脑出血合并脑水肿的护理个案

脑出血合并脑水肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，68岁，因“突发意识障碍伴左侧肢体无力3小时”于2025年6月15日10:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳（近3个月监测血压波动于150-170/90-100mmHg）；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否认冠心病、脑血管病史，无烟酒嗜好。（二）主诉与现病史患者家属代诉，入院前3小时患者在家中早餐时突然出现头痛、头晕，随即意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴左侧肢体无力，无法站立，口角向右歪斜，流涎，无抽搐、呕吐及二便失禁。家属立即拨打120，急诊送至我院，途中患者意识障碍逐渐加重，GCS评分由13分降至9分。急诊行头颅CT检查示：右侧基底节区脑出血，出血量约30ml，伴右侧侧脑室受压，中线结构向左移位约0.5-，提示脑水肿形成。急诊以“脑出血合并脑水肿”收入神经外科ICU。（三）体格检查入院时体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压185/105mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态：嗜睡，GCS评分9分（睁眼3分，语言3分，运动3分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。颈软，无抵抗。肺部听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。（四）辅助检查1.头颅CT（2025年6月15日急诊）：右侧基底节区可见类圆形高密度影，大小约3.5-×2.8-×2.5-，出血量约30ml，周围可见环形低密度水肿带，右侧侧脑室前角受压变窄，中线结构向左移位约0.5-，脑沟、脑回清晰。2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。血糖：9.8mmol/L（空腹）。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。3.心电图：窦性心律，ST-T段无明显异常。4.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）病情评估1.意识状态：嗜睡，GCS评分9分，存在急性意识障碍，提示脑组织受压明显。2.生命体征：血压明显升高（185/105mmHg），需警惕血压波动加重脑出血及脑水肿；体温、脉搏、呼吸暂平稳。3.神经功能缺损：左侧肢体肌力1级，伴中枢性面瘫，提示右侧基底节区病变累及皮质脊髓束及皮质脑干束。4.脑水肿风险：头颅CT示出血周围环形水肿带，中线结构移位，脑水肿可能进行性加重，有发生脑疝的风险。5.并发症风险：患者卧床、意识障碍，存在压疮、肺部感染、深静脉血栓形成、营养失调等并发症风险；既往有糖尿病病史，血糖控制不佳，易影响伤口愈合及病情恢复。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性意识障碍与脑出血导致脑组织受压、脑水肿有关。2.有受伤的风险与意识障碍、肢体无力有关。3.体液过多与脑水肿、抗利尿激素分泌异常有关。4.有感染的风险与卧床、意识障碍、呼吸道分泌物潴留有关。5.营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能进食、高代谢状态有关。6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、肢体活动障碍、营养不良有关。7.有深静脉血栓形成的风险与卧床、肢体活动减少、血液高凝状态有关。8.焦虑/恐惧与患者意识障碍、家属对病情担忧有关。（二）预期目标1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分每日提高1-2分，2周内意识转清。2.患者住院期间无坠床、跌倒、烫伤等意外伤害发生。3.