慢性药物性肝损伤的护理个案

慢性药物性肝损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，58岁，因“反复乏力、食欲减退3个月，皮肤巩膜黄染1周”于2025年7月15日入院。患者既往有类风湿关节炎病史8年，长期自行服用“双氯芬酸钠缓释片（75mg/次，每日1次）”及“甲氨蝶呤片（10mg/次，每周1次）”控制关节症状，未规律监测肝肾功能。否认肝炎病史、饮酒史及药物过敏史，无家族遗传病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，无恶心呕吐、腹痛腹泻等不适，未予重视。1周前发现皮肤、巩膜黄染，逐渐加深，伴尿色加深如浓茶色，大便颜色变浅，遂至我院就诊。门诊查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）586U/L，谷草转氨酶（AST）423U/L，总胆红素（TBil）128.6μmol/L，直接胆红素（DBil）89.3μmol/L，白蛋白（ALB）32.5g/L，凝血酶原时间（PT）14.2秒。为进一步诊治收入我科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及异常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下2-可触及，质软，边缘钝，轻压痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，关节无畸形及肿胀。（四）辅助检查1.肝功能：ALT586U/L（参考值7-40U/L），AST423U/L（参考值13-35U/L），TBil128.6μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），DBil89.3μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBil）39.3μmol/L（参考值1.7-10.2μmol/L），ALB32.5g/L（参考值40-55g/L），球蛋白（GLB）35.2g/L（参考值20-30g/L），白球比（A/G）0.92（参考值1.2-2.5），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）385U/L（参考值7-45U/L），碱性磷酸酶（ALP）216U/L（参考值45-125U/L），PT14.2秒（参考值11-13.5秒），国际标准化比值（INR）1.25（参考值0.8-1.2）。2.血常规：白细胞计数（WBC）5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）62.3%，淋巴细胞比例（L%）28.5%，红细胞计数（RBC）3.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）115g/L，血小板计数（PLT）156×10⁹/L。3.凝血功能：凝血酶原活动度（PTA）78%（参考值70%-130%），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.6秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）2.3g/L（参考值2-4g/L）。4.病原学检查：甲型肝炎病毒抗体（抗-HAV）阴性，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阴性，乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs）阳性，乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阴性，乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe）阴性，乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）阴性，丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）阴性，丁型肝炎病毒抗体（抗-HDV）阴性，戊型肝炎病毒抗体（抗-HEV）阴性。5.自身免疫抗体：抗核抗体（ANA）阴性，抗平滑肌抗体（SMA）阴性，抗肝肾微粒体抗体（抗-LKM）阴性，抗线粒体抗体（AMA）阴性。6.腹部超声：肝脏形态饱满，肝实质回声增粗、增强，分布不均匀，肝内胆管未见扩张，门静脉内径1.0-。胆囊大小正常，壁毛糙，囊内未见结石及息肉。脾脏厚度3.5-，肋下未探及。胰腺形态、大小及回声未见异常。腹腔内未见液性暗区。7.肝脏弹性成像：肝脏硬度值8.5kPa（参考值＜7.3kPa），提示轻度肝纤维化。（五）疾病诊断与分期根据患者长期服用肝损伤药物史、临床症状、体征及辅助检查结果，诊断为“慢性药物性肝损伤（化学性肝损伤型，中度）”，Child-Pugh分级为A级。诊断依据：①有明确的双氯芬酸钠及甲氨蝶呤长期用药史；②出现乏力、食欲减退、黄疸等肝功能损害表现；③肝功能提示ALT、AST显著升高，TBil升高以DBil为主，GGT、ALP升高；④排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病等其他肝病；⑤病程超过3个月，符合慢性药物性肝损伤诊断标准。