脑转移瘤合并癫痫的护理个案

脑转移瘤合并癫痫的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“间断抽搐发作3个月，加重伴头痛1周”于2025年6月15日入院。患者2024年10月因“右侧乳腺癌”行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理提示：浸润性导管癌Ⅱ级，ER（+）、PR（+）、HER-2（-），术后行AC方案化疗6周期（2024年11月-2025年4月），化疗结束后规律口服他莫昔芬内分泌治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认药物过敏史。（二）入院病情描述患者入院前3个月无明显诱因出现左侧肢体抽搐，表现为左侧上肢屈曲、下肢伸直，伴意识丧失，持续约1-2分钟后自行缓解，发作后患者感头痛、乏力，当时未予重视。此后抽搐发作频率逐渐增加，从最初每月1次增至入院前1周每日发作2-3次，发作形式同前，且伴随头痛加重，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，无恶心呕吐、视物模糊、肢体无力等症状。为求进一步诊治来我院，门诊以“脑转移瘤？癫痫”收入神经外科。入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，心肺腹查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。（三）辅助检查结果1.影像学检查：2025年6月14日门诊头颅MRI平扫+增强示：右侧额叶见一类圆形占位性病变，大小约2.5-×2.3-×2.0-，边界欠清，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描呈环形强化，周围脑组织见片状水肿带，中线结构轻度左移；右侧顶叶另见一枚小结节灶，大小约0.8-×0.7-，增强扫描呈明显强化。考虑脑转移瘤（多发）。胸部CT示：右侧乳腺术后改变，双肺未见明显转移灶。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。2.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：CA15-328U/ml（参考值0-35U/ml），CEA3.5ng/ml（参考值0-5ng/ml）。凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB2.8g/L。3.脑电图检查：2025年6月16日脑电图示：右侧额叶导联可见阵发性尖波、棘慢波发放，背景活动稍慢。提示癫痫样放电，病灶位于右侧额叶。（四）入院诊断1.脑转移瘤（多发，右侧额叶、顶叶，乳腺癌来源可能性大）2.症状性癫痫（部分性发作继发全面性发作）3.右侧乳腺癌改良根治术后二、护理计划与目标（一）护理问题1.有受伤的风险：与癫痫发作时意识丧失、肢体抽搐有关。2.急性疼痛：与脑转移瘤引起颅内压增高有关。3.焦虑：与疾病预后不确定、担心癫痫发作、治疗费用等因素有关。4.睡眠形态紊乱：与头痛、担心病情、癫痫发作影响睡眠有关。5.知识缺乏：与对脑转移瘤、癫痫的疾病知识、治疗方法、用药注意事项及自我护理知识不了解有关。6.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫持续状态、化疗相关不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制等）。（二）护理目标1.患者住院期间癫痫发作时无意外伤害发生。2.患者头痛症状得到缓解，疼痛评分控制在3分以下。3.患者焦虑情绪得到改善，能主动与医护人员沟通病情，配合治疗护理。4.患者睡眠质量得到提高，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠深稳。5.患者及家属能够掌握脑转移瘤、癫痫的相关知识，了解用药注意事项及自我护理方法。6.患者住院期间无颅内压增高、脑疝、癫痫持续状态等并发症发生，或并发症发生时能得到及时有效的处理。（三）护理措施计划针对以上护理问题，制定相应的护理措施，包括病情观察、癫痫发作护理、疼痛护理、心理护理、睡眠护理、健康宣教、并发症预防及护理等方面，确保护理目标的实现。三、护理过程与干预措施（一）病情观察1.意识状态观察：密切观察患者意识变化，每2小时评估一次GCS评分，记录患者神志、精神状态。入院时患者GCS评分为15分，神志清楚。住院第3天患者出现一过性意识模糊，持续约5分钟后自行缓解，立即报告医生，复查头颅CT示右侧额叶病灶周围水肿较前加重，遵医嘱予甘露醇脱水降颅压治疗后，患者意识恢复清楚。2.癫痫发作观察：专人观察患者癫痫发作情况，记录发作时间、持续时间、发作形式、意识状态、生命体征变化及发作后表现。入院第1天患者于14:30出现左侧肢体抽搐，伴意识丧失，持续约1.5分钟，发作时BP150/90mmHg，P95次/分，R20次/分，立即予平卧、头偏向一侧、解开衣领、压舌板置于上下臼齿间，防止舌咬伤，发作后患者感头痛、乏力，遵医嘱予地西泮10mg静脉推注。此后通过调整抗癫痫药物剂量，患者癫痫发作频率逐渐减少，住院第7天起未再出现癫痫发作。3.颅内压增高观察：密切观察患者有无头痛、恶心呕吐、视物模糊、血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢等颅内压增高表现。