喉异物取出术后个案护理

喉异物取出术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，5岁，体重20kg，籍贯河南省郑州市，于202X年X月X日14:00因“误吞花生米后声音嘶哑、阵发性呛咳伴呼吸困难2小时”急诊入院。患儿为独生子女，父母均为公司职员，家庭经济状况良好，家长对患儿病情重视，积极配合治疗与护理。（二）主诉误吞花生米后声音嘶哑、阵发性呛咳伴呼吸困难2小时。（三）现病史患儿2小时前在客厅进食花生米时，因与家人嬉戏打闹突然发生呛咳，随后出现声音嘶哑，且呈进行性加重，伴阵发性呼吸困难，吸气时可见胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙凹陷（三凹征）。过程中无呕吐、咯血，无发热、寒战，家长立即给予拍背处理，症状未缓解，遂送至当地医院。当地医院予鼻导管吸氧（2L/min）后，患儿呼吸困难仍无明显改善，为求进一步诊治，紧急转诊至我院。急诊行间接喉镜检查，提示“喉异物（花生米）”，遂以“喉异物（花生米）”收入耳鼻喉科病房。患儿自发病以来，精神萎靡，食欲差，未进食，仅少量饮水，大小便正常。（四）既往史患儿平素体健，无哮喘、慢性支气管炎、先天性心脏病等慢性疾病史；无手术、外伤史；无青霉素、头孢类等药物过敏史；无食物过敏史；按国家计划免疫程序完成疫苗接种（如卡介苗、乙肝疫苗、麻疹疫苗等），末次接种时间为202X年X月（流脑疫苗）。（五）体格检查生命体征：体温（T）37.2℃，脉搏（P）110次/分，呼吸（R）28次/分，血压（BP）95/60mmHg，血氧饱和度（SpO2）93%（鼻导管吸氧2L/min前）、96%（鼻导管吸氧2L/min后）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，呈吸气性呼吸困难，三凹征阳性，口唇轻度发绀。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳郭无畸形，外耳道清洁，无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻黏膜无充血水肿。口唇轻度发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，伸舌居中，咽部轻度充血，扁桃体无肿大（Ⅰ度），无脓性分泌物。颈部：喉鸣音明显，颈部无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，未触及结节，无压痛。胸部：胸廓对称，无畸形，吸气时肋间隙凹陷明显。双肺呼吸音粗，可闻及喉传导音，未闻及干、湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节活动正常，四肢肌张力、肌力正常，末梢循环良好，无杵状指（趾）。神经系统：生理反射（如膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（如巴宾斯基征、脑膜刺激征）未引出。专科检查（间接喉镜）：喉腔黏膜弥漫性充血水肿，声门上区可见半粒花生米异物，呈浅棕色，直径约0.8cm，阻塞部分声门，声门裂狭窄约1/3，声带运动尚可，闭合欠佳。（六）辅助检查血常规（入院即刻）：白细胞计数（WBC）12.5×10⁹/L（参考值4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比（N%）75.2%（参考值50.0%-70.0%），淋巴细胞百分比（L%）20.3%（参考值20.0%-40.0%），血红蛋白（Hb）130g/L（参考值110-150g/L），血小板计数（PLT）250×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。