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多的风险：与肝功能损害导致白蛋白合成减少、胶体渗透压降低有关。2.营养失调：低于机体需要量与肝功能异常致食欲减退、消化吸收障碍有关。3.皮肤完整性受损的风险：与皮肤黄染、瘙痒及机体抵抗力下降有关。4.焦虑：与对疾病认知不足、担心预后及治疗效果有关。5.知识缺乏：缺乏慢性药物性肝损伤的病因、治疗、护理及用药安全知识。6.潜在并发症：肝功能衰竭、肝性脑病、上消化道出血。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：患者乏力、食欲减退症状缓解，每日进食量恢复至发病前2/3以上。皮肤、巩膜黄染减轻，TBil较入院时下降30%以上，ALT、AST下降40%以上。未发生皮肤破损，瘙痒症状得到控制。患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理。患者及家属掌握慢性药物性肝损伤的基本病因及用药安全注意事项。2.长期目标（入院2-4周及出院后）：肝功能指标基本恢复正常（ALT、AST＜40U/L，TBil＜17.1μmol/L），白蛋白水平回升至35g/L以上。营养状况改善，体重稳定或略有增加。掌握长期自我护理方法，能正确规避肝损伤药物，定期复查肝功能。未发生肝功能衰竭、肝性脑病等并发症。（三）护理措施框架围绕“病情监测-对症护理-营养支持-心理干预-健康指导-并发症预防”六大模块开展护理，根据患者病情变化动态调整护理措施，确保护理的针对性和有效性。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命体征管理1.肝功能及生化指标监测：入院后每日监测肝功能（ALT、AST、TBil、DBil、ALB等）、电解质、血糖，每3日监测凝血功能（PT、INR、PTA）。建立肝功能指标动态监测表，记录各项指标变化趋势。入院第3天复查肝功能：ALT412U/L，AST298U/L，TBil96.5μmol/L，较入院时明显下降；第7天复查：ALT235U/L，AST168U/L，TBil58.3μmol/L，ALB33.2g/L；第14天复查：ALT86U/L，AST52U/L，TBil25.4μmol/L，ALB34.8g/L，指标持续好转。2.生命体征及意识状态监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察患者意识状态、精神状况，警惕肝性脑病早期表现。患者入院初期精神萎靡，经治疗后逐渐好转，住院期间未出现意识障碍、行为异常等肝性脑病迹象。3.症状观察：密切观察乏力、食欲减退、黄疸的变化情况，记录尿色、大便颜色变化。患者入院1周后乏力症状明显减轻，可自行下床活动；食欲逐渐恢复，每日进食量达发病前2/3；尿色由浓茶色转为淡黄色，大便颜色恢复正常。（二）用药护理与治疗配合1.停用肝损伤药物：入院后立即告知患者停用双氯芬酸钠缓释片及甲氨蝶呤片，与风湿免疫科医生会诊，调整类风湿关节炎治疗方案，改为口服“羟氯喹片（0.2g/次，每日2次）”，并密切观察关节症状变化。2.保肝药物护理：遵医嘱给予“还原型谷胱甘肽注射液（1.2g+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次）”、“多烯磷脂酰胆碱注射液（465mg+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次）”、“丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液（1.0g+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次）”保肝、退黄治疗。严格执行三查七对制度，控制输液速度，还原型谷胱甘肽滴速为40滴/分，多烯磷脂酰胆碱滴速为30滴/分，防止输液反应。观察药物不良反应，患者用药期间未出现皮疹、恶心、呕吐等不适。3.对症用药护理：患者入院初期出现皮肤瘙痒，遵医嘱给予“炉甘石洗剂外用”及“氯雷他定片10mg口服，每日1次”，告知患者避免搔抓皮肤，用药后瘙痒症状逐渐缓解，3天后基本消失。（三）营养支持与饮食护理1.营养评估：入院时采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，结果为B级（轻中度营养不良）。根据患者体重（52kg）、身高（158-）计算体质量x（BMI）为20.8kg/m²，处于正常范围下限。2.饮食计划制定：给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食，总热量控制在25-30kcal/（kg·d），蛋白质摄入量为1.0-1.2g/（kg·d），避免进食辛辣、刺激性食物及生冷、坚硬食物。每日饮食分配：早餐（7:00）：小米粥（200ml）、鸡蛋（1个）、馒头（50g）；上午加餐（10:00）：牛奶（200ml）、苹果（1个）；午餐（12:00）：米饭（100g）、清蒸鱼（100g）、炒青菜（200g）；下午加餐（15:30）：酸奶（150ml）、面包（50g）；晚餐（18:00）：面条（100g）、鸡肉末（50g）、豆腐（100g）；睡前加餐（21:00）：藕粉（100ml）。3.饮食指导与观察：向患者及家属讲解饮食对肝功能恢复的重要性，指导患者少食多餐，细嚼慢咽。观察患者进食情况及有无腹胀、腹泻等不适，根据患者反馈调整饮食。