患者入院时头痛评分为5分，呈持续性胀痛，遵医嘱予甘露醇125ml快速静脉滴注q8h，同时观察用药后反应，用药后约30分钟患者头痛症状稍有缓解，评分降至3分。定期监测患者瞳孔变化，每4小时观察一次，确保瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，防止脑疝发生。4.生命体征监测：每4小时监测一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录于体温单。患者住院期间体温一直维持在36.5-37.2℃之间，生命体征相对稳定，仅在癫痫发作时出现一过性血压升高、脉搏加快，发作缓解后恢复正常。（二）癫痫发作的护理1.发作前护理：向患者及家属讲解癫痫发作的先兆症状，如头晕、头痛、肢体麻木、感觉异常等，告知患者出现先兆时立即平卧，避免突然倒地受伤。床旁备好急救物品，如压舌板、开口器、吸引器、吸氧装置、地西泮注射液等，确保急救物品处于完好备用状态。2.发作时护理：一旦患者发生癫痫发作，立即将患者平卧，头偏向一侧，防止呕吐物、分泌物误吸入气道引起窒息；解开患者衣领、腰带，保持呼吸道通畅；用压舌板或开口器置于患者上下臼齿之间，防止舌咬伤；抽搐发作时，不可强行按压肢体，以免造成骨折或关节脱位；密切观察患者意识、生命体征、瞳孔变化及抽搐情况，做好记录。如发作持续超过5分钟，立即报告医生，遵医嘱予地西泮静脉推注，防止发生癫痫持续状态。3.发作后护理：癫痫发作停止后，患者可能处于意识模糊状态，应加强防护，防止患者自行起床导致跌倒受伤。给予患者吸氧，改善脑组织缺氧状态。协助患者清洁口腔，去除口腔内的分泌物和呕吐物。让患者安静休息，避免声光刺激，观察患者有无头痛、乏力、肢体酸痛等不适，及时给予对症处理。4.抗癫痫药物护理：患者入院后遵医嘱予丙戊酸钠缓释片0.5gpobid抗癫痫治疗，告知患者及家属药物的作用、用法、剂量及不良反应。丙戊酸钠常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、肝功能损害等，定期监测患者肝功能，住院期间每3天复查一次肝功能，结果均在正常范围。患者用药初期出现轻微恶心，告知患者饭后服药可减轻症状，调整服药时间后恶心症状缓解。严禁患者自行增减药物剂量或停药，以免诱发癫痫持续状态。（三）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每天评估患者头痛程度，记录疼痛评分、性质、持续时间、诱发因素及缓解因素。患者入院时疼痛评分为5分，经过脱水降颅压治疗后，疼痛评分逐渐降至2-3分，住院第5天起疼痛评分稳定在2分以下。2.药物止痛护理：遵医嘱予甘露醇脱水降颅压缓解头痛，确保药物在30分钟内快速静脉滴注完毕，以达到最佳疗效。观察用药后患者头痛症状的缓解情况及有无不良反应，如电解质紊乱、肾功能损害等，定期监测患者电解质和肾功能，结果均正常。告知患者避免用力咳嗽、打喷嚏、剧烈转头等动作，防止颅内压突然升高加重头痛。3.非药物止痛护理：为患者创造安静、舒适的住院环境，保持室内光线柔和、温度适宜，避免声光刺激。指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐、渐进式肌肉放松等方法缓解头痛。协助患者采取舒适的卧位，如抬高床头15-30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，缓解头痛。（四）心理护理1.焦虑评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者入院时的焦虑程度进行评估，患者SAS评分为65分，属于中度焦虑。与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，主要为担心疾病预后、癫痫发作时的痛苦及治疗费用等。2.心理疏导：针对患者的焦虑原因，给予针对性的心理疏导。向患者及家属详细讲解脑转移瘤和癫痫的疾病知识、治疗方案及预后情况，让患者了解随着医疗技术的发展，通过积极的治疗和护理，病情可以得到有效控制，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰。介绍成功的病例，让患者与其他患者交流经验，减轻孤独感和焦虑感。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。与家属沟通，告知家属患者的心理状态对疾病的影响，指导家属如何帮助患者缓解焦虑情绪，共同配合医护人员做好患者的治疗和护理工作。经过心理护理后，患者焦虑情绪明显改善，住院第7天复查SAS评分为45分，属于轻度焦虑。（五）睡眠护理1.睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）对患者入院时的睡眠质量进行评估，患者PSQI评分为12分，属于睡眠质量差。通过与患者沟通，了解其睡眠紊乱的原因主要为头痛、担心病情及癫痫发作的恐惧。2.改善睡眠环境：保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，创造安静、黑暗的睡眠环境。调节病房温度至22-24℃，湿度至50%-60%，让患者感到舒适。3.睡眠习惯指导：指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定作息时间，按时上床睡觉和起床，避免白天长时间卧床睡觉。睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免吸烟。