脑水肿得到有效控制，头颅CT复查示水肿带缩小，中线结构移位恢复，颅内压维持在正常范围（70-200mmH₂O）。4.患者住院期间无肺部感染、尿路感染等并发症发生，体温维持在37.5℃以下，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比正常。5.患者营养状况得到改善，白蛋白维持在35g/L以上，体重稳定或略有增加。6.患者皮肤完整，无压疮发生。7.患者住院期间无深静脉血栓形成，双下肢周径对称，下肢血管超声检查正常。8.家属焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。（三）护理措施制定根据上述护理诊断及预期目标，制定以下针对性护理措施：1.病情观察与监测：密切监测意识、瞳孔、生命体征变化，每1小时记录1次；监测颅内压变化（如行颅内压监测），每2小时记录1次；定期复查头颅CT、血常规、电解质、血糖等指标，及时发现病情变化。2.体位与安全护理：抬高床头15-30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；使用床档，必要时约束带约束肢体，防止坠床；保持环境安静，避免声光刺激，减少不必要的搬动。3.脑水肿护理：遵医嘱使用甘露醇、呋塞米、甘油果糖等脱水降颅压药物，严格控制输液速度与量；限制液体入量，每日液体入量控制在1500-2000ml（根据尿量调整）；监测电解质变化，防止低钾、低钠血症。4.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，每2小时1次；及时清除呼吸道分泌物，必要时行雾化吸入；若患者出现呼吸困难、血氧饱和度下降，及时行气管插管或气管切开。5.营养支持护理：患者意识障碍期间给予鼻饲饮食，遵循“由少到多、由稀到稠、由慢到快”的原则；鼻饲前回抽胃液，观察胃液颜色、性状及量，判断有无胃潴留、应激性溃疡；定期监测血糖、白蛋白等指标，根据结果调整营养方案。6.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压；使用气垫床，在骨隆突处垫软枕；观察皮肤颜色、温度、完整性，及时发现压疮先兆。7.深静脉血栓预防护理：指导患者进行被动肢体活动，每4小时1次，每次每个肢体活动10-15分钟；穿抗血栓压力袜；遵医嘱使用低分子肝素钠抗凝治疗，监测凝血功能。8.心理护理：与家属加强沟通，每日告知患者病情变化及治疗x；耐心解答家属疑问，给予心理支持，鼓励家属参与患者护理过程。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院第1-3天）1.病情观察与监测：入院时患者嗜睡，GCS评分9分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。每1小时监测意识、瞳孔、生命体征：入院后1小时血压180/100mmHg，遵医嘱给予硝酸甘油微泵泵入（5μg/min），逐渐调整剂量至血压维持在140-150/80-90mmHg；体温波动于37.0-37.3℃，脉搏85-90次/分，呼吸19-21次/分，血氧饱和度95%-97%。入院第2天复查头颅CT示：右侧基底节区出血灶无扩大，周围水肿带较前略增宽，中线结构向左移位约0.6-，遵医嘱增加甘露醇用量（20%甘露醇250mlq6h快速静滴）。监测电解质示血钾3.3mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水中静滴。2.体位与安全护理：抬高床头30°，头偏向左侧（无瘫痪侧），防止口腔分泌物误吸。使用双侧床档，并用约束带约束左侧肢体（松紧以能伸入一指为宜），防止患者躁动时坠床。保持病房安静，光线柔和，减少探视人员，避免声光刺激。3.脑水肿护理：严格遵医嘱执行脱水治疗，20%甘露醇250ml在30分钟内快速静滴，滴注后观察患者尿量及有无电解质紊乱。记录24小时出入量，入院第1天入量1800ml，出量2000ml；第2天入量1700ml，出量2100ml。每日监测电解质，及时发现并纠正低钾血症，第3天复查血钾3.5mmol/L，恢复正常。4.呼吸道护理：每2小时翻身拍背1次，手法为五指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部。