免疫治疗不良反应的护理个案

免疫治疗不良反应的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，65岁，因“右肺腺癌Ⅳ期（T2N3M1c）伴纵隔、双侧锁骨上淋巴结及双肺转移”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。（二）入院病情描述患者缘于2024年11月无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，量约5-10ml/日，伴活动后胸闷气促，休息后可缓解。2024年12月至当地医院就诊，行胸部CT示：右肺上叶占位性病变（大小约3.5-×2.8-），纵隔、双侧锁骨上淋巴结肿大，双肺多发小结节，考虑转移灶。进一步行纤维支气管镜检查，病理活检示：右肺上叶腺癌。基因检测示：EGFR、ALK、ROS1均为野生型，PD-L1表达阳性（TPS=50%）。患者于2025年1月至2月行2周期“培美曲塞二钠+ka铂”化疗，化疗后咳嗽、咳痰症状稍缓解，但出现Ⅲ度骨髓抑制（白细胞2.0×10⁹/L，中性粒细胞1.1×10⁹/L），经升白治疗后恢复。为进一步行免疫治疗，于2025年3月10日收入我科。入院时患者精神状态尚可，食欲一般，睡眠欠佳，二便正常。主诉仍有轻微咳嗽，无胸闷气促，体力状况评分（ECOG）1分。（三）入院评估1.体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。身高172-，体重65kg，体重x21.8kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧锁骨上可触及数个肿大淋巴结，最大约1.5-×1.0-，质中，活动度可，无压痛。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。2.辅助检查血常规：白细胞5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L，血小板230×10⁹/L；生化全项：白蛋白38g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质正常；甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/ml；胸部CT（2025年3月8日）：右肺上叶病灶较前缩小（2.8-×2.2-），纵隔、双侧锁骨上淋巴结较前缩小，双肺转移灶数量较前减少。3.免疫治疗适应症与风险评估根据患者病情及检查结果，符合PD-1抑制剂（帕博利珠单抗）单药治疗适应症。评估免疫治疗相关不良反应风险：患者年龄＞60岁，无自身免疫性疾病史，肝肾功能正常，基线甲状腺功能正常，总体风险为中度。二、护理计划与目标（一）总体目标通过全面、系统的护理干预，及时识别并有效处理患者免疫治疗过程中出现的不良反应，维持患者生理功能稳定，减轻患者痛苦，提高患者治疗依从性及生活质量，确保免疫治疗顺利完成。（二）具体护理目标患者免疫治疗期间无严重不良反应发生，轻微不良反应得到及时控制，不影响治疗进程。患者皮肤黏膜保持完整，无皮疹、瘙痒等皮肤毒性反应或反应程度控制在Ⅰ-Ⅱ度。患者消化道症状（如恶心、呕吐、腹泻、便秘）得到缓解，营养状况维持良好，白蛋白水平≥35g/L。患者甲状腺功能维持在正常范围，无甲状腺功能异常相关症状（如乏力、怕冷、心悸等）。患者无免疫相关性肺炎、肝炎、心肌炎等严重器官毒性反应发生。患者及家属掌握免疫治疗不良反应的自我观察要点及应对方法，治疗依从性达100%。（三）护理诊断有感染的风险：与免疫治疗可能导致免疫功能紊乱、骨髓抑制有关。有皮肤完整性受损的风险：与免疫治疗相关皮肤毒性反应有关。营养失调：低于机体需要量与免疫治疗可能引起的消化道反应导致进食减少有关。焦虑：与对免疫治疗疗效及不良反应的担忧有关。知识缺乏：缺乏免疫治疗不良反应的相关知识及自我护理方法。三、护理过程与干预措施（一）治疗前护理干预1.健康教育与心理护理患者入院后，责任护士主动与患者及家属沟通，采用一对一讲解、发放健康宣教手册等方式，详细介绍免疫治疗的原理、治疗方案（帕博利珠单抗200mgivgttq21d）、预期疗效及可能出现的不良反应（如皮肤毒性、消化道反应、甲状腺功能异常、免疫相关性肺炎等），重点强调不良反应的早期表现及上报时机。针对患者及家属的焦虑情绪，耐心解答其疑问，分享同类患者治疗成功的案例，增强患者治疗信心。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，使患者以积极的心态配合治疗。