患者入院初期食欲差，护士每日耐心询问饮食喜好，调整食物种类和口味，如将清蒸鱼改为鱼汤，炒青菜改为蔬菜泥，提高患者进食兴趣。1周后患者食欲明显改善，能按计划完成进食量，未出现消化不适症状。（四）皮肤护理与舒适管理1.皮肤清洁与保护：每日用温水为患者擦浴，水温控制在38-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。擦浴后涂抹温和的润肤露，保持皮肤滋润。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免化纤衣物摩擦皮肤。2.瘙痒护理：告知患者瘙痒时避免用手搔抓，可采用轻拍、冷敷的方式缓解。修剪患者指甲，避免指甲过长抓破皮肤。保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%，减少皮肤刺激。患者用药后瘙痒症状逐渐减轻，住院期间皮肤完整，未发生破损。（五）心理护理与情绪干预1.心理评估：入院时采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，得分为58分（中度焦虑）。患者担心疾病预后及类风湿关节炎治疗调整后效果，情绪低落，睡眠质量差。2.沟通与支持：每日与患者沟通30分钟以上，耐心倾听患者的担忧和诉求，用通俗易懂的语言解释疾病的病因、治疗方案及预后，告知患者通过积极治疗和护理，肝功能可逐渐恢复，减轻患者心理负担。邀请同病房病情好转的患者分享治疗经验，增强患者治疗信心。3.睡眠改善：创造良好的睡眠环境，保持病室安静、光线柔和，夜间减少巡视次数，避免打扰患者休息。指导患者睡前用温水泡脚、听轻音乐，促进睡眠。患者焦虑情绪缓解后，睡眠质量明显改善，每日睡眠时间由入院时的4-5小时增加至6-7小时。4.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持和生活照顾，让患者感受到家庭的温暖。家属积极配合，每日定时探视，协助患者进食、洗漱等，患者情绪状态逐渐好转。入院第10天复查SASx，得分为42分（轻度焦虑）。（六）健康教育与出院指导1.疾病知识教育：采用口头讲解、图文手册、视频宣教等方式，向患者及家属普及慢性药物性肝损伤的相关知识，包括病因（长期服用肝损伤药物）、临床表现、诊断依据、治疗原则及预后，提高患者对疾病的认知水平。2.用药安全指导：重点强调用药安全的重要性，告知患者禁止自行服用双氯芬酸钠、甲氨蝶呤等肝损伤药物，避免使用不明成分的保健品及偏方。指导患者在服用任何药物前，均需咨询医生或药师，查看药物说明书，了解药物的不良反应及禁忌证。为患者制定用药清单，注明目前服用的羟氯喹片的用法、用量及注意事项，告知患者严格遵医嘱服药，不可擅自增减剂量或停药。3.饮食与生活指导：指导患者出院后继续保持高热量、高蛋白、高维生素、低脂的饮食原则，避免进食油腻、辛辣、刺激性食物及酒精类饮品。规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠，适当进行轻度运动，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力，但避免过度劳累。4.复查与随访指导：告知患者出院后定期复查肝功能，出院后1周、2周、1个月、3个月各复查1次，若肝功能指标恢复正常，可每6个月复查1次。指导患者及家属观察病情变化，如出现乏力、食欲减退、黄疸加重、尿色加深等症状，应及时就医。（七）并发症预防与护理1.肝功能衰竭预防：密切监测肝功能及凝血功能，观察患者有无意识障碍、出血倾向等肝功能衰竭早期表现。严格遵医嘱给予保肝药物治疗，避免使用肝毒性药物，保证营养支持，增强机体抵抗力。患者住院期间肝功能持续好转，未出现肝功能衰竭迹象。2.肝性脑病预防：控制蛋白质摄入量，避免一次性摄入过多蛋白质。保持大便通畅，每日排便1-2次，必要时遵医嘱给予乳果糖口服液口服，防止便秘导致氨吸收增加。观察患者意识状态、行为举止，及时发现肝性脑病早期症状。患者住院期间未出现肝性脑病。3.上消化道出血预防：指导患者进食细软、易消化食物，避免进食生冷、坚硬、粗糙食物，防止食管胃底静脉曲张破裂出血（虽患者目前无肝硬化表现，但长期肝损伤有发展为肝硬化的风险，需提前预防）。观察患者有无呕血、黑便等上消化道出血症状，监测血压、心率变化。患者住院期间未出现上消化道出血。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.动态病情监测及时有效：建立肝功能指标动态监测表，密切追踪各项指标变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据。如入院第3天患者TBil下降不明显，及时与医生沟通，调整丁二磺酸腺苷蛋氨酸剂量后，指标逐渐下降。2.个性化营养支持方案：根据患者营养评估结果及饮食喜好，制定个性化饮食计划，采用少食多餐、调整食物性状等方式，提高患者进食依从性，有效改善了患者的营养状况。3.多维度心理干预效果显著：通过心理评估、沟通支持、睡眠改善、家庭参与等多维度心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，积极配合治疗与护理，促进了病情恢复。（二）护理不足1.用药安全健康教育深度不够：虽然对患者进行了用药安全指导，但未对患者家属进行系统的用药安全培训，家属对患者用药x的意识不足。出院随访时发现患者家属曾误将保健品给患者服用，虽未造成不良后果，但提示健康教育需覆盖家属。2.康复锻炼指导缺乏个性化：出院时仅给予了一般性的康复锻炼指导，未根据患者类风湿关节