患者口腔分泌物较多，使用吸痰管及时清除，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒。入院第2天给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，稀释痰液。5.营养支持护理：入院后6小时给予留置胃管，首次鼻饲温开水20ml，观察无腹胀、呕吐后，第2天开始鼻饲肠内营养制剂（瑞素），初始剂量500ml/d，分4次给予，每次125ml，输注速度50ml/h。鼻饲前回抽胃液，观察胃液为淡黄色清亮液体，无咖啡样物，每日监测血糖，空腹血糖波动于8.0-9.0mmol/L，遵医嘱调整二甲双胍用量为0.5gtid鼻饲。6.皮肤护理：使用气垫床，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。每日用温水擦拭患者皮肤，尤其是颈部、腋窝、腹gu沟等褶皱部位，保持皮肤清洁干燥。骨隆突处（如肩胛部、骶尾部、足跟部）垫软枕，观察皮肤无红肿、破损。7.深静脉血栓预防护理：每日4次为患者进行被动肢体活动，包括左侧上肢肩、肘、腕关节屈伸，左侧下肢髋、膝、踝关节屈伸及旋转，每个动作重复10次，动作轻柔缓慢，避免过度用力。为患者穿抗血栓压力袜，测量双下肢周径（髌骨上10-处左侧38-，右侧37-），记录作为基础数据。8.心理护理：与家属沟通，告知患者目前病情及治疗方案，家属表现出明显焦虑，担心患者预后。耐心解答家属疑问，说明脑出血合并脑水肿的治疗过程及护理要点，鼓励家属保持信心，每日向家属反馈患者病情变化，如意识状态略有改善，GCS评分第3天升至10分。（二）亚急性期护理（入院第4-10天）1.病情观察与监测：患者意识状态逐渐改善，由嗜睡转为昏睡，GCS评分第4天11分，第7天12分，第10天13分。双侧瞳孔仍等大等圆，对光反射灵敏。血压稳定在140-150/80-90mmHg，停用硝酸甘油微泵，改为口服硝苯地平缓释片20mgbid。体温维持在36.8-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度96%-98%。第7天复查头颅CT示：右侧基底节区出血灶周围水肿带明显缩小，中线结构向左移位约0.2-，遵医嘱将甘露醇调整为20%甘露醇250mlq8h静滴。复查血常规、电解质、血糖均在正常范围。2.体位与安全护理：继续抬高床头30°，患者可自主轻微转头，头偏向一侧时仍需注意防止误吸。床档持续使用，约束带改为仅在患者躁动时临时使用，患者躁动次数逐渐减少。病房内保持整洁，无障碍物，防止患者清醒后活动时受伤。3.脑水肿护理：根据头颅CT结果调整脱水药物用量，继续监测24小时出入量，第4-10天出入量基本平衡，维持在1800-2000ml/d。电解质稳定，未再出现低钾、低钠血症。4.呼吸道护理：患者咳嗽反射逐渐恢复，能自行咳出少量痰液，减少吸痰次数至每日2-3次。雾化吸入改为每日1次，继续使用氨溴索。肺部听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。5.营养支持护理：鼻饲量逐渐增加至1000ml/d，分5次给予，每次200ml，输注速度调整为80ml/h。患者无腹胀、腹泻、胃潴留等情况，胃液仍为淡黄色清亮液体。空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，继续维持二甲双胍用量。第7天复查白蛋白36g/L，营养状况良好。6.皮肤护理：每2小时翻身1次，皮肤保持清洁干燥，骶尾部、肩胛部等骨隆突处皮肤完整，无压疮先兆。协助患者进行床上擦浴，每周2次，增进患者舒适感。7.深静脉血栓预防护理：被动肢体活动次数增加至每日6次，每次每个肢体活动15分钟。复查双下肢周径（髌骨上10-处左侧38-，右侧37-），与基础数据一致，无明显增粗。遵医嘱停用抗血栓压力袜，改为鼓励患者主动活动右侧肢体，左侧肢体仍以被动活动为主。8.心理护理：患者意识逐渐清醒，能简单回应家属呼唤，家属焦虑情绪明显缓解。指导家属与患者进行简单沟通，如呼唤患者姓名、讲述家庭琐事，刺激患者意识恢复。鼓励家属参与患者喂食、擦浴等护理过程，增强家属的信心与参与感。（三）恢复期护理（入院第11-21天）1.