2.基线数据完善与准备协助患者完成各项基线检查，包括血常规、生化全项、甲状腺功能、心肌酶谱、胸部CT、心电图等，准确记录检查结果，为治疗后不良反应的监测提供对比依据。准备好免疫治疗过程中可能用到的急救药品及设备，如抗过敏药物（地塞米松、苯海拉明）、升压药、吸氧设备等，确保治疗安全。（二）治疗中护理干预患者于2025年3月12日首次给予帕博利珠单抗200mg静脉滴注。输注前30分钟，遵医嘱给予生理盐水100ml静脉滴注，确保静脉通路通畅。输注过程中，严格控制输液速度，初始速度为20滴/分，观察15分钟无不良反应后，调整至40滴/分。密切监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及意识状态，每15分钟记录一次。患者输注过程中无头晕、皮疹、胸闷、气促等不良反应，输注顺利，历时约60分钟完成。输注后继续观察30分钟，患者生命体征平稳，返回病房休息。（三）治疗后不良反应护理干预1.皮肤毒性反应的护理（治疗后第3天出现）患者于3月15日（治疗后第3天）主诉颜面部及胸背部皮肤瘙痒，可见散在红色斑丘疹，直径约0.5-1-，无渗液、破溃，NCI-CTCAE分级为Ⅰ度皮肤毒性。护理措施：①立即通知医生，遵医嘱给予氯雷他定10mgpoqd抗过敏治疗。②指导患者保持皮肤清洁干燥，避免搔抓皮肤，穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，减少皮肤摩擦。③避免使用刺激性强的肥皂、沐浴露及化妆品，洗澡水温控制在37-40℃，洗澡时间不宜过长（＜15分钟）。④告知患者避免阳光直射，外出时做好防晒措施（如戴帽子、打遮阳伞、涂抹温和的防晒霜）。⑤密切观察皮疹变化情况，每日评估皮疹的范围、程度及瘙痒程度，做好记录。经过3天护理干预后，患者皮肤瘙痒症状明显缓解，皮疹逐渐消退。2.消化道反应的护理（治疗后第5天出现）患者于3月17日（治疗后第5天）出现腹泻，每日排便4-5次，为黄色稀水样便，无腹痛、里急后重感，NCI-CTCAE分级为Ⅱ度消化道毒性；同时伴有轻微恶心，无呕吐，食欲较前下降。护理措施：①遵医嘱给予蒙脱石散3gpotid止泻，甲氧氯普胺10mgpotid止吐。②饮食指导：给予清淡、易消化、少渣的食物，如米粥、面条、蒸蛋等，避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物及牛奶、豆浆等易产气食物。鼓励患者少量多餐，每日饮水量保持在2000-2500ml，以防脱水。③肛周皮肤护理：每次排便后用温水清洗肛周皮肤，轻轻擦干，涂抹氧化锌软膏保护皮肤，预防肛周皮肤破损。④密切监测患者排便次数、性状、量及恶心呕吐情况，每日评估消化道反应程度，同时监测血常规、电解质及肾功能，警惕脱水及电解质紊乱。经过5天护理干预后，患者腹泻症状缓解，每日排便1-2次，为成形便，恶心症状消失，食欲逐渐恢复。3.甲状腺功能异常的护理（治疗后第10天出现）患者于3月22日（治疗后第10天）复查甲状腺功能示：TSH8.5mIU/L（升高），FT33.1pmol/L（正常），FT410.2pmol/L（轻度降低），考虑为免疫相关性甲状腺功能减退（亚临床型）。患者无明显乏力、怕冷、嗜睡等症状。护理措施：①立即通知医生，遵医嘱给予左甲状腺素钠片25μgpoqd替代治疗，并告知患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。②健康教育：向患者及家属讲解免疫相关性甲状腺功能减退的病因、临床表现及治疗方法，告知患者定期复查甲状腺功能的重要性（每周复查1次，连续2周，稳定后改为每2周复查1次）。③密切观察患者有无乏力、怕冷、体重变化、心率减慢等甲状腺功能减退相关症状，监测生命体征，尤其是心率变化。3月29日复查甲状腺功能示：TSH4.2mIU/L，FT33.5pmol/L，FT411.0pmol/L，指标较前改善，遵医嘱将左甲状腺素钠片剂量调整为50μgpoqd。继续监测患者甲状腺功能及症状变化，患者未出现明显不适症状。4.感染预防的护理免疫治疗期间，患者免疫功能可能受到影响，易发生感染。护理措施：①保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。②严格执行无菌操作技术，护理操作前后认真洗手，避免交叉感染。③指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤漱口、勤换衣物，保持口腔、皮肤、会阴部清洁。