C反应蛋白（CRP，入院即刻）：8.5mg/L（参考值0-10mg/L）。胸片（入院后30分钟）：双肺纹理稍增粗，未见明显异物影，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角清晰，无胸腔积液及气胸征象。喉镜检查报告（入院后1小时，术前）：声门上区可见花生米异物，表面附着少量黏液，喉黏膜急性充血水肿，声门裂狭窄约1/3，声带色泽正常，运动对称，闭合稍差，梨状窝无积液。肝肾功能（入院次日晨）：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（参考值0-40U/L），血肌酐（Cr）45μmol/L（参考值27-88μmol/L），尿素氮（BUN）3.2mmol/L（参考值2.5-7.5mmol/L），各项指标均在正常范围，提示肝肾功能无异常。二、护理问题与诊断（一）急性喉梗阻：与喉腔内花生米异物阻塞及术后喉黏膜水肿有关依据：患儿入院时存在吸气性呼吸困难、三凹征、口唇发绀，SpO293%（吸氧前）；喉镜检查示声门裂狭窄约1/3；术后喉黏膜因手术创伤可能出现水肿加重，进一步增加喉梗阻风险。（二）疼痛：与喉异物取出术创伤及喉黏膜炎症刺激有关依据：患儿术后出现哭闹、拒食、烦躁不安，查体可见喉黏膜仍处于充血水肿状态；采用FLACC儿童面部表情疼痛评分法评估，术后即刻疼痛评分为4分（0-10分，4分为轻度至中度疼痛），符合疼痛诊断标准。（三）有感染的风险：与喉黏膜损伤、异物残留污染及机体抵抗力下降有关依据：患儿入院时血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高（WBC12.5×10⁹/L，N%75.2%），存在炎症反应；喉异物取出过程中喉黏膜出现创伤，且异物可能携带细菌，增加感染风险；患儿术后进食减少，机体抵抗力暂时下降，进一步加重感染风险。（四）营养失调：低于机体需要量，与术后吞咽疼痛导致进食减少有关依据：患儿术后因吞咽时喉痛明显，出现拒食行为，仅少量饮水；既往每日进食主食约150g、蛋白质（如鸡蛋、牛奶）约30g，术后首日进食量不足平时1/3；患儿精神状态稍差，皮肤弹性尚可，但存在营养摄入不足的潜在风险，长期可能导致体重下降、免疫力降低。（五）焦虑（家长）：与患儿病情紧急、担心手术效果及术后恢复有关依据：家长入院时表现为紧张、焦虑，反复向医护人员询问患儿病情严重程度、手术成功率及术后恢复时间，语速加快，情绪不稳定；夜间陪护时睡眠质量下降，自述仅休息2-3小时，符合焦虑状态的表现。（六）知识缺乏（家长）：与对喉异物的危害、术后护理要点及预防措施不了解有关依据：家长自述患儿误吞花生米后，仅采取拍背处理，未掌握正确的急救方法（如海姆立克急救法）；对术后饮食禁忌（如避免坚硬、过烫食物）、病情观察要点（如呼吸困难复现的识别）及喉异物预防措施（如避免儿童进食时嬉戏）的知识掌握不足，存在认知盲区。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（术后24-72小时）呼吸道功能：术后24小时内，患儿吸气性呼吸困难缓解，三凹征消失，喉鸣音减轻，SpO2维持在95%以上（不吸氧状态）；术后72小时内，喉黏膜水肿明显消退，声门裂恢复正常宽度。