睡前可给予患者温水泡脚、听轻音乐等，促进睡眠。4.对症处理：积极缓解患者头痛症状，控制癫痫发作，减少对睡眠的影响。对于入睡困难的患者，遵医嘱予艾司唑仑1mgpoqn助眠治疗，用药后患者睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间达到7-8小时，住院第10天复查PSQI评分为6分，属于睡眠质量良好。（六）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解脑转移瘤和癫痫的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则，让患者及家属对疾病有全面的认识。告知患者脑转移瘤是乳腺癌常见的远处转移部位，通过化疗、放疗、靶向治疗等综合治疗方法，可以控制肿瘤x，延长生存期。癫痫是脑转移瘤常见的并发症，通过规律服用抗癫痫药物，可以有效控制癫痫发作。2.用药知识宣教：详细告知患者及家属所用药物的名称、作用、用法、剂量及不良反应。抗癫痫药物需长期规律服用，不可自行增减剂量或停药，以免诱发癫痫持续状态。告知患者丙戊酸钠的不良反应及监测项目，如出现恶心、呕吐、黄疸等症状，应及时就医。甘露醇使用过程中可能出现电解质紊乱，告知患者注意饮食中电解质的补充。3.自我护理知识宣教：指导患者避免癫痫发作的诱发因素，如情绪激动、过度劳累、睡眠不足、饮酒、闪光刺激等。告知患者日常生活中应注意安全，避免单独外出，避免进行高空作业、驾驶等危险工作。指导患者如何应对癫痫发作，如出现先兆症状时立即平卧，发作时如何保护自己和他人。告知患者定期复查的重要性，出院后定期复查头颅MRI、脑电图、肝功能、血常规等检查，以便医生及时调整治疗方案。4.饮食宣教：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力。避免食用辛辣、刺激性食物，避免暴饮暴食。保持大便通畅，避免用力排便，防止颅内压升高。（七）并发症的预防与护理1.颅内压增高、脑疝的预防与护理：密切观察患者颅内压增高的症状和体征，如头痛、呕吐、视物模糊、瞳孔变化等。遵医嘱按时给予脱水降颅压药物，确保药物疗效。保持患者呼吸道通畅，避免呼吸道梗阻引起颅内压升高。避免患者剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等，防止颅内压突然升高。如患者出现剧烈头痛、喷射性呕吐、瞳孔不等大、意识障碍等脑疝先兆症状，立即报告医生，遵医嘱予快速静脉滴注甘露醇、呋塞米等药物，做好术前准备，必要时行手术治疗。2.癫痫持续状态的预防与护理：严格遵医嘱让患者规律服用抗癫痫药物，避免漏服、误服或自行停药。密切观察患者癫痫发作情况，如发作持续时间超过5分钟，立即报告医生，遵医嘱予地西泮静脉推注，同时给予吸氧、心电监护，监测生命体征变化。保持患者呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物和呕吐物，防止窒息。如患者出现呼吸、心跳停止，立即进行心肺复苏。3.化疗相关不良反应的预防与护理：患者入院后完善相关检查，排除化疗禁忌证后，于2025年6月20日开始行全脑放疗联合替莫唑胺化疗，替莫唑胺剂量为150mg/m²，每日一次，连服5天，28天为一周期。化疗前遵医嘱予格拉司琼止吐治疗，预防恶心呕吐。化疗期间密切观察患者有无恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等胃肠道反应，如患者出现轻微恶心，给予清淡易消化饮食，症状逐渐缓解。定期复查血常规，监测骨髓抑制情况，化疗后第7天复查血常规示白细胞3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，遵医嘱予重组人粒细胞集落刺激因子150μg皮下注射，每日一次，连用3天，化疗后第10天复查血常规示白细胞恢复至5.8×10⁹/L。观察患者有无脱发、皮疹等不良反应，患者出现轻微脱发，告知患者化疗结束后头发会逐渐长出，减轻患者的心理负担。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者住院期间，护理人员密切观察患者的意识状态、癫痫发作情况、颅内压增高表现及生命体征变化，及时发现患者出现的一过性意识模糊和癫痫发作，报告医生后给予及时有效的处理，防止了病情的进一步加重。2.癫痫发作护理规范：在患者癫痫发作时，护理人员能够严格按照癫痫发作的护理流程进行操作，如平卧、头偏向一侧、防止舌咬伤、保持呼吸道通畅等，确保患者发作时无意外伤害发生。同时，做好发作后的护理，促进患者恢复。3.心理护理针对性强：针对患者的焦虑原因，护理人员给予了针对性的心理疏导，通过讲解疾病知识、介绍成功病例、鼓励家属支持等方法，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者配合治疗护理的积极性。4.健康宣教全面：护理人员从疾病知识、用药知识、自我护理知识、饮食知识等方面对患者及家属进行了全面的健康宣教，让患者及家属掌握了相关的知识和技能，为患者出院后的自我管理奠定了基础。（二）护理不足1.护理评估的全面性有待提高：在患者入院初期，对患者的心理状态评估虽然采用了SASx，但对患者的社会支持系统评估不够全面，没有充分了解患者的家庭经济状况、社会关系等对患者心理状态的影响，导致心理护理的措施不够完善。2.健康宣教的效果评价不够及时：在进行健康宣教后，没有及时采用有效的方法评价患者及家属对知识的掌握程度，导致部分患者及家属对一些重要的知识和技能掌握不够牢固，如抗癫痫药物的服