④鼓励患者适当活动，增强机体抵抗力，但避免去人群密集的场所。⑤密切监测患者体温变化，每日测量体温4次，如出现体温升高（＞37.3℃），及时通知医生，完善血常规、C反应蛋白等检查，明确是否存在感染。患者在免疫治疗期间体温一直维持在正常范围，无感染迹象。5.营养支持的护理为维持患者良好的营养状况，保证免疫治疗顺利进行，给予以下护理措施：①每日评估患者营养状况，监测体重、白蛋白等指标。②根据患者口味及病情，与营养科医生协作，制定个性化的营养方案。消化道反应缓解后，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鱼、瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等。③对于食欲仍较差的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）补充营养。患者治疗期间体重稳定在64-65kg，白蛋白水平维持在36-38g/L，营养状况良好。（四）出院指导与随访患者于2025年3月25日病情稳定出院，出院时皮肤皮疹已基本消退，无腹泻、恶心等消化道症状，甲状腺功能指标较前改善，无其他不适症状。出院时给予详细的出院指导：用药指导：严格遵医嘱服用左甲状腺素钠片（50μgpoqd）、硝苯地平缓释片（20mgbid），不可自行调整药物剂量或停药。告知患者帕博利珠单抗下次治疗时间为2025年4月4日，提前1天入院。不良反应自我观察：指导患者及家属继续观察皮肤状况、消化道症状、有无乏力、怕冷、心悸等不适，如出现皮疹加重、腹泻次数增多、体温升高、呼吸困难等症状，及时就医。生活指导：保持规律作息，避免劳累，适当进行轻度活动（如散步）；饮食清淡、营养均衡，避免刺激性食物；注意个人卫生，预防感染。复查指导：出院后1周（4月1日）复查甲状腺功能、血常规、生化全项，4月3日复查胸部CT，将结果及时反馈给医生。建立患者随访当案，通过电hua随访的方式，每周随访1次，了解患者出院后的病情变化、药物服用情况及不良反应发生情况，及时给予护理指导。患者出院后随访期间，无明显不良反应发生，按时返院进行下一周期免疫治疗。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.不良反应识别及时：在患者免疫治疗过程中，责任护士密切观察病情变化，能够早期识别出Ⅰ度皮肤毒性、Ⅱ度消化道反应及亚临床型甲状腺功能减退等不良反应，为医生及时处理争取了时间，避免了不良反应的进一步加重。2.护理措施针对性强：针对不同类型的不良反应，采取了具体、有效的护理措施。如皮肤毒性反应给予抗过敏治疗及皮肤护理，消化道反应给予止泻、止吐治疗及饮食、肛周皮肤护理，甲状腺功能减退给予激素替代治疗及病情监测等，护理措施具有较强的针对性和可操作性，取得了良好的护理效果。3.健康教育与心理护理到位：治疗前、中、后均给予患者及家属充分的健康教育，使患者及家属掌握了免疫治疗相关知识及不良反应的自我观察和应对方法，提高了患者的治疗依从性。同时，关注患者的心理状态，给予心理支持，缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗。4.多学科协作良好：在患者护理过程中，与医生、营养科医生等密切协作，共同制定患者的治疗及营养方案，确保了护理工作的全面性和系统性。（二）护理不足之处1.对罕见不良反应的认知不足：虽然本次患者出现的均为常见的免疫治疗不良反应，但对于一些罕见的、严重的免疫相关性不良反应（如免疫相关性心肌炎、脑炎等）的认知和应急处理能力仍有待提高。2.患者自我管理能力培养有待加强：虽然给予了患者详细的出院指导，但部分患者及家属对不良反应的重视程度仍不够，自我观察和记录的能力有待提高，可能会影响不良反应的早期发现。3.护理记录的细节不够完善：在护理记录中，对于患者不良反应的具体变化过程、护理措施的实施效果等细节记录不够详细，不利于护理质量的持续改进和经验总结。（三）护理改进措施1.加强护士培训：定期组织护士进行免疫治疗不良反应相关知识的培训，重点学习罕见、严重不良反应的临床表现、诊断标准及应急处理流程。邀请肿瘤科医生、药师进行专题讲座，分享临床案例，提高护士对不良反应的认知和应急处理能力。同时，加强护士的操作技能培训，如静脉输液、急救设备的使用等，确保治疗安全。2.强化患者自我管理教育：改进健康教育方式，采用多媒体、情景模拟等方式，提高患者及家属对不良反应的重视程度和自我观察能力。为患者发放不良反应自我观察记录表，指导患者详细记录每日的症状变化、用药情况及饮食、排便等情况，出院时定期回收记录表，及时了解患