”音、音阶练习），直至出院前才提及“后续可在医生指导下进行康复训练”，可能导致患者声音恢复速度较慢，术后1周声音仍未完全恢复至正常水平。随访机制不够完善，长期护理衔接不足：虽制定了电话随访计划，但未建立线上随访渠道（如微信小程序、护理群），患者出院后若出现紧急情况（如夜间声音嘶哑加重），无法及时获取护理指导，只能等待次日联系医院；同时，随访内容仅关注“症状与遵医行为”，未评估患者心理状态变化（如长期声音休息可能引发的焦虑），缺乏对患者长期心理需求的关注。（三）改进措施与未来展望优化心理护理方案，构建多维度支持体系：（1）建立“心理评估-分层干预-家属参与”模式：入院时、术前、术后、出院前分别采用SAS、SDS量表评估患者心理状态，记录心理变化轨迹；针对“担忧复发”“担心工作”等不同根源需求，制定个性化干预方案，如邀请心理医生会诊（SAS评分＞55分患者）、组织家属沟通会，让家属了解患者心理需求，共同给予情感支持；术后定期与患者分享康复进展（如喉镜复查图像），用客观数据增强患者信心。（2）开展“病友互助”活动：每月组织喉乳头状瘤术后患者线上交流会，邀请康复良好的患者分享经验（如“如何平衡用声与工作”），护士在旁答疑，形成“患者-护士-家属”三方心理支持网络，缓解患者孤独感与担忧。丰富健康教育形式，提升内容可及性：（1）制作多媒体教育资源：联合科室医生、康复师制作短视频（如《声带康复训练教程》《术后用声场景指导》）、动画（《喉乳头状瘤发病与治疗机制》），通过病房电视、医院微信公众号、患者微信群推送，方便患者反复观看学习；针对抽象内容（如声带振动），用动画演示“正常声带”与“病变声带”的差异，帮助患者理解疾病本质。（2）开展“情景模拟”宣教：术前、出院前组织小型情景模拟活动，如让患者模拟“术后与