病情观察与监测：患者意识完全清醒，GCS评分15分，能正常交流，回答问题切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左侧肢体肌力逐渐恢复，第11天肌力2级，第15天肌力3级，第21天肌力4级。血压稳定在130-140/75-85mmHg，血糖控制在6.5-7.5mmol/L。第14天复查头颅CT示：右侧基底节区出血灶部分吸收，周围水肿带基本消失，中线结构恢复正常。停用甘露醇，改为口服呋塞米20mgqd。2.体位与安全护理：患者可自主翻身、坐起，床头可根据患者需求调整高度。床档仍需使用，防止患者夜间坠床。协助患者床边坐起时，给予保护，防止体位性低血压。3.脑水肿护理：脑水肿已基本控制，停用脱水药物后，监测患者有无头痛、头晕等不适，患者未出现明显颅内压升高症状。4.呼吸道护理：患者咳嗽反射良好，能自主有效咳痰，停止雾化吸入。肺部听诊呼吸音清，无感染迹象。5.营养支持护理：患者能经口进食少量流质饮食，如米汤、稀粥等，鼻饲量逐渐减少至500ml/d。第18天拔除胃管，完全经口进食，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜等。每日监测血糖，根据血糖结果调整饮食结构，血糖控制良好。6.皮肤护理：患者活动能力增强，可自主改变体位，压疮风险明显降低。继续保持皮肤清洁干燥，观察皮肤无异常。7.深静脉血栓预防护理：患者可自主活动右侧肢体，左侧肢体在护士协助下进行主动-被动活动，如抬臂、伸腿等。第20天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。双下肢周径对称，无肿胀。8.康复护理：请康复师会诊，制定个性化康复训练方案。包括肢体功能训练（左侧肢体肌力训练、关节活动度训练）、平衡功能训练（坐位平衡、站立平衡）、语言训练（无语言障碍，仅需简单交流训练）。每日康复训练2次，每次30分钟，训练强度由小到大，循序渐进。9.心理护理：患者对自身病情恢复充满信心，情绪稳定。鼓励患者积极配合康复训练，告知康复训练的重要性及预期效果。家属对患者恢复情况满意，能积极协助患者进行康复训练。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：在患者入院急性期，通过密切监测意识、瞳孔、生命体征及颅内压变化，及时发现脑水肿加重迹象，遵医嘱调整脱水药物用量，有效控制了病情x。例如，入院第2天头颅CT示水肿带增宽，及时增加甘露醇用量，避免了脑疝的发生。2.并发症预防措施到位：针对患者卧床、意识障碍等风险因素，采取了一系列预防并发症的措施，如每2小时翻身拍背、雾化吸入、被动肢体活动、营养支持等，患者住院期间未发生肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症，促进了患者顺利恢复。3.营养支持个体化：根据患者病情变化及营养指标，及时调整鼻饲方案，从初始的少量温开水到逐渐增加肠内营养制剂用量，再到后期过渡到经口进食，保证了患者的营养需求，为病情恢复提供了良好的物质基础。同时，密切监测血糖变化，及时调整降糖药物用量，维持血糖稳定。4.心理护理贯穿全程：针对患者及家属不同阶段的心理状态，采取了针对性的心理护理措施。在急性期，家属焦虑情绪明显，通过及时沟通病情、解答疑问缓解其焦虑；在恢复期，鼓励患者积极配合康复训练，增强其信心，取得了良好的心理护理效果。（二）护理不足1.康复护理介入时机稍晚：患者在入院第11天才开始请康复师会诊并进行康复训练，对于脑出血患者而言，早期康复训练（一般在病情稳定后48-72小时即可开始）更有利于神经功能的恢复。由于对早期康复训练的重要性认识不足，导致康复护理介入时机相对较晚，可能在一定程度上影响了患者肢体功能恢复的速度。2.患者及家属健康教育不够全面：在护理过程中，虽然对患者及家属进行了一些健康教育，如病情介绍、护理措施讲解等，但在康复训练的具体方法、出院后的注意事项（如血压、血糖监测方法、饮食指导、家庭康复训练计划等）方面讲解不够详细全面，导致家属在协助患者进行康复训练时存在一些疑问，出院前需要再次进行详细的健康教育。3.颅内压监测不够持续：由于科室颅内压监测设备有限，患者仅在入院初期进行了短暂的颅内压监测，未能持续监测颅内压变化。虽然通过意识、瞳孔、生命体征等间接指标判断病情，但持续颅内压监测能更直接、准确地反映颅内压变化，为临床治疗和护理提供更可靠