疼痛控制：术后48小时内，患儿疼痛评分降至≤3分，哭闹、烦躁次数减少，愿意主动进食流质饮食，无拒食行为。感染预防：术后72小时内，患儿体温维持在36.5-37.5℃，血常规及CRP指标趋于正常（WBC≤12.0×10⁹/L，N%≤70.0%，CRP≤5mg/L），无发热、咳嗽加重、痰液变黄等感染征象。营养支持：术后24小时内，患儿每日流质饮食摄入量≥500ml；术后72小时内，过渡至半流质饮食，每日摄入量恢复至术前50%以上，无脱水、体重下降情况。心理与认知：术后24小时内，家长焦虑情绪缓解，能平静配合护理操作；术后72小时内，家长掌握至少2项术后护理要点（如饮食护理、病情观察）。（二）长期护理目标（术后1-2周）生理恢复：术后1周内，患儿喉黏膜水肿完全消退，声音嘶哑明显改善，可正常发出连贯语句；术后2周内，恢复正常饮食（软食至普通饮食），营养摄入满足机体需要，体重恢复至术前水平，无喉狭窄、肺部感染等并发症。认知与预防：术后1周内，家长熟练掌握海姆立克急救法，能正确演示操作流程；术后2周内，家长完全掌握喉异物的预防措施（如饮食禁忌、进食习惯培养），能正确识别病情异常信号（如呼吸困难、声音嘶哑加重）并知晓应急处理方式。生活质量：术后2周内，患儿恢复正常活动（如玩耍、上学），无吞咽疼痛、呼吸困难等不适，生活质量恢复至术前状态。四、护理过程与干预措施（一）病情动态观察与生命体征监测生命体征精细化监测：术后即刻至24小时内，每30分钟测量T、P、R、BP、SpO2一次，详细记录于护理记录单，重点观察SpO2变化，若出现SpO2＜95%（不吸氧），立即予鼻导管吸氧（1-2L/min）并报告医生；术后24-48小时，每1小时测量一次生命体征；术后48-72小时，每2小时测量一次，直至生命体征平稳（T36.5-37.5℃，P90-110次/分，R20-25次/分，SpO2≥95%）。术后首日，患儿T最高达37.8℃，予温水擦浴（擦拭额头、腋窝、腹股沟等大血管处）30分钟后，T降至37.2℃；R波动在22-26次/分，SpO2维持在96%-98%（不吸氧），生命体征逐渐稳定。呼吸道病情专项观察：每日观察患儿呼吸形态，重点识别呼吸困难加重征象（如三凹征复现、喉鸣音增强、呼吸频率＞30次/分），若出现异常立即报告医生；记录痰液颜色、性质及量，术后首日患儿痰液为少量白色黏液痰，无血丝，提示无喉黏膜出血；观察声音嘶哑程度，术后次日患儿可发出单音节词汇（如“妈妈”“水”），术后3天可说出简短句子（如“我要吃鸡蛋羹”），声音嘶哑逐渐改善。每日协助医生行间接喉镜检查，术后1天喉镜示喉黏膜仍有轻度水肿，声门裂狭窄约1/5；术后3天喉镜示喉黏膜水肿明显减轻，声门裂恢复正常宽度，异物无残留。其他病情观察：观察患儿有无呕吐、咯血（提示消化道或呼吸道损伤）、烦躁不安（提示疼痛或缺氧）等表现，术后全程未出现上述异常；观察尿量（每日记录），术后首日尿量约500ml（正常范围400-600ml/日），无脱水征象；观察皮肤弹性、口唇湿润度，术后患儿皮肤弹性良好，口唇无干燥，提示循环及体液平衡正常。（二）呼吸道护理与喉梗阻预防体位与排痰护理：术后6小时内，协助患儿取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；术后6小时后，予半卧位（床头抬高30°-45°），此体位可减轻喉黏膜水肿，改善通气。每2小时协助患儿翻身一次，翻身时动作轻柔，避免牵拉颈部；翻身后面向护士，采用“空心掌拍背法”拍背（手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度以能听到“嘭嘭”声为宜），每次拍背5-10分钟，促进痰液排出。术后首日，患儿在拍背后能主动咳出少量黏液痰，无痰液潴留。雾化吸入精准护理：遵医嘱予布地奈德混悬液1mg+生理盐水2ml行雾化吸入治疗，每日3次，每次15分钟，以减轻喉黏膜水肿。雾化前，协助患儿清洁面部，调整至舒适体位（半坐卧位），将雾化面罩紧贴口鼻，避免药物浪费；雾化过程中，观察患儿呼吸情况，若出现烦躁、呼吸困难加重，立即暂停雾化并评估；雾化后，协助患儿漱口（婴幼儿予少量温开水擦拭口腔），清洁面部，防止药物残留引起口腔念珠菌感染。术后3天，患儿喉鸣音完全消失，呼吸困难症状缓解，遵医嘱减少雾化次数至每日2次，术后5天停止雾化。吸氧与急救准备：术后6小时内予鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，密切监测SpO2，待SpO2稳定在95%以上（不吸氧）30分钟后，停止吸氧。吸氧期间，每日更换鼻导管一次，观察鼻腔黏膜有无红肿、出血，术后患儿鼻腔黏膜无异常。床旁持续备好气管切开包、喉镜、吸引器、呼吸机及急救药品（如肾上腺素、地塞米松），每日检查急救设备性能（如吸引器负压是否正常、呼吸机参数是否设置正确），确保药品在有效期内；术后24小时内安排专人守护患儿，密切观察病情变化，防止喉梗阻突发，术后全程未出现喉梗阻紧急情况。（三）疼痛护理与舒适干预疼痛动态评估：采用FLACC儿童面部表情疼痛评分法（0分：放松、无表情；1-3分：轻微不适，偶有哭闹；4-6分：明显疼痛，哭闹频繁；7-10分：剧烈疼痛，持续哭闹），每4小时评估一次疼痛评分，记录于疼痛评估单。术后即刻评分4分，术后6小时评分3分，术后12小时评分2分，术后24小时评分1分，术后48小时评分0分，疼痛逐渐缓解。评估时，结合患儿行为表现（如是否拒食、哭闹、肢体扭动）及家长反馈（如“孩子刚才咽口水时哭了”），提高评估准确性，避免单纯依赖评分量表导致偏差。非药物止痛干预：营造舒适病室环境，保持室温22-24℃，湿度50%-60%，避免强光、噪音刺激；每日定时播放患儿喜欢的动画片（如《小猪佩奇》）、讲故事，每次20-30分钟，转移患儿注意力，疼痛评分可降低1-2分；指导家长采用“安慰性抚摸”（轻拍患儿背部、抚摸头部）、“拥抱安抚”等方式，增强患儿安全感，缓解疼痛焦虑。术后24小时，患儿在观看动画片时能主动进食，无明显哭闹。药物止痛精准实施：当疼痛评分＞3分时，遵医嘱予对乙酰氨基酚混悬滴剂（按体重10mg/kg计算，患儿体重20kg，每次予200mg）口服，每4-6小时一次，24小时内不超过4次。给药前，核对药物名称、剂量、有效期，确保无误；给药时，用少量温开水送服，避免药物黏附在咽喉部加重刺激；给药后，观察30分钟，评估疼痛缓解情况及有无药物不良反应（如恶心、呕吐、皮疹）。术后仅在即刻予一次药物止痛，患儿疼痛评分降至3分以下，未再使用止痛药物，无药物不良反应。（四）感染预防与控制环境与接触隔离：病室每日开窗通风2次，每次30分钟，保持空气流通；每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床旁桌、椅、床头柜等物体表面1次，地面湿式清扫2次；限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需戴口罩、洗手（采用七步洗手法），避免交叉感染。护理患儿前后，严格执行手卫生（洗手或手消毒），操作时戴无菌手套（如口腔护理、雾化操作），防止医护人员传播细菌。口腔护理：术后6小时开始，每日予生理盐水棉球为患儿清洁口腔2次（早晚各一次），操作时动作轻柔，用止血钳夹取生理盐水棉球，依次擦拭口腔黏膜、牙龈、舌头，避免损伤咽喉部黏膜；鼓励患儿饭后饮水5-10ml，保持口腔清洁。术后全程，患儿口腔黏膜无红肿、溃疡，无口腔异味，有效预防了口腔感染。抗生素应用与炎症监测：遵医嘱予头孢克洛干混悬剂（20mg/kg・d，分3次口服，患儿每次予133mg）抗感染治疗，疗程5天。给药前，再次确认患儿无头孢类药物过敏史；指导家长按时喂药，避免漏服或过量，若患儿服药后出现皮疹、腹泻，立即停药并报告医生。用药第3天复查血常规：WBC9.2×10⁹/L，N%65.1%，CRP3.2mg/L，炎症指标趋于正常；用药第5天，患儿无发热、咳嗽加重等感染征象，遵医嘱停药。伤口与黏膜保护：患儿行喉镜下异物取出术，无体表伤口，重点保护喉黏膜，指导家长避免患儿剧烈哭闹、大声喊叫，减少喉黏膜刺激；若患儿哭闹频繁，采用玩具、零食（如温凉的酸奶）安抚，避免强行制止导致情绪激动。术后3天，喉黏膜水肿基本消退，无黏膜损伤加重情况。（五）营养支持与饮食护理阶段性饮食计划实施：术后6小时内：禁食禁水，避免呕吐引起误吸，期间通过静脉补液（5%葡萄糖注射液+维生素C）补充水分及能量，补液速度控制在20-30滴/分，避免速度过快导致心衰。术后6-24小时：予温凉流质饮食（如米汤、稀藕粉、脱脂牛奶），食物温度控制在30-35℃（用手背测试无烫感），每次50-100ml，每2-3小时一次，喂食时协助患儿取半坐位，速度缓慢，观察有无呛咳。术后首日，患儿进食米汤约300ml，无呛咳。术后24-72小时：若患儿无吞咽疼痛加重，过渡至半流质饮食（如鸡蛋羹、烂面条、蔬菜泥），每次100-150ml，每日5-6次，增加蛋白质及维生素摄入。术后次日，患儿进食鸡蛋羹+米汤约500ml，精神状态改善。术后72小时至1周：过渡至软食（如软米饭、鱼肉泥、豆腐），逐渐增加食量至术前80%，避免辛辣、坚硬、黏性食物（如坚果、糖果、年糕）。术后1周后：恢复正常饮食，仍需避免细小、坚硬食物，培养细嚼慢咽习惯。饮食护理细节管理：进食前，评估患儿吞咽能力（如询问“咽口水疼不疼”，观察患儿是否主动张嘴）；进食时，避免患儿嬉戏、哭闹，家长陪伴在旁，给予鼓励（如“宝宝真棒，再吃一口”）；进食后，清洁口腔，观察有无腹胀、呕吐（术后无腹胀、呕吐）。每日记录进食量及饮水量，术后3天，患儿进食量恢复至术前80%，术后1周恢复至术前水平。营养状况监测：每周测量患儿体重一次，术后1周体重仍为20kg，无下降；观察患儿精神状态（术后3天精神明显好转，能主动玩耍）、皮肤弹性（良好）、毛发光泽（正常），评估营养状况；术后1周复查血常规，Hb128g/L，无贫血，提示营养摄入充足。（六）心理护理与家属沟通家长心理疏导：术后即刻，向家长详细说明手术情况（如“异物已完整取出，术中无出血、喉黏膜损伤轻微”），展示取出的异物（花生米），减轻家长对异物残留的担忧；每日定时（上午10点、下午4点）与家长沟通患儿病情（如生命体征、疼痛评分、进食情况），用通俗语言解释护理措施的目的（如“雾化是为了减轻嗓子水肿，让宝宝呼吸更顺畅”），避免使用专业术语导致理解障碍。针对家长的疑问（如“宝宝声音嘶哑什么时候能好”），给予明确且温和的回答（如“一般1-2周会逐渐恢复，我们会每天观察，有变化及时告诉您”）；鼓励家长表达内心感受，对家长的焦虑情绪表示理解（如“我知道您很担心宝宝，换成我也会一样，不过目前宝宝恢复得很好，我们一起努力”）。术后3天，家长焦虑情绪明显缓解，夜间睡眠质量改善（可休息6-7小时），能主动与护理人员交流护理经验。患儿心理安抚：护理人员以亲切的态度与患儿互动，使用儿童化语言（如“小朋友，我们来玩个‘小火车过山洞’的游戏吧，你乖乖配合雾化，游戏就开始啦”），建立信任关系；允许家长24小时陪护，减少患儿孤独感；在进行护理操作（如雾化、口腔护理）前，耐心解释操作过程（如“这个小面罩会喷出香香的雾气，让你的嗓子不疼，一点都不难受”），操作时动作轻柔，若患儿出现抗拒，暂停操作，用玩具（如毛绒小熊）安抚，待情绪稳定后再继续。术后2天，患儿能主动与护理人员打招呼，配合雾化、口腔护理等操作，无明显抗拒。（七）健康教育与出院指导急救技能培训：向家长详细讲解儿童喉异物急救方法——海姆立克急救法（1岁以上儿童）：施救者站在患儿身后，双手臂环抱其腰部，让患儿弯腰，头向前倾，一手握拳，将拇指顶住患儿腹部正中线（肚脐与剑突连线之间），另一手紧握在握拳手之上，快速用力向后上方挤压患儿腹部，约每秒挤压1次，直到异物排出。现场示范操作流程，让家长回示教，纠正操作错误（如挤压位置过低、力度不足），确保家长能正确掌握。同时，告知家长若急救无效，立即拨打120，途中持续进行急救，不可中断。术后护理要点指导：告知家长术后1周内，避免患儿剧烈哭闹、大声喊叫，减少喉黏膜刺激；继续保持口腔清洁，饭后饮水；若患儿出现声音嘶哑加重、呼吸困难、发热（T＞38.5℃）、拒食等异常，立即就医。指导家长观察患儿痰液颜色，若出现黄色脓痰、痰中带血，提示可能感染或黏膜损伤，需及时复诊。预防措施宣教：强调“预防大于治疗”，指导家长避免给5岁以下儿童食用坚硬、细小、黏性食物（如花生、瓜子、果冻、糖果）；儿童进食时，保持环境安静，避免嬉戏、哭闹、跑跳，家长不可追逐喂食；培养儿童细嚼慢咽习惯，不边玩边吃、边看电视边吃；家中避免存放小零件（如纽扣、硬币、珠子），防止儿童误吞；定期检查玩具，避免玩具零件脱落被误吞。复查与随访安排：告知家长术后1周带患儿复查喉镜，评估喉黏膜恢复情况；若患儿术后声音嘶哑持续不缓解，可提前复诊。为家长提供科室联系电话，告知随访计划（术后1天、3天、1周电话随访），记录家长联系方式，确保随访顺利进行。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点病情观察精准化：术后建立“生命体征+呼吸道症状+黏膜恢复”三维观察体系，每30分钟监测生命体征，每日评估喉黏膜水肿情况，及时发现患儿术后轻度发热，通过物理降温快速控制，未发展为高热；通过动态喉镜检查，精准掌握喉黏膜恢复进度，为雾化、饮食等护理措施调整提供依据，有效预防了喉梗阻、感染等并发症，患儿术后恢复顺利，无并发症发生。护理措施个体化：针对患儿5岁、表达能力有限的特点，采用FLACC疼痛评分法结合行为观察评估疼痛，避免单纯依赖主观描述；制定“流质-半流质-软食-普通饮食”阶段性饮食计划，根据患儿吞咽疼痛缓解情况灵活调整，既保证营养摄入，又避免刺激喉黏膜；对家长的健康教育采用“理论+实操”模式，现场培训海姆立克急救法，确保知识转化为实用技能，提高了护理效果。医患沟通人性化：术后定时与家长沟通病情，用通俗语言解释医疗护理内容，缓解家长焦虑；对患儿采用游戏化护理（如雾化时玩游戏），减少医疗操作恐惧，提高配合度；建立随访机制，出院后持续关注患儿恢复情况，体现了“以患者为中心”的护理理念，家长满意度达98%。（二）护理过程不足疼痛评估精准性不足：患儿年龄较小，虽采用FLACC评分法，但仍存在主观判断偏差，如患儿哭闹可能与恐惧（对医院环境、陌生人）有关，而非单纯疼痛，导致术后即刻疼痛评分可能偏高（4分），后续通过行为观察调整后评分更准确，提示疼痛评估需进一步结合多维度指标（如心率、呼吸频率变化），减少主观误差。营养支持专业性欠缺：术后饮食计